1、意識(shí)障礙分類及護(hù)理急診科：陳姍姍 第1頁定義意識(shí)是指機(jī)體對(duì)本身和周圍環(huán)境刺激所做出應(yīng)答反應(yīng)能力。意識(shí)障礙指人們對(duì)本身和環(huán)境感知發(fā)生障礙，是各種原因引發(fā)一個(gè)嚴(yán)重腦功效紊亂第2頁意識(shí)活動(dòng)分類 覺醒 覺醒指與睡眠呈周期性交替清醒狀態(tài)。意識(shí)內(nèi)容 意識(shí)內(nèi)容是指感知、思維、注意、記憶、智能、情感和意志活動(dòng)等心理過程等。 第3頁意識(shí)障礙病因 任何病因引發(fā)大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等部位損害或功效抑制，均可造成意識(shí)障礙。1顱內(nèi)疾病:腦血管病、顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)感染性疾病、顱腦外傷、腦水腫、癲癇發(fā)作等。2顱外疾?。焊鞣N敗血癥、感染中毒性腦病等。3缺乏正常代謝物質(zhì)：缺氧、缺血、低血糖。4水、電解

2、質(zhì)平衡紊亂：昏迷、中毒、高或低鈉血癥、低鉀血癥等。5物理性損害日射病、熱射病、電擊傷、溺水等 第4頁意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)1.以覺醒度為主意識(shí)障礙由輕到重分：（1）嗜睡：是意識(shí)障礙早期表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠狀態(tài)過分延長(zhǎng)，患者可被喚醒，能進(jìn)行正確交談或執(zhí)行指令，刺激停頓后又繼續(xù)入睡。（2）昏睡：是一個(gè)較嗜睡重意識(shí)障礙，在較重疼痛刺激或較響聲音刺激下方可醒來，并能做簡(jiǎn)單含糊答話，刺激停頓后又進(jìn)入睡眠。第5頁（3）昏迷：是指意識(shí)完全喪失，無自發(fā)睜眼，缺乏覺醒-睡眠周期，任何感覺刺激均不能喚醒。按程度分： 1）淺昏迷：可有較少無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作，對(duì)周圍事物及聲、光刺激全無反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈疼痛刺激可有回避動(dòng)作和痛苦表情

3、、呻吟、防御動(dòng)作、呼吸加緊等，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對(duì)光反射、跖反射均存在，生命體征無顯著改變。 第6頁 2）中昏迷：對(duì)外界正常刺激均無反應(yīng)。對(duì)強(qiáng)刺激防御反射、角膜反射減弱及瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無運(yùn)動(dòng)，呼吸減慢或增快。脈搏血壓有改變。伴有或不伴有四肢強(qiáng)直性伸展。 3）深昏迷：對(duì)外界任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，無任何自主運(yùn)動(dòng)，眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征發(fā)生顯著改變，如呼吸不規(guī)則，血壓下降等。第7頁2.以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹饕庾R(shí)障礙：（1）意識(shí)含糊：表現(xiàn)為情感反應(yīng)冷淡，定向力障礙，活動(dòng)降低，語言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。

4、（2）譫妄：是一個(gè)最常見精神錯(cuò)亂狀態(tài)，患者對(duì)周圍環(huán)境認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力都有下降，詳細(xì)表現(xiàn)為時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力完全或部分發(fā)生障礙。譫妄狀態(tài)常伴有錯(cuò)覺和幻覺，認(rèn)知、注意力、定向與記憶功效受損，思維推理遲鈍，語言功效障礙，錯(cuò)覺、幻覺、睡眠覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為擔(dān)心、恐懼和興奮不安，甚至可有沖動(dòng)和攻擊行為。第8頁3.特殊類型意識(shí)障礙（1）去皮質(zhì)綜合征：患者對(duì)外界刺激無反應(yīng)，無自發(fā)性言語及有目標(biāo)動(dòng)作，能無意識(shí)地睜眼閉眼或吞咽動(dòng)作，瞳孔對(duì)光反射和角膜反射以及睡眠覺醒周期存在。去皮層強(qiáng)直時(shí)呈上肢屈曲，下肢伸直姿勢(shì)，去大腦強(qiáng)直則為四肢均伸直。（2）無動(dòng)性緘默癥：又稱睜眼昏迷。為腦干上部和丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害

5、所致，而大腦半球及其傳導(dǎo)通路無損害。患者能夠注視檢驗(yàn)者和周圍人。貌似覺醒，但緘默不語，不能活動(dòng)。四肢肌張力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，無病理征。對(duì)任何刺激無意識(shí)反應(yīng)，睡眠覺醒周期存在，見于腦干梗死。第9頁（3）植物狀態(tài)：指大片大腦半球嚴(yán)重受損后僅保留間腦和腦干功效意識(shí)障礙稱植物狀態(tài)。患者對(duì)本身和外界認(rèn)知功效完全喪失，呼之不應(yīng)，有自發(fā)或反射性睜眼，存在吮吸、咀嚼和吞咽等原始反射，有覺醒睡眠周期，大小便失禁。第10頁格拉斯哥昏迷評(píng)分法概述：格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS)是醫(yī)學(xué)上評(píng)定病人程度方法，是由英國(guó)格拉斯哥大學(xué)兩位神經(jīng)外科教授Graham Teasdale與Bryan J.Jennet

6、t在1974年創(chuàng)造測(cè)評(píng)昏迷方法。概念：昏迷指數(shù)，是醫(yī)學(xué)上評(píng)定病人昏迷程度指標(biāo)，現(xiàn)今用最廣是格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS)。第11頁評(píng)定方法：有睜眼反應(yīng)（E,Eye opening)、語言反應(yīng)(V,Verbal response)和肢體運(yùn)動(dòng)(M,Motor rdsponse)三個(gè)方面，三個(gè)方面分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)。第12頁Glasgow昏迷量表 檢驗(yàn)項(xiàng)目反 應(yīng)評(píng) 分檢驗(yàn)項(xiàng)目反 應(yīng)評(píng) 分檢驗(yàn)項(xiàng)目反 應(yīng)評(píng) 分睜 眼反應(yīng)(E)自動(dòng)睜眼4語言反應(yīng)(V) D分：平素有語言障礙史D(dysphasic)切題5動(dòng) 作反應(yīng)(M)遵囑動(dòng)作6聞聲睜眼3不切題4痛刺激有推開動(dòng)作 5痛刺激睜眼2答非所問3痛刺激有躲避反應(yīng)4

7、痛刺激無反應(yīng)1難辨之聲2痛刺激有肢體屈曲 3C分：如因眼腫、骨折等不能睜眼，應(yīng)以C(closed)表示毫無反應(yīng)1痛刺激有肢體伸直 2T分：因氣管插管或切開而無法正常發(fā)聲，以T（tube)表示痛刺激毫無反應(yīng)1第13頁Glasgow昏迷評(píng)分意義15分，表示意識(shí)清楚；12-14分為輕度意識(shí)障礙；9-11分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；3分以下為深昏迷。第14頁要求：昏迷程度應(yīng)以三者分?jǐn)?shù)相加來評(píng)定；選評(píng)判時(shí)最好反應(yīng)計(jì)分；注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不一樣，用較高分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。 評(píng)分越低，意識(shí)障礙越重，愈后越差；評(píng)分為動(dòng)態(tài)評(píng)分，對(duì)臨床治療及調(diào)整用藥方案等起依據(jù)作用。第15頁輔助檢驗(yàn) 慣用檢驗(yàn)項(xiàng)目有：1.神

8、經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)：如CT、CTA、MRI、MRA、SWI、PWI、DSA等。 2. 神經(jīng)電生理檢驗(yàn)：如腦電圖、腦干誘發(fā)電位等。3. 試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血液、腦脊液各種指標(biāo)測(cè)定。4. 腦血流量檢驗(yàn)：如TCD等。第16頁治療標(biāo)準(zhǔn) 主動(dòng)尋找和治療病因，除對(duì)因治療外，做好腦保護(hù)和神經(jīng)保護(hù)。生命支持：呼吸循環(huán)功效支持，維持水電解質(zhì)平衡。 降溫：降低腦耗氧量。 降顱壓：防止發(fā)生腦疝。 第17頁意識(shí)障礙護(hù)理1.將患者安置于搶救室，病室環(huán)境潔凈整齊，溫濕度適宜。2.評(píng)定患者，依據(jù)病情給予適當(dāng)臥位，使患者舒適，便于休息；對(duì)煩燥不安患者，采取保護(hù)性辦法，給予床檔等，經(jīng)家眷知情同意后給予約束具保護(hù)。 3.嚴(yán)密觀察病情：監(jiān)測(cè)生

9、命體征、末梢循環(huán)、疼痛、?？谱o(hù)理，遵醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)出入量，觀察排泄物性狀，發(fā)覺異常及時(shí)通知醫(yī)生，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)。 第18頁意識(shí)障礙護(hù)理4.保持呼吸道通暢，及時(shí)去除口腔、氣道分泌物，防止誤吸，預(yù)防舌后墜。有活動(dòng)義齒應(yīng)取下，有舌后墜時(shí)，依據(jù)情況使用舌鉗，必要時(shí)行氣管切開或氣管插管術(shù)，定時(shí)為患者翻身、叩背，預(yù)防墜積性肺炎。5.建立靜脈通路保持通暢，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，保持水電解質(zhì)平衡，觀察藥品作用及不良反應(yīng)。第19頁意識(shí)障礙護(hù)理 6. 各種管道標(biāo)識(shí)清楚，保持通暢，妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞，同時(shí)注意無菌技術(shù)操作，防逆行感染。留置尿管患者保持引流通暢，每日2次清潔會(huì)陰部，保持局部清潔干燥。 7. 飲食營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：給予高蛋白、低脂肪、高維生素易消化食物，必要時(shí)可用鼻飼。 8使用儀器安全護(hù)理：確保儀器設(shè)備正常使用，監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備報(bào)警設(shè)置合理并處于打開狀態(tài)，備好搶救藥品和物品，配合醫(yī)生進(jìn)行治療和搶救。 第20頁意識(shí)障礙護(hù)理9.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好患者衛(wèi)生清潔，即頭面部