1、生命體征的評估和護理李會霞81 生命體征的評估和護理一、生命體征的概念二、生命體征的初步評估三、排除生理因素四、異常生命體征的評估與護理2一、生命體征的概念生命體征體溫脈搏呼吸血壓外呼吸氣體運輸內呼吸收縮壓舒張壓體表溫度體核溫度脈壓差脈率脈律3脈搏（P）脈搏：在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內的壓力和容積 液發(fā)生周期性的變化，導致動脈管壁產生有節(jié)律的搏動，稱為動脈搏動，簡稱脈搏。脈率：是每分鐘脈搏搏動的次數（頻率）脈律：是指脈搏的節(jié)律性。5呼吸呼（R）吸呼吸：機體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產生的二氧化碳排出體外，機體與環(huán)境之間所進行氣體交換過程，稱為

2、呼吸。1.外呼吸 肺通氣 肺換氣2.氣體在血液中的運輸3.內呼吸6血壓（BP）血壓血管內流動著的血液對單位面積血管壁的側壓力（壓強），一般所說的血壓是指動脈血壓收縮壓心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值舒張壓心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值脈壓脈壓收縮壓與舒張壓之差7二、生命體征的初步評估方法一：通過護理體檢（視、聽、觸、叩、嗅）方法二：通過主觀因素的評析方法三：通過客觀因素的辯證目的： 1.進行生命體征測量時，既有重點，又能顧及全面 2.既能去偽存真，又能詳細分析 3.既能排除干擾，又能獲得正確結果8三、排除生理因素晝夜：年齡：兒童？青壯年？老 年？新生兒？性別：女男運動其他：飲食、情

3、緒、藥物、環(huán)境溫度、特殊時期清晨26時最低，午后16時最高體溫的生理變化10三、排除生理因素呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快 活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時呼吸減 慢 情緒性別：女性比男性稍快 血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快 加強 環(huán)境12四、異常生命體征的評估與護理體溫異常體溫過高體溫過低發(fā)熱分級發(fā)熱過程發(fā)熱熱型低熱中等熱超高熱高熱體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱輕度中度重度致死溫度驟升漸升漸退驟退14異常體溫評估與護理體溫過高(發(fā)熱)任何原因引起產熱過多、散熱減少、體溫調節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調節(jié)中樞使調定點上移而引起的體溫升高，超過正常

4、范圍，稱體溫過高原因(1)感染性(2)非感染性15異常體溫評估與護理發(fā)熱的判斷低熱 37.537.9中等熱 38.038.9高熱 39.040.9超高熱 41以上16異常體溫評估與護理體溫上升期 高熱持續(xù)期 退熱期 產熱=散熱 皮膚潮紅、灼熱、 口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、全身不適散熱產熱體溫恢復正常 出汗、皮膚潮濕、 可有虛脫或休克現象以保暖為主對因，物理或藥物降溫及時更換衣被、保暖，密切觀察病情產熱散熱驟升和漸升 畏寒、寒戰(zhàn)、皮 膚蒼白、干燥、無汗17常見熱型18異常體溫評估與護理體溫過高的護理措施：促進患者舒適休息（1）高熱者絕對臥床休息；低熱者適當休息（2）口腔護理：晨起、餐后、

5、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通20異常體溫評估與護理體溫過高的護理措施：心理護理（1）體溫上升期：了解心理反應，給予精神安慰（2）高熱持續(xù)期：解除身心不適合理處理患者需求（3）退熱期：滿足舒適心理，注意清潔衛(wèi)生，補充營養(yǎng)21異常體溫評估與護理體溫過低的護理措施環(huán)境溫度 2224保暖措施 提高機體體溫加強監(jiān)測 生命體征 病因治療 積極宣教23異常脈搏的評估與護理脈搏異常脈率異常節(jié)律異常強弱異常動脈壁異常心動過速心動過緩間歇脈脈搏短絀洪脈細脈交替脈水沖脈重搏脈奇脈24節(jié)律異常間隙脈 :指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,

6、出現一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙)二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個正常搏動后出現一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個正常搏動后出現一次提前收縮見于各種器質性心臟病脈搏短絀:指單位時間內脈率少于心率特點：心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強弱不等見于心房纖顫26強弱異常洪脈 特點：脈搏強而大見于高熱、甲亢、主動脈瓣關閉不全細脈或絲脈 特點：脈搏弱而小見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄交替脈：指節(jié)律正常，而強弱交替出現的脈搏見于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈：脈搏驟起驟降，急促有力見于主動脈瓣關閉不全、甲亢重搏脈：正常脈搏波在其下降支中有一重復上

7、升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見于傷寒、熱性病等奇脈：指吸氣時脈搏明顯減弱或消失見于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一27動脈壁異常早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴重：動脈迂曲有結節(jié)28 異常血壓的評估與護理血壓異常高血壓低血壓脈壓異常原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓脈壓增大脈壓減小30異常血壓的評估與護理高血壓：指18歲以上成年人收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg 低血壓：血壓低于9060mmHg 見于大量失血、休克、急性心力衰竭等脈壓增大 見于主動脈硬化、主動脈瓣關閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)

8、衰竭31異常血壓的評估及護理異常血壓的護理 良好環(huán)境 合理飲食生活規(guī)律 控制情緒 堅持運動 加強監(jiān)測 健康教育32異常呼吸的評估與護理呼吸異常頻率異常深度異常節(jié)律異常呼吸困難聲音異常形態(tài)異常呼吸過速呼吸過緩深度呼吸淺快呼吸潮式呼吸間斷呼吸蟬鳴樣呼吸鼾聲呼吸胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合型呼吸困難33頻率異常呼吸過速 ( 氣促) 特點：呼吸頻率24 次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1，呼吸頻率增加34次/分呼吸過緩 特點：呼吸頻率12次/分見于顱內壓增高、巴比妥類藥物中毒34深度異常深度呼吸 又稱庫斯莫氏(Kussmauls)呼吸特點：深

9、而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點：淺表而不規(guī)則，有時呈嘆息樣見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者35節(jié)律異常潮式呼吸 又稱陳-施 呼吸特點：淺慢深快淺慢暫停，周而復始見于中樞神經系統(tǒng)疾病間斷呼吸 又稱畢奧氏呼吸特點：呼吸和呼吸暫?，F象交替出現36聲音異常蟬鳴樣呼吸特點：吸氣時產生一種極高的似蟬鳴樣音調見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲呼吸特點：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者37形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強見于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強見于腹部疾病38呼吸困難主觀上感到空氣不足，客觀上表現為呼吸費力，出現發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常吸氣