1、靜脈輸液在心血管疾病患者的應(yīng)用郝樂2017年4月21日心血管疾病嚴(yán)重威脅我國(guó)中老年人的健康 隨著人口老齡化，老年患者也隨之增加。許多心血管疾病的患者反復(fù)發(fā)病、多次入院，靜脈輸液就成了治療的重要手段。靜脈穿刺成功與否，不但直接關(guān)系到患者的身體康復(fù)，更有甚者，會(huì)成為他們心理上的障礙。 靜脈穿刺 護(hù)士要自覺培養(yǎng)良好的道德修養(yǎng)與職業(yè)情感，注意與患者的溝通，做好健康宣教，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，增加患者的信任度，以利于心理放松，血管緊張度降低，易于穿刺成功。 護(hù)士要注意提高自己的技術(shù)操作水平和心理素質(zhì)，善于分析總結(jié)各種操作經(jīng)驗(yàn)。操作前要全面評(píng)估患者血管及光線等各種條件，不要盲目穿刺，穿刺時(shí)要沉著冷靜，注意力

2、集中，一旦穿刺失敗后，不要有心理壓力，調(diào)整好自己的心態(tài)，給患者以合理的解釋與安慰，安撫其激動(dòng)的情緒，避免矛盾沖突。 靜脈的選擇：長(zhǎng)期輸液者，應(yīng)有計(jì)劃地保護(hù)和合理使用靜脈。常選用彈性好、回流通暢、外橫徑較粗、便于穿刺和觀察的部位，忌用末梢循環(huán)差的靜脈，并采用交替注射法，使損傷的靜脈得以恢復(fù)。同時(shí)避免選用靠近關(guān)節(jié)、硬化、受傷、感染的靜脈。 有研究表明，老年患者留置留置針時(shí)靜脈炎的出現(xiàn)與血管管徑有明顯關(guān)系。管徑越小，置管反應(yīng)率越高，出現(xiàn)反應(yīng)的時(shí)間也越早。特別是管徑3 mm的血管置，69.9%的患者置管時(shí)間不超過3 d，有的只能留置1 d，4 d內(nèi)靜脈炎的發(fā)生率100%。因此，應(yīng)選用管徑3 mm的靜脈

3、。 老年患者由于機(jī)體老化，皮下脂肪減少，皮下組織松弛，血管活動(dòng)度較大，并且靜脈管壁增厚、變硬、血管脆性增加，管腔狹窄，回血緩慢，凝血較快，穿刺困難。因此，穿刺前要仔細(xì)了解血管特點(diǎn)或生理異常，必須使其充分暴露，看清走形，摸清深淺和粗細(xì)。 選擇手背靜脈穿刺時(shí)，讓患者不用握拳，采用自然放松法，護(hù)士以左手握緊患者手指根部，同時(shí)以拇指和食繃緊患者手背皮膚，固定血管下端以減少血管滑動(dòng)，右手持針穿刺。 穿刺前手指觸摸一下所要穿刺的血管，如果血管滑動(dòng)幅度較大，且管壁較硬，進(jìn)針時(shí)先以針尖在血管上面壓住血管，再直接準(zhǔn)確快速刺入血管，同時(shí)穿刺力度稍大，這樣可防止針尖沿血管外壁滑行，難以進(jìn)入血管。2014年5月1日國(guó)

4、家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了靜脈輸液行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，靜脈輸液操作行為進(jìn)一步規(guī)范，但是目前國(guó)內(nèi)各醫(yī)院住院患者輸液比例仍超過了80%！藥物性質(zhì) 靜脈給藥是將藥物通過輸液工具輸入血液循環(huán)，顯效快，治療緩解患者疾病。為了臨床安全合理用藥，應(yīng)了解藥物的性質(zhì)，熟悉藥物的副作用，是否會(huì)給患者帶來全身或局部的皮膚/血管損傷，規(guī)范使用，準(zhǔn)確判斷并積極防范和救治pH值低滲溶液240 mosm/L使水分子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)， 細(xì)胞水份過多-細(xì)胞破裂、 靜脈刺激與靜脈炎滲透壓低滲等滲溶液240-340mOsm/L 與血液等滲而不會(huì)造成細(xì)胞 壁水分子的移動(dòng)滲透壓等滲藥物名稱酸堿度（pH值）滲透壓危險(xiǎn)度去甲腎上腺素2.54.5中度危險(xiǎn)鹽酸多巴酚丁

5、胺2.5280中度危險(xiǎn)多巴胺2.54.5277中度危險(xiǎn)胺碘酮2.54.0700800高度危險(xiǎn)硝酸甘油3.06.5中度危險(xiǎn)哪些常用藥物易導(dǎo)致外滲損傷？常見藥物引起輸液外滲所占比例 這些藥物滲漏后通過溶脂作用破壞細(xì)胞膜，或與皮下組織細(xì)胞中的DNA，RNA 等結(jié)合，引起局部組織細(xì)胞壞死，造成機(jī)體靜脈損傷和局部組織損傷以及引起骨筋膜間隔綜合征等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)需及時(shí)切開減壓甚至手術(shù)治療藥物的配伍禁忌藥物使用注意事項(xiàng)血管擴(kuò)張藥硝普鈉50mg（1支）溶解于5%葡萄糖溶液5ml中，再稀釋于5%葡萄糖液2501000ml中，在避光輸液瓶中靜脈滴注，根據(jù)治療反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量注意事項(xiàng);對(duì)光敏感，溶液穩(wěn)定性較差，滴注

6、溶液應(yīng)新鮮配制并注意避光，新配溶液為淡棕色，如變?yōu)榘底厣⒊壬蛩{(lán)色應(yīng)棄去。溶液的保存與應(yīng)用不應(yīng)超過24小時(shí)，溶液內(nèi)不宜加入其他藥品藥物有局部刺激性，謹(jǐn)防外滲血管擴(kuò)張藥尼莫地平靜脈滴注開始每小時(shí)0.5mg，2小時(shí)后可酌情增至每小時(shí)12mg注意事項(xiàng):有較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，所以在靜滴時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)輸液部位疼痛，沿靜脈走向的皮膚可能出現(xiàn)紅腫發(fā)熱藥物使用注意事項(xiàng)血管活性藥間羥胺靜滴15-100mg，加入5% GS500ml液體中，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，緊急情況可先靜脈注射0.55mg，可再繼續(xù)靜滴給藥時(shí)應(yīng)避免藥物外溢，應(yīng)靜脈給藥，選用較粗大靜脈經(jīng)PICC、CVC或輸液港輸入，避免使用四肢小靜脈，用藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎

7、，勿使藥物外漏，禁止肌內(nèi)或皮下注射，因易導(dǎo)致組織壞死藥物使用注意事項(xiàng)血管活性藥腎上腺素與氧化物、堿類、光線及熱均可分解變色。其水溶液暴露置于空氣及光線中既分解為紅色，不宜使用。反復(fù)在同一部位給藥可導(dǎo)致組織壞死，輸注部位必須每2到3小時(shí)輪換藥物使用注意事項(xiàng)血管活性藥多巴胺每次20mg用5%GS200300ml稀釋后，20d/分的速度滴入，根據(jù)病情調(diào)整滴速，但最快不超過0.5mg/分選用粗大靜脈經(jīng)PICC、CVC或輸液港靜滴，以防藥液外溢產(chǎn)生組織壞死。如確已發(fā)生液體外溢，可用510mg酚妥拉明稀釋溶液，在注射部位作環(huán)形封閉注射，可以擴(kuò)張毛細(xì)血管，增加血流量，減少組織壞死藥物使用注意事項(xiàng)血管活性藥多

8、巴酚丁胺靜滴，250mg加入5%GS或NS250ml500ml，以每分鐘2.5-10ug/kg的劑量滴入，并視病情調(diào)節(jié)滴速不宜用堿性溶液稀釋，配置好的靜脈溶液必須在24小時(shí)內(nèi)使用，溶液可能會(huì)變?yōu)闇\紅色，并且顏色會(huì)隨時(shí)間而加深，但在儲(chǔ)存期內(nèi)，對(duì)藥效無明顯的影響藥物使用注意事項(xiàng)心血管系統(tǒng)藥物硝酸甘油使用方法：靜脈滴注，用5%GS或NS稀釋后靜脈滴注，最好用輸液泵恒速輸入，不能直接做靜脈注射，不能和其他藥物混合，許多PVC輸液器可吸附藥物，應(yīng)使用玻璃輸液瓶或非PVC輸液器，靜脈給藥時(shí)應(yīng)避光藥物使用注意事項(xiàng)心血管系統(tǒng)藥物胺碘酮使用方法：靜注：以150mg加入25%的GS20ml中推注，靜滴按5mg/k

9、g或450600mg加入5%GS500ml中靜滴注意事項(xiàng)：胺碘酮是一種偏酸性的溶液，對(duì)外周血管刺激性大，易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起靜脈血管、局部皮膚組織無菌性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，沿穿刺靜脈近端呈紅色條索狀或樹枝樣改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)靜脈硬結(jié)、無彈性、有壓痛藥物使用注意事項(xiàng)溶栓藥物尿激酶使用方法：臨用前加滅菌注射用水適量使其溶解，靜脈注射注意事項(xiàng)：配制的注射液在室溫25 以下不能超過8小時(shí)，冰箱里25不可超過48小時(shí)，溶解后應(yīng)立即使用，不得用酸性輸液稀釋，以免藥效下降藥物使用注意事項(xiàng)外滲處理 老年患者藥物滲出外滲的臨床表現(xiàn)，由于老年人生理功能減退，反應(yīng)遲鈍等因素，一旦藥物外滲不易感覺

10、，發(fā)現(xiàn)時(shí)可能局部紅腫、蒼白、嚴(yán)重的出現(xiàn)傷灼痛、刺痛，回抽無回血，局部水皰，甚至皮膚發(fā)黑、變硬、形成潰瘍。 根據(jù)藥物的性質(zhì)、外滲部位、面積、外滲的量、皮膚顏色、溫度、疼痛性質(zhì)決定治療方案。首選冷敷或熱敷： 取決于外滲藥物的性質(zhì)和并發(fā)癥的嚴(yán)重程度 冷熱敷時(shí)間2448h 持續(xù)冷、熱敷:每23h更換一次 間斷冷、熱敷：2030分鐘/次，46次/天，老年、衰竭及嬰幼兒適用 溫度：熱敷4060，以防燙傷 冷敷46 ，以防凍傷 冷、熱敷指引 建議冷敷：如鈣劑、鉀、葡萄糖、碳酸氫鈉、造影劑、利尿劑等 建議熱敷：血管收縮劑類藥物外滲如：多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素、血管緊張素等宜選擇熱敷外涂藥物 水泡及皮膚

11、破潰者禁用 氫化可的松霜、七葉皂甙鈉凝膠、喜療妥乳膏、洛松軟膏；紅腫嚴(yán)重的患者，也可使用濕潤(rùn)燒傷膏 中藥制劑：金黃散、活血散加蜂蜜外敷局部環(huán)形封閉 屬于有創(chuàng)性操作，必須嚴(yán)格掌握封閉指針，如果藥物外滲嚴(yán)重，征得患者或家屬同意的情況下做局部環(huán)形封閉手術(shù)干預(yù) 屬于醫(yī)生操作 可以考慮在無菌狀態(tài)下，穿刺點(diǎn)使用2%利多卡因局部麻醉，進(jìn)行25mm擴(kuò)創(chuàng)，輕輕按壓，將外滲藥物盡量擠出皮膚外，再用生理鹽水沖洗、回抽 如果皮下已經(jīng)發(fā)生破潰、清創(chuàng)，可以使用銀離子敷料換藥 必要時(shí)需要植皮水皰處理 水皰直徑5cm,張力大，碘伏消毒，在無菌技術(shù)操作下抽去水皰內(nèi)的滲液，消炎抗感染 水皰創(chuàng)面可以使用藥物： 莫匹羅星（百多邦）：

12、創(chuàng)面消毒噴霧劑噴灑 匯涵術(shù)泰噴霧劑：復(fù)方銀離子滅菌護(hù)理液，對(duì)金黃色葡萄球和銅綠假單胞菌2分鐘殺滅率為99.9% 靈方破立妥皮膚抗菌噴霧劑：消炎抗菌防止感染，止血、止痛噴劑 德莫林噴灑：促進(jìn)上皮細(xì)胞增生，皮膚創(chuàng)面無機(jī)誘導(dǎo)活性敷料。主動(dòng)誘導(dǎo)上皮細(xì)胞增生，促進(jìn)傷口快速愈合。疼痛處理 根據(jù)醫(yī)囑使用止痛劑，藥物外滲出現(xiàn)疼痛，可遵醫(yī)囑給予口服或靜脈使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛藥物解毒劑處理方法去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、垂體后葉素酚妥拉明熱敷(以下任意一項(xiàng))1.用654-2 10mg+地塞米松5mg+生理鹽水20ml2. 生理鹽水20ml+酚妥拉明40mg3.95%乙醇20ml，新生兒禁用4.50%硫酸鎂20ml，每2到3小時(shí)更換一次5.2%利多卡因5ml+地塞米松5mg+生理鹽水20ml6.局部芋馬鈴薯切成薄片貼敷7.金黃散活血散+蜂蜜，外敷黃渤地榆湯局部封閉(以下任意一項(xiàng))1.酚妥拉明5-10mg+生理鹽水5ml2.酚妥拉明5-10mg+生理鹽水5ml+2%利多卡因0.1g3.生理鹽水5ml+地