1、 早發(fā)冠心病的研究現(xiàn)狀摘要： 冠狀動脈性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠脈動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病。冠心病按照年齡可分為早發(fā)冠心病(PCAD)及晚發(fā)冠心病(LCAD)。早發(fā)冠心?。≒CAD）（指冠心病的發(fā)病年齡男性55歲，女性65歲）是冠心病的一種特殊形式，本文通過對近十年早發(fā)冠心病的文獻(xiàn)研究整理，按照早發(fā)冠心病的病理研究、臨床表現(xiàn)、冠脈造影及危險因素進(jìn)行總結(jié)歸納PCAD的研究現(xiàn)狀。關(guān)鍵詞：早發(fā)冠心病 現(xiàn)狀研究 冠脈造影 癥狀 危險因素 男性發(fā)生冠心病年齡不大于55歲者和女性發(fā)病年齡不超過65歲者的，稱為早發(fā)冠心病，其余則

2、稱為晚發(fā)冠心病1。研究表明2,3,PCAD并不少見,其冠狀動脈病變發(fā)生早或病程發(fā)展迅速,值得引起重視?，F(xiàn)關(guān)于早發(fā)冠心病的綜述如下：1.早發(fā)冠心病病理學(xué)研究：早發(fā)冠心病的動脈粥樣硬化斑塊中含有脂質(zhì)泡沫細(xì)胞，稱為軟斑塊。人體發(fā)生PCAD后，軟斑塊會迅速的惡化，容易破裂，從而誘發(fā)形成冠狀動脈血栓。PCAD患者表現(xiàn)的臨床癥狀不具有特殊性，起病較急，以急性冠狀動脈綜合征為主要表現(xiàn)，尤其是心肌梗死，臨床中的死亡率極高。2.早發(fā)冠心病冠脈造影研究：目前研究已證實(shí)不同民族、年齡、性別合并不同相關(guān)危險因素的冠狀動脈病變特點(diǎn)并不相同。郭世燕等（4）研究認(rèn)為PCAD患者中各民族患者冠脈病變支數(shù)大致相同。早發(fā)冠心病多

3、累及前降支，然而不同民族的主要累及血管不同，漢族以前降支病變?yōu)橹?，其次為右冠脈及回旋支，左主干受累較少；回族以左主干及右冠脈病變?yōu)橹?，其次為回旋支；維吾爾族則以回旋支病變?yōu)橹?，其次為右冠脈，左主干及前降支受累情況較少；哈薩克族以回旋支及右冠脈病變?yōu)橹鳎浯螢榍敖抵?，左主干受累較少。早發(fā)冠心病組發(fā)病時越年輕,病變發(fā)生在左前降支的比例越高。陳忠（5）等認(rèn)為40 歲以下組單支血管病變比例明顯高于4055 歲組。隨著年齡增加,回旋支和右冠狀動脈發(fā)生病變的比例增加,兩支以上血管病變比例明顯增加。韓曉穗等（6）通過冠脈造影證實(shí)早發(fā)組以單支病變?yōu)槎?多累及前降支，而側(cè)枝循環(huán)少。病變范圍小,而老年病人則多為多

4、支病變,彌漫分布。無論早發(fā)組還是對照組,前降支都是最多受累血管;這可能與冠狀動脈循環(huán)的血流動力特點(diǎn)有關(guān),同時隨著年齡增長,冠狀動脈病變進(jìn)一步發(fā)展,使更多支冠狀動脈血管受累冠狀動脈造影顯示,早發(fā)組以單支病變多見,多累及前降支,而側(cè)支循環(huán)較少。對于目前有關(guān)女性PCAD患者冠狀動脈病變特征,尚有較大分歧。Fishman等（7）報道(ACIPT試驗(yàn))女性患者雖有較高的糖尿病、高血壓發(fā)生率,但冠狀動脈病變反而較輕。Gorodeski（8）研究也表明,CAG顯示女性CHD冠狀動脈病變較同齡男性輕。然而Hochner Celnikier等（9）對4565歲已確診為CHD的179例女性患者和270例男性患者比

5、較發(fā)現(xiàn),女性患者合并高血壓、糖尿病、肥胖和高膽固醇血癥危險因素比例高,危險因素數(shù)目多,有較高的心肌梗死史,狹窄80%發(fā)生比例高,冠狀動脈病變更嚴(yán)重。黃浙勇等研究發(fā)現(xiàn)（10）早發(fā)CHD男性組和女性組平均年齡相近，冠狀動脈狹窄程度、狹窄部位、狹窄支數(shù)和累及分支血管比例均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。本結(jié)果在女性早發(fā)CHD的危險因素分布和冠狀動脈病變特征上與文獻(xiàn)（7,9）有很大出入。3早發(fā)冠心病臨床癥狀研究：早發(fā)冠心病的發(fā)病癥狀是多有典型胸痛,容易發(fā)生急性心肌梗死。而老年冠心病病人還有相當(dāng)一部分人表現(xiàn)為胸悶、氣短,即使發(fā)生急性心肌梗死時胸痛癥狀也不甚明顯。這可能與青年冠心病病人的冠狀動脈粥樣硬化斑塊主

6、要含大量脂質(zhì),而纖維組織的含量較少有關(guān)（11）。這種“軟”斑塊極易破裂,誘發(fā)冠狀動脈內(nèi)形成血栓,導(dǎo)致心肌梗死。而且韓曉穗等（6）已證實(shí)PCAD發(fā)病迅速,癥狀典型;有冠心病家族史的中青年男性更應(yīng)積極控制冠心病的各種危險因素。4早發(fā)冠心病危險因素研究：早發(fā)冠心病是冠心病的一種特殊形式，其具有傳統(tǒng)危險因素較少，而與遺傳因素及炎癥、脂質(zhì)代謝紊亂和血栓前狀態(tài)等高度相關(guān)，此外，目前國內(nèi)外研究普遍認(rèn)為冠心病的發(fā)病與性別、年齡、肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病和脂質(zhì)癥異常等多因素相關(guān)。吳蕊（12）等通過對近十年早發(fā)冠心病危險因素病例對照文獻(xiàn)的整理，采用Meta分析得出結(jié)論：吸煙、高血壓、糖尿病、男性以及早發(fā)心血管病

7、家族史是早發(fā)冠心病的危險因素。孫榮亮等（13）認(rèn)為早發(fā)心血管病家族史、吸煙、肥胖、高甘油三酯血癥、高纖維蛋白原是早發(fā)冠心病的主要危險因素，早期干預(yù)早發(fā)冠心病危險因素有助于降低早發(fā)冠心病發(fā)病率。以下將逐一介紹各種危險因素的相關(guān)研究：4.1遺傳因素：遺傳因素是冠心病發(fā)病的主要危險因素之一,其與環(huán)境因子協(xié)同作用決定著冠心病的發(fā)病?，F(xiàn)有文章（14）已從基因水平來闡明早發(fā)心血管病家族史是早發(fā)冠心病的主要危險因素，芬蘭早發(fā)冠心病研究專家（15）提示，染色體2q21.1-22和xq 23-26極有可能是早發(fā)冠心病的致病基因位點(diǎn)。Philips B等（16）報道,家族冠心病史是獨(dú)立危險因素。湯鳳英等（17）結(jié)

8、果顯示,早發(fā)冠心病組的缺血性心血管病家族史(冠心病和缺血性腦卒中)比率有明顯增加,也提示其是危險因素之一。早發(fā)冠心病家族史在冠心病的發(fā)病率和流行病學(xué)調(diào)查上處于重要地位，是冠心病的獨(dú)立危險因素（18,19）。國外文獻(xiàn)報道提示,早發(fā)CHD的危險因素主要包括:父母雙親的早發(fā)CHD病史、血漿低密度脂蛋白水平升高、高密度脂蛋白水平降低、吸煙、高血壓和糖尿病。有關(guān)家族史與CHD關(guān)系的研究較多,一級親屬的CHD病史尤其是早發(fā)CHD病史,不僅使CHD的患病風(fēng)險明顯增加,而且使CHD的發(fā)病年齡明顯提前。多數(shù)研究認(rèn)為,具有較強(qiáng)的家族遺傳背景的個體,容易發(fā)生較嚴(yán)重的脂代謝紊亂,使CHD的易感年齡明顯提前（20）。4

9、.2吸煙：目前國內(nèi)外普遍認(rèn)為吸煙是早發(fā)冠心病的危險因素是毋庸置疑的。湯鳳英（17）等研究證實(shí)吸煙產(chǎn)生的煙堿和一氧化碳是主要有害因素,其作用是加速動脈粥樣硬化和冠狀動脈血栓形成。有吸煙史在早發(fā)冠心病患者的危險因素中居首位,提示吸煙與早發(fā)冠心病關(guān)系密切。遺傳因素是冠心病患者易患冠心病的危險因子，吸煙是冠心病的主要危險因素，吸煙比不吸煙者急性心肌梗死發(fā)病率早 8 13 年（21），并且吸煙引起首次急性心肌梗死的相對風(fēng)險隨吸煙量的增加而增加，這些支持吸煙為早發(fā)冠心病的危險因素。這與吸煙直接損傷血管內(nèi)皮引發(fā)炎癥反應(yīng)及冠脈痙攣，最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化、斑塊破裂、急性血栓形成有關(guān)（22）。 黃久儀（23）等研

10、究顯示,吸煙與早發(fā)CHD具有顯著的聯(lián)系,吸煙率和吸煙量均隨著年齡的增加而降低,中青年組、老年前期組和老年組的吸煙率分別為81.2%、74.0%和62.6%,平均每日吸煙量分別為20、16和12支。在被篩選進(jìn)入Logistic回歸方程的因素中,吸煙量是危險因素之一。上述結(jié)果提示,我國冠心病患者具有較高的吸煙暴露率,吸煙不僅使CHD的發(fā)生率增加,而且吸煙率高和吸煙量大已成為早發(fā)CHD的重要環(huán)境危險因子。加強(qiáng)吸煙控制,對于預(yù)防CHD尤其是早發(fā)CHD具有重要意義。4.3血脂異常及肥胖：脂代謝紊亂與早發(fā)CHD的關(guān)系是另一個被關(guān)注的因素。現(xiàn)在已有大量研究證明血漿高三酰甘油(TG)是冠心病的獨(dú)立危險因素（2

11、4）。研究也表明,早發(fā)冠心病患者較晚發(fā)冠心病患者有更高的TG（25）,且早發(fā)冠心病患者更易引起脂質(zhì)代謝紊亂。家族性高膽固醇血癥的雜合子和純合子往往在少年或青年時期即發(fā)生嚴(yán)重的CHD。以往的許多研究一致認(rèn)為,血清總膽固醇水平升高或低密度脂蛋白水平升高、高密度脂蛋白水平降低是早發(fā)CHD的強(qiáng)危險因素（26）,近年來的研究還提示,脂蛋白(a)水平升高與早發(fā)CHD也有明顯聯(lián)系,是一個獨(dú)立的危險因素（27）。黃久儀（23）通過多因素分析也提示,總膽固醇和高密度脂蛋白水平分別是早發(fā)CHD的危險因素和保護(hù)因素,提示脂代謝紊亂在早發(fā)CHD的發(fā)病中具有重要作用。韓曉穗等（6）研究資料表明,早發(fā)組血TG水平顯著高于

12、對照組,而HDL-C水平低于對照組,近年大量資料證實(shí)TG升高,使男性冠心病危險增加30%,女性增加約75%（28）。高三酰甘油血癥可致HDL-C降低,小密度LDL升高。這種情況可使血管內(nèi)皮細(xì)胞、肝細(xì)胞分泌纖維蛋白溶酶原激活劑的抑制劑(PAI-1)增多,其纖溶活性下降,從而導(dǎo)致高凝狀態(tài),使冠心病危險性升高,在青年冠心病病人中尤為重要。超重和肥胖是影響人體健康的重要危險因素,并與冠心病有著較為密切的關(guān)系,青年超重肥胖者越來越多,而這部分人群患心血管疾病的發(fā)病率也逐年增加,發(fā)病年齡逐漸提前。研究證實(shí),動脈粥樣硬化起始于童年,在年輕時就可以發(fā)展為有意義的病變（29）。Duke大學(xué)心導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室分析了19

13、861997年9405名患者發(fā)現(xiàn)肥胖患者介入手術(shù)從20%增加到33%,這些肥胖患者特征是比較年輕（30）。所以盡早進(jìn)行生活方式干預(yù)，控制體重對年輕人預(yù)防冠心病尤為重要。4.4 性別：性別既是CHD的危險因素之一,又是一個常見的混雜因素,男性CHD的發(fā)生率顯著高于女性,尤在中青年人群,性別的差異更大。黃久儀（23）提示,男性是早發(fā)CHD的危險因素之一。這種差異一方面是由于男性由于自身的生理特征,對CHD易感,另一方面可能與男性吸煙等危險因素的暴露較高有關(guān)。黃浙勇（10）等為探討女性早發(fā)冠心病(CHD)患者的心血管危險因素和冠狀動脈病變特征認(rèn)為女性早發(fā)冠心病患者糖尿病比例高于男性;冠狀動脈病變嚴(yán)重

14、程度和男性相當(dāng)。心肌梗死多見于女性,可能與女性CHD冠狀動脈病變進(jìn)展較男性快有關(guān)。Fishman等（7）報道(ACIPT試驗(yàn))女性患者雖有較高的糖尿病、高血壓發(fā)生率,但冠狀動脈病變反而較輕。Gorodeski(8)研究表明,CAG顯示女性CHD冠狀動脈病變較同齡男性輕。Hochner-Celnikier等（9）對4565歲已確診為CHD的179例女性患者和270例男性患者比較發(fā)現(xiàn),女性患者合并高血壓、糖尿病、肥胖和高膽固醇血癥危險因素比例高,危險因素數(shù)目多,有較高的心肌梗死史,狹窄80%發(fā)生比例高,冠狀動脈病變更嚴(yán)重。臨床流行病學(xué)觀察顯示,老年患冠心病的男女比例無明顯差異,而中青年人冠心病病人

15、中主要為男性,女性冠心病發(fā)病期比男性延遲10年,這可能與雌激素水平有關(guān)。由于雌激素對脂質(zhì)代謝、凝血過程和冠狀動脈內(nèi)皮的有益作用,女性CHD發(fā)病通常比男性晚1020 a（31）。55歲之前,女性CHD發(fā)病率約為男性的1/3,在危險因素作用消解了雌激素保護(hù)機(jī)制后,會導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生。相對年輕的女性發(fā)生CHD,進(jìn)展較男性快,病情比同齡男性嚴(yán)重（32）。總結(jié)與討論： 綜上所訴，冠心病是一種由遺傳和環(huán)境因素共同作用的多病因疾病,早發(fā)冠心病具有發(fā)病迅速，癥狀典型的特點(diǎn)。PCAD多累及冠狀動脈前降支，遺傳因素及吸煙、血脂異常、性別差異等是其主要危險因素，且預(yù)后差。目前，國內(nèi)外對早發(fā)冠心病的危險因素

16、研究充分，甚至已深入基因水平，然而對其冠脈造影的研究仍卻缺乏大樣本的研究。通過對早發(fā)冠心病的危險因素研究，展有針對性的人群預(yù)防,對延緩或防止冠心病的發(fā)生具有重要的社會經(jīng)濟(jì)效益方面的意義。通過對早發(fā)冠心病陽性家族史的人群預(yù)防，加強(qiáng)吸煙控制及相關(guān)飲食健康教育對早發(fā)冠心病的預(yù)防具有重要的意義。1 Serena T ，Arne W .Implementation of guidelines to screen relatives of patients with premature coronary heart disease in a hospital setting . Am J Cardio 2

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