1、內瘺醫(yī)療護理適應證和禁忌證適應證適用于慢性腎衰竭需要長時間進 行血液透析治療的患者（1）慢性腎衰竭患者腎小球率過濾25ml/min 或血清肌酐4mg/dl（352mol/L），應根據患者具體病情考慮實施自體動靜脈內瘺成形術。（2） 老年患者、糖尿病、系統性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，更應盡早實施自體動靜脈內瘺成形術。絕對禁忌證（1）四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流。（2）患者前臂ALLEN 試驗陽性，禁止行前臂動靜脈內瘺端端吻合。禁忌證（1）預期患者存活時間短于3 個月。（2）心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制獲低血壓患者。（3）手術部位存在感染。

2、（4）同側鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導管。內瘺的重要意義內瘺術前護理內瘺術后護理內瘺的成熟和使用內瘺的穿刺方法透析后內瘺護理內瘺常見并發(fā)癥預防及治療內瘺的重要意義血液透析要求血流量200-300ml/min，才能保證透析的效果。淺部靜脈容易穿刺，但血流緩慢，血流量難以達到透析要求；深部靜脈如股靜脈可提供充足血流量，但穿刺針不易固定，易造成血腫或出血，穿刺肢體受限；動脈血流量大，但部位較深，穿刺難度大且不能反復使用。臨床將動脈與淺部靜脈通過手術吻合，稱之為動靜脈內瘺手術。這樣內瘺流的動脈血靜脈化，血流量充分，且易于穿刺，便于觀察。血管通路是透析患者的生命線，通路失敗可導致透析不充分、并發(fā)癥增加、醫(yī)

3、療費用提高以及死亡率增加，嚴重影響患者的生活質量。內瘺的重要意義內瘺的重要意義動靜脈內瘺是血液透析最常用血管通路, 是血液透析病人的“生命線”。正確使用及護理內瘺，盡最大可能的延長內瘺使用壽命，保證透析的順利進行，提高血液透析患者的生存質量。常見動靜脈內瘺手術方式腕部橈動脈一頭靜脈（首選）、橈動脈一貴要靜脈、尺動脈一貴要靜脈、尺動脈一頭靜脈肘部肱動脈一頭靜脈、肱動脈一貴要靜脈、肱動脈一1月寸正中靜脈其他部位如踝部、大腿部內瘺、腋靜脈內瘺等，其次有人造血管內瘺，自體血管移植內瘺等。內瘺的成功建造，離不開醫(yī)生精湛的技術和護士細心的呵護，對內瘺的呵護其實是對血液透析患者生命的珍惜，患者及家屬應學會簡

4、單的自我監(jiān)測及護理知識很重要，精心的護理應該從內瘺術前開始。 這一句我給你放到上一個幻燈的備注里面，你就念一下。這個幻燈自己刪除內瘺術前護理常規(guī)護理患者入院后認真做好入院宣教及評估，同時做好動靜脈瘺的相關知識宣教，協助做好術前準備內瘺肢體的護理保持造瘺側肢體皮膚的完整清潔，術前2周內停止對要行造瘺手術的肢體血管穿刺，以保護血管。另外，要避免外傷，以利于手術成功。心理護理慢性腎衰竭病人病程長，一般都受盡疾病折磨，情緒悲觀、消極，加之對動靜脈內瘺術存在恐懼、緊張，因此做好心理護理非常重要。必要時可請已進行血液透析病人進行現身說法，以消除病人不必要的緊張情緒，取得其合作。1、抗凝藥使用：如患者存在高

5、凝狀態(tài)或血壓較低，且術后無滲血，可給予全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意個體化。2、術后滲血：如滲血較少可輕壓止血，壓迫時注意保持血管震顫的存在；如有較多滲血需要打開傷口，尋找出血點并結扎止血。3、功能檢查：術后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術后早期應多次檢查，以便早期發(fā)現血栓形成，及時處理。術后護理4、適當抬高內瘺手術側肢體，可減輕肢體水腫。5、每3 日換藥1 次，1014 天拆線，注意包扎敷料時不加壓力。6、注意身體姿勢及袖口松緊，避免內瘺側肢體受壓。7、術后避免在內瘺側肢體輸液、輸血及抽血化驗。8、手術側禁止測量血壓，術后2 周內手術側上肢禁止纏

6、止血帶。9、術后24 小時術側手部可適當做握拳及腕關節(jié)運動，以促進血液循環(huán)，防止血栓形成。術后護理1、促使內瘺盡快“成熟” 在術后3天且傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況下，每天用術側手捏握皮球或橡皮圈數次，每次35min；術后2 周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術側手做握拳或握球鍛煉，每次12min，每天可重復1020 次。2、內瘺成熟至少需要4 周，血管條件差的等待812周后再開始穿刺。若術后8周靜脈還沒有充分擴張，血流量600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技術因素），則為內瘺成熟不良或發(fā)育不全。術后3 個月尚未成熟，則認為內瘺手術失敗，需考慮制作新的內瘺。內瘺成熟和使用3、穿刺

7、血管的選擇：初次穿刺時，首先要觀察內瘺血管走向，以觸摸來感受所穿刺血管管壁的厚薄、彈性、深淺及瘺管是否通暢。通暢的內瘺觸診時有較明顯的震顫及搏動，聽診時能聽到動脈分流產生的粗糙吹風樣血管雜音。4、穿刺順序與方法：內瘺的使用要有計劃，一般從內瘺遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠心端，如此反復。不要輕易在吻合口附近穿刺和定點穿刺。5、穿刺針選擇：在動靜脈內瘺使用的最初階段，采用較低的血流量（200250ml/min），以降低對內瘺的刺激與損傷。使用35 次后，在患者耐受的情況下，盡量提高血流量（250350ml/min）。穿刺方法 新瘺管初次使用特別注意事項1.新瘺管應由有經驗護士

8、進行穿刺。2.穿刺前仔細對瘺管進行審視3.正確選擇有效的穿刺點 4.認真仔細地進行穿刺 5.靜脈穿刺部位應遠離動脈穿刺點 動脈穿刺點應距吻合口5cm以上，離心方向穿刺，以保證充足血流量；靜脈穿刺點與動脈穿刺點的距離不少于810cm，向心方向穿刺，保證靜脈回流通暢。穿刺方法 階梯法 區(qū)域法 扣眼法穿刺方法區(qū)域法：內瘺血管的小區(qū)域內反復穿刺，穿刺點相隔1CM，呈蜂窩狀，易形成血管瘤、血管狹窄、血栓等并發(fā)癥?？垩鄯ǎ好看未┐潭际峭瑯拥倪M針點、進針角度、進針深度，反復穿刺10次左右形成皮下隧道?？垩坌纬汕?，每次穿刺均由同一位有經驗的護士進行，直至皮下隧道形成，然后采用鈍針穿刺，可減少出血和痛苦。階梯法

9、：穿刺點從距離瘺口3CM開始穿刺，每次穿刺點間隔23CM，同向移動，到達一定高度后返回最初穿刺點，如此往返重復。穿刺方法患者應注意經常保持皮膚清潔，有必要在治療前清洗干凈有瘺的肢體，平日可以用一些中性油脂軟膏保護靜脈瘺側的皮膚，以免發(fā)生皸裂。預防動靜脈內瘺周圍的皮膚感染、避免瘙癢抓傷，避免外傷。透析結束時壓迫止血要注意無菌操作，用無菌敷料覆蓋。次日去掉或保留到下次透析。貼土豆片有消炎作用。如需要熱敷或冷敷時不宜用濕毛巾直接敷于針眼處。游泳或淋浴最好在下次透析前一日進行，或在穿刺部位貼防水膠布。局部熱敷或用硫酸鎂濕敷 ，每日2次，20 min30 min/次 ，以改善局部血液循環(huán)和擴張內瘺血管。

10、 內瘺穿刺前后護理1、出血 早期以滲血為主，嚴重時可見穿刺點皮下血腫。主要原因：穿刺或止血時發(fā)生出血，肝素用量過大，動脈瘤破裂等。2、血栓 常與內瘺使用不當有關，多發(fā)生在血管狹窄處。高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時間過長、低溫等是常見誘因。3、感染 內瘺局部紅腫熱痛，有時伴有內瘺阻塞，全身表現為寒顫，發(fā)熱。主要原因：未嚴格無菌操作，患者個人習慣不良，長期使用膠布導致皮膚破損誘發(fā)感染，穿刺處接觸水，血腫形成等內瘺并發(fā)癥3、血流量不足 內瘺震顫，雜音減弱，引入后管道塌陷，靜脈壓報警，大量泡沫形成。主要原因：反復定點穿刺引起血管管壁纖維化，患者本身血管條件不佳，血栓形成等4、假性動脈 內瘺管壁處疼痛，搏動，

11、震顫，雜音減弱，血流量不足。主要原因：內瘺過早使用，患者處于低血壓，休克狀態(tài)，術后包扎過緊致使內瘺受壓等5、腫脹手綜合征 手部發(fā)生凍瘡樣改變。主要原因：動靜脈吻合方法問題6、充血性心力衰竭 心律失常 主要原因：回心血流量加大排出量增加，加重了心臟負擔假性動脈內瘺并發(fā)癥 動靜脈內瘺感染的表現動靜脈內瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有時伴內瘺閉塞；嚴重時會有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀，血培養(yǎng)陽性，甚至發(fā)生敗血癥、骨髓炎等。有少數患者動靜脈內瘺感染處化膿，膿腫破潰時甚至發(fā)生大出血，直接造成生命危險。 發(fā)生血栓的表現 聽：用聽診器放在瘺口處聽不到清楚的血 流沖擊音或聲音減弱摸：用手指觸摸造瘺口處，感覺不到有力 的震顫或震顫減弱自我感覺：造瘺處血管疼痛 此時應立即就診，及早溶栓。 發(fā)生皮下出血的護理 透析中穿刺點滲血處理方法 1.棉簽、棉球壓迫止血法. 2.止血藥局部止血法. 3.紗線纏繞法： 4.改變針位法。 血管瘤形成的原因血管條件較差穿刺區(qū)域較窄 患者怕疼痛護士技術不熟練小區(qū)域內反復穿刺 破裂大出血血栓形成影響透析血液外滲，皮下血腫，血管壁損傷，彈性差