1、第PAGE30頁共NUMPAGES30頁2022年中心醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.中心必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入中心的各項(xiàng)工作中。2.中心要建立質(zhì)量保證體系，即建立中心、科二級質(zhì)量管理_，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。(1)樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。(2)質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。(3)系統(tǒng)管理的思想。(4)標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。(5)科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。(6)對新招聘來院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。3.開展中心性質(zhì)教育。每季度由主任或副主任在例會(huì)上通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查

2、情況，表揚(yáng)質(zhì)量好的科室和人員，批評差的科室及個(gè)人。各科要傳達(dá)到每位職工。4.各科要定期_學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。5.對質(zhì)量觀念弱者要進(jìn)行強(qiáng)化教育。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度中心質(zhì)量管理委員會(huì)(領(lǐng)導(dǎo)小組)在中心主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，辦事機(jī)構(gòu)在行政辦公室?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。1.中心質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度(1)根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及上級要求，結(jié)合我中心的實(shí)際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。(2)研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。(3)對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。(4)隨時(shí)對各種質(zhì)量進(jìn)行分析，定期向中心主任匯報(bào)。2.科室質(zhì)量管理小組制度：(1)根據(jù)中

3、心質(zhì)量管理委員會(huì)制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計(jì)本科室完成情況，上報(bào)中心行政管理辦公室。(2)隨時(shí)對本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。(3)收集對質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。(4)收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與中心(行政)辦公室聯(lián)系。三、中心(護(hù)理、醫(yī)技)質(zhì)量管理方案1.中心實(shí)行在主任、副主任領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理體系，建立中心、科兩級質(zhì)量管理_，建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量小組，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查指導(dǎo)。由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、護(hù)士長具體負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。2.科室應(yīng)根據(jù)中心分級管理的要求，制訂切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責(zé)，把質(zhì)量目標(biāo)落實(shí)到人，做到人人

4、抓質(zhì)量，講質(zhì)量，把質(zhì)量掛面了落到實(shí)處。3.各級各類專業(yè)人員，尤其是各級科室領(lǐng)導(dǎo)人，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。切實(shí)抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達(dá)到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標(biāo)。4.開展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。5.中心根據(jù)分級管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)及考核評價(jià)辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。6.質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、控制院內(nèi)感染等項(xiàng)的質(zhì)量。7.每季度召開一次全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議，按照標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)，對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行檢查、評價(jià)并研究改進(jìn)措施。8.每季度由行政辦公室進(jìn)行一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比，并將主要結(jié)果向主任匯報(bào)。9.每季

5、度由主任將全院醫(yī)療情況通過院周會(huì)等方式反饋科室，通報(bào)。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個(gè)人予以表揚(yáng)鼓勵(lì)，差者進(jìn)行批評教育，必要時(shí)提出改進(jìn)和強(qiáng)化質(zhì)量管理要求。四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)1、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)(1)診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)正確性。確診要符合診斷要點(diǎn)，病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點(diǎn)。診斷性治療有效。全面性。主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準(zhǔn)。及時(shí)性。對急、危、重病應(yīng)力爭在_小時(shí)內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時(shí)_科內(nèi)會(huì)診，需其他科室會(huì)診要及時(shí)和書面記錄，必要時(shí)可_全院會(huì)診或及時(shí)轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。(2)療效評判標(biāo)準(zhǔn)治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈

6、合。好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認(rèn)明顯好轉(zhuǎn)。(3)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按照護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、護(hù)理管理規(guī)范和院內(nèi)感染的規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)評定。(4)技術(shù)操作規(guī)程按照國家_部，衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學(xué)院校_技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。(5)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生廳印發(fā)的病歷書寫規(guī)范及我院病歷書寫制度執(zhí)行。(6)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)工作制度和各級各類人員崗位職責(zé)健全，并能認(rèn)真執(zhí)行?；颊?、本院職工對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標(biāo)以上。五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案1.堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。2.中心、科二級質(zhì)量管理_要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，健全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。3.質(zhì)量管理方

7、案的主要內(nèi)容。建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等。4.醫(yī)院要加強(qiáng)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，_參加質(zhì)量管理活動(dòng)，對新進(jìn)人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理_形成報(bào)告，定期、逐級上報(bào)。6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務(wù)。7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價(jià)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價(jià)方案1.中心、科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價(jià)、由院辦、醫(yī)務(wù)科_具體實(shí)施。2.院質(zhì)量管理委員會(huì)，每季度一次；科室、醫(yī)

8、療護(hù)理質(zhì)量管理小組每月一次，由科主任和護(hù)士長監(jiān)督實(shí)施。3.醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價(jià)按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)執(zhí)行。4.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由主任及護(hù)士長在院周會(huì)上向科主任反饋。5.認(rèn)真評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量(1)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、療效評判標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。(2)評價(jià)方法。采用病例評價(jià)與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評價(jià)相結(jié)合的方法。病例評價(jià)主要由科室進(jìn)行，由科主任、護(hù)士長掌握。a.病例評價(jià)要按病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，主要評價(jià)內(nèi)容包括：診斷是否正確、全面、及時(shí)；治療是否正確、及時(shí)、徹底；療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。b.醫(yī)技科評價(jià)內(nèi)容包括：

9、整體工作質(zhì)量和每個(gè)病人報(bào)告是否及時(shí)、準(zhǔn)確。c.統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評價(jià)包括。診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率與質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。d.藥劑科要對制劑生產(chǎn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)督、評價(jià)，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴(yán)格把關(guān)，不允許有霉變、污染、破損、無標(biāo)簽制劑發(fā)出，對所購進(jìn)藥品也應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)檢，不購進(jìn)“無三證”霉變、污染、過期等物品。e.臨床檢驗(yàn)科要開展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控，有條件者爭取參加市區(qū)質(zhì)控評價(jià)活動(dòng)。2022年中心醫(yī)療質(zhì)量管理制度（二）一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，門診各部門必須以病人為中心把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，并納入門診部的各項(xiàng)管理工作中；二、門診部建立醫(yī)療質(zhì)量控制管理委

10、員會(huì)，各科室設(shè)醫(yī)療質(zhì)量控制小組，對醫(yī)療、護(hù)理、病歷、藥事、設(shè)備，醫(yī)療事故，預(yù)防保健，后勤管理，行政管理等按要求進(jìn)行全面質(zhì)量控制，加強(qiáng)質(zhì)控工作的計(jì)劃實(shí)施，檢查和處理；三、門診部設(shè)立門診、科室兩極質(zhì)量管理_，必須建立健全各項(xiàng)管理制度，工作制度，醫(yī)療制度，護(hù)理制度，診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程，并切實(shí)執(zhí)行，嚴(yán)格要求，定期檢查，考核，評估；四、門診、科室兩級質(zhì)量管理_須定出全年質(zhì)量控制計(jì)劃，每月召開例會(huì)，通報(bào)情況，反饋信息，完善制度，定出提高醫(yī)療質(zhì)量的措施及質(zhì)檢方案，每季度進(jìn)行全院性醫(yī)療質(zhì)量管理檢查及評價(jià)，按門診部有關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)懲，不斷改進(jìn)工作；五、搞好標(biāo)準(zhǔn)化管理，包括技術(shù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化，管理考評的標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)

11、療設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化及工作方法程序的標(biāo)準(zhǔn)化；六、每月召開醫(yī)療安全會(huì)議，通報(bào)病歷檢查及醫(yī)療安全情況及獎(jiǎng)懲意見，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高；七、堅(jiān)持開展質(zhì)量教育和技術(shù)培訓(xùn)，加強(qiáng)全員“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練，堅(jiān)持進(jìn)行醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；八、門診、科室兩級的質(zhì)控工作應(yīng)有完整的文字記錄資料，并由質(zhì)量管理_定期寫出分析報(bào)告，半年有小結(jié)，全年有總結(jié)，定期逐級上報(bào)；九、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量情報(bào)工作和信息的流轉(zhuǎn)反饋，質(zhì)量情報(bào)工作要求準(zhǔn)確，及時(shí)，全面，系統(tǒng)，作到信息發(fā)送及時(shí)，流轉(zhuǎn)迅速，返回準(zhǔn)確率高，處理及時(shí)，效果好；十、質(zhì)量檢查結(jié)果作為評優(yōu)，獎(jiǎng)懲，晉升等的參考依據(jù)。2022年中心醫(yī)療質(zhì)量管理制度（三）一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.醫(yī)

12、院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理_，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。(1)樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。(2)質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。(3)系統(tǒng)管理的思想。(4)標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。(5)科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。(6)對新招聘來院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。3.開展全院性質(zhì)教育。每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長在院周會(huì)上通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚(yáng)質(zhì)量好的科室和人員，批評差的科室及個(gè)人。各科要傳達(dá)到每位職工。

13、4.各科要定期_學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。5.對質(zhì)量觀念弱者要進(jìn)行強(qiáng)化教育。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)(領(lǐng)導(dǎo)小組)在院長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，辦事機(jī)構(gòu)在院(分級)辦公室?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度(1)根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及上級要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。(2)研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。(3)對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。(4)隨時(shí)對各種質(zhì)量進(jìn)行分析，定期向院長匯報(bào)。2.科室質(zhì)量管理小組制度：(1)根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計(jì)本科室完成情況，上報(bào)醫(yī)院分級管理辦公

14、室。(2)隨時(shí)對本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。(3)收集對質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。(4)收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院(分級管理)院辦公室聯(lián)系。三、醫(yī)院(護(hù)理、醫(yī)技)質(zhì)量管理方案1.全院實(shí)行在院長、業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級質(zhì)量管理_，建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量小組，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查指導(dǎo)。由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、護(hù)士長具體負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。2.科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求，制訂切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責(zé)，把質(zhì)量目標(biāo)落實(shí)到人，做到人人抓質(zhì)量，講質(zhì)量，把質(zhì)量掛面了落到實(shí)處。3.各級各類專業(yè)人員，尤其是各級

15、干部，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。切實(shí)抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達(dá)到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標(biāo)。4.開展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。5.醫(yī)院根據(jù)分級管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)及考核評價(jià)辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。6.質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研、病案、控制院內(nèi)感染等項(xiàng)的質(zhì)量。7.每季度召開一次全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議，按照標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)，對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行檢查、評價(jià)并研究改進(jìn)措施。8.每季度由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部_一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比，并將主要結(jié)果向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。9.每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會(huì)等

16、方式反饋科室，通報(bào)全院。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個(gè)人予以表揚(yáng)鼓勵(lì)，差者進(jìn)行批評教育，必要時(shí)提出改進(jìn)和強(qiáng)化質(zhì)量管理要求。四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)1、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)(1)診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)正確性。確診要符合診斷要點(diǎn)，病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點(diǎn)。診斷性治療有效。全面性。主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準(zhǔn)。及時(shí)性。對急、危、重病應(yīng)力爭在_小時(shí)內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時(shí)_科內(nèi)會(huì)診，需其他科室會(huì)診要及時(shí)和書面記錄，必要時(shí)可_全院會(huì)診或及時(shí)轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。(2)療效評判標(biāo)準(zhǔn)治愈。病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)。病人癥狀減輕，器官功

17、能較首認(rèn)明顯好轉(zhuǎn)。(3)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按照_省印發(fā)的醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、_省及縣級以上醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范和_省預(yù)防院內(nèi)感染的規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)評定。(4)技術(shù)操作規(guī)程按照國家_部，_省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學(xué)院校_和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。(5)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)按照_省衛(wèi)生廳印發(fā)的病歷書寫規(guī)范及我院病歷書寫制度執(zhí)行。(6)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)工作制度和各級各類人員崗位職責(zé)健全，并能認(rèn)真執(zhí)行。患者、本院職工對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標(biāo)以上。2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)(1)診斷質(zhì)量指標(biāo)五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案1.堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。2.院、科二級質(zhì)量管理_要根據(jù)上級有

18、關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，健全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容。建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等。4.醫(yī)院要加強(qiáng)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，_參加質(zhì)量管理活動(dòng)，對新進(jìn)人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理_形成報(bào)告，定期、逐級上報(bào)。6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務(wù)。7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價(jià)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價(jià)方案1.院科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價(jià)、由

19、院辦、醫(yī)務(wù)科_具體實(shí)施。2.院質(zhì)量管理委員會(huì)，每季度一次；科室、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小組每月一次，由科主任和護(hù)士長監(jiān)督實(shí)施。3.醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價(jià)按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)執(zhí)行。4.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長及業(yè)務(wù)副院長在院周會(huì)上向科主任反饋。5.認(rèn)真評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量(1)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、療效評判標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。(2)評價(jià)方法。采用病例評價(jià)與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評價(jià)相結(jié)合的方法。病例評價(jià)主要由科室進(jìn)行，由科主任、護(hù)士長掌握。a.病例評價(jià)要按病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，主要評價(jià)內(nèi)容包括。診斷是否正確、全面、及時(shí)；治療是否正確、及時(shí)、徹底；療效是治愈、好

20、轉(zhuǎn)、未愈等。有無并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。b.醫(yī)技科評價(jià)內(nèi)容包括。整體工作質(zhì)量和每個(gè)病人報(bào)告是否及時(shí)、準(zhǔn)確。c.統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評價(jià)包括。診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率與質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。d.藥劑科要對制劑生產(chǎn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)督、評價(jià)，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴(yán)格把關(guān)，不允許有霉變、污染、破損、無標(biāo)簽制劑發(fā)出，對所購進(jìn)藥品也應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)檢，不購進(jìn)“無三證”霉變、污染、過期等物品。e.臨床檢驗(yàn)科要開展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控，有條件者爭取參加市區(qū)質(zhì)控評價(jià)活動(dòng)。2022年中心醫(yī)療質(zhì)量管理制度（四）一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量

21、放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理_，職責(zé)明確，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。1.設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)_，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)，要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。2.院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程。3.醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督

22、職能。4.臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。5.各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。三、院、科二級質(zhì)量管理_要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。1.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理。2.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括。建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的

23、核心制度。1.核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、危急值報(bào)告管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。2.對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。五、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理_形成報(bào)告，定期、逐級上報(bào)。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安

24、全的評價(jià)結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價(jià)評估。七、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。八、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，應(yīng)用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質(zhì)量管理規(guī)范對患者診療行為。九、建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。十、建立與完善質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價(jià)體系。2022年中心醫(yī)療質(zhì)量管理制度（五）1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的

25、主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科兩級質(zhì)量管理_，職責(zé)明確，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。(1)醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)_(例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì))要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。(2)院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)當(dāng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程；(3)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)

26、技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能。(4)臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。(5)各級責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。3、院.科兩級質(zhì)量管理_要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。(1)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理。(2)質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括。建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落

27、實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：(1)核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、患者知情同意告知制度等。(2)對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。6、質(zhì)量管理工作應(yīng)當(dāng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理_形成報(bào)告，定期、逐級上報(bào)。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施

28、，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價(jià)結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價(jià)評估。7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量.環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價(jià)體系。2022年中心醫(yī)療質(zhì)量管理制度（

29、六）一、藥品采購工作制度(一)藥品計(jì)劃1、藥品采購計(jì)劃應(yīng)根據(jù)本院業(yè)務(wù)性質(zhì)和工作范圍、各科室用藥計(jì)劃、不同季節(jié)發(fā)病率、本院過去歷史資料、藥庫藥房存量、縣衛(wèi)生局審定的儲(chǔ)備定額等為基礎(chǔ)，由藥庫或藥房工作人員編制初步計(jì)劃，經(jīng)藥劑科負(fù)責(zé)人審核，報(bào)請?jiān)洪L批準(zhǔn)采購。一、藥品采購工作制度(一)藥品計(jì)劃1、藥品采購計(jì)劃應(yīng)根據(jù)本院業(yè)務(wù)性質(zhì)和工作范圍、各科室用藥計(jì)劃、不同季節(jié)發(fā)病率、本院過去歷史資料、藥庫藥房存量、縣衛(wèi)生局審定的儲(chǔ)備定額等為基礎(chǔ)，由藥庫或藥房工作人員編制初步計(jì)劃，經(jīng)藥劑科負(fù)責(zé)人審核，報(bào)請?jiān)洪L批準(zhǔn)采購。2、按內(nèi)涵型一體化衛(wèi)生服務(wù)管理的要求，對村衛(wèi)生室用藥計(jì)劃實(shí)行審批制或統(tǒng)一采購供應(yīng)制。藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)健全

30、的地區(qū)，由村衛(wèi)生室提出購藥計(jì)劃，報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審批，經(jīng)審核批準(zhǔn)后由村衛(wèi)生室自行到集中招標(biāo)采購的藥品供應(yīng)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)購或配送藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)不健全的地區(qū)，由村衛(wèi)生室提出購藥計(jì)劃報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到集中招標(biāo)的藥品批發(fā)企業(yè)統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送。3、購藥計(jì)劃一式兩份，一份送藥品供應(yīng)企業(yè)作為合同供應(yīng)計(jì)劃，一份存藥庫、藥房或村衛(wèi)生室備查。(二)驗(yàn)收入庫1、購入、調(diào)進(jìn)的藥品，應(yīng)由采購人員或經(jīng)手人根據(jù)原始單據(jù)填入庫單，由藥庫或藥房工作人員負(fù)責(zé)驗(yàn)收。2、驗(yàn)收人對藥品規(guī)格、批準(zhǔn)文號、有效日期及質(zhì)量性能負(fù)責(zé)檢查驗(yàn)收，驗(yàn)收時(shí)如發(fā)現(xiàn)實(shí)物與原始單據(jù)所載數(shù)量、規(guī)格、批準(zhǔn)文號、有效日期、質(zhì)量等不同，應(yīng)根據(jù)情況查明原因退換或送交藥檢

31、部門檢驗(yàn)。3、購回藥品應(yīng)及時(shí)辦理驗(yàn)收入庫手續(xù)，最多不得超過_日。二、藥品保管與領(lǐng)發(fā)工作制度(一)藥品保管1、藥庫或藥房應(yīng)按照藥品性質(zhì)分類保管擺放，注意防潮、防曬、防雨、防鼠，要通風(fēng)、采光，定期查看有效時(shí)限。中草藥應(yīng)定期篩選、涼曬。防止藥品過期失效、蟲蝕、鼠咬或霉?fàn)€變質(zhì)。2、內(nèi)服藥與外用藥分開存放。麻、劇、毒、限、精神藥品應(yīng)有獨(dú)立的藥柜加鎖保管。3、按性質(zhì)分類的藥品應(yīng)分開編號管理，上卡登記，保證帳貨相符。4、各種收支憑證應(yīng)分類按月、季或年保存?zhèn)洳椤?、藥庫或藥房應(yīng)注意關(guān)鎖，設(shè)消防、防鼠、防盜設(shè)備，嚴(yán)禁吸煙，防止火災(zāi)。(二)藥品領(lǐng)發(fā)1、臨床科室一般不單獨(dú)設(shè)立備用藥柜，急救等需設(shè)備用藥柜的科室，應(yīng)定

32、期領(lǐng)取、補(bǔ)充、更換藥品。2、科室領(lǐng)取藥品或衛(wèi)生材料應(yīng)填寫領(lǐng)藥(物)卡，并定期報(bào)帳?？剖覀溆盟幤坊蛐l(wèi)生材料柜必須有專人負(fù)責(zé)管理，藥庫或藥房工作人員應(yīng)定期檢查保管、使用情況。3、領(lǐng)發(fā)藥品或衛(wèi)生材料按照實(shí)發(fā)數(shù)量詳細(xì)點(diǎn)交，領(lǐng)物單應(yīng)一式二份，雙方簽字確認(rèn)，一份作藥庫或藥房登記憑單，一份由領(lǐng)用科室存查。4、領(lǐng)發(fā)的藥品或衛(wèi)生材料應(yīng)及時(shí)登錄帳卡，不得超過_日。5、麻、劇、毒、限、精神藥品按其管理制度執(zhí)行。三、藥房工作制度(一)藥品調(diào)劑1、收方后應(yīng)對病員姓名、年齡、藥品名稱、劑量、劑型、用法用量、禁忌等詳細(xì)_后方能調(diào)配。2、配方時(shí)有關(guān)處方事項(xiàng)，應(yīng)遵守“處方管理制度”的規(guī)定執(zhí)行。3、遇到藥品用量用法不妥或有禁忌處

33、方等錯(cuò)誤時(shí)，由配方的藥劑人員與開方醫(yī)生聯(lián)系更正后再行調(diào)配。4、配方時(shí)應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，遵守藥劑調(diào)配技術(shù)常規(guī)和操作規(guī)程，稱量準(zhǔn)確，不得估計(jì)取藥，調(diào)劑西藥方劑時(shí)禁止用手直接接觸藥物。5、配方時(shí)如發(fā)現(xiàn)標(biāo)簽?zāi)：磺宓乃幤?，要查詢清楚時(shí)方可配方，如發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、過期藥品應(yīng)清理待處，配發(fā)合格藥品。6、中藥方劑需先煎、后下、沖服等特殊煎法的藥物，必須單包注明；對需要臨時(shí)炮炙的中藥材，應(yīng)切實(shí)按照醫(yī)療要求進(jìn)行加工。7、處方調(diào)配應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格核對，處方調(diào)配人及核對檢查人均須在處方上共同簽字后方可發(fā)出。8、發(fā)出的方劑應(yīng)將服用方法、注意事項(xiàng)詳細(xì)寫在瓶簽或藥袋上，應(yīng)耐心向病人說明服用方法及注意事項(xiàng)。9、急診處方必須隨到隨配，其余按先后

34、次序配發(fā)。(二)藥房管理1、藥房藥品按性質(zhì)分類擺放，歸類整齊，儲(chǔ)藥瓶罐加蓋，標(biāo)簽標(biāo)化醒目。2、調(diào)劑臺(tái)及儲(chǔ)藥瓶罐等按固定地點(diǎn)放置，稱、戥、臼、勺等計(jì)量用具使用后定期洗刷干凈，放置在固定位置。3、藥房衛(wèi)生每天必須清潔打掃，保持室內(nèi)干凈整潔，通風(fēng)采光良好。4、進(jìn)入藥房必須穿戴工作衣帽和口罩，并保持干凈。5、非工作人員不得隨意進(jìn)入藥房。(三)統(tǒng)計(jì)報(bào)銷1、藥房應(yīng)在每月終進(jìn)行一次盤存，以處方實(shí)際消耗量為該月消耗量。有條件的地區(qū)實(shí)行藥品數(shù)量統(tǒng)計(jì)，金額消耗制度，做到日清月結(jié)。2、藥品及衛(wèi)生材料損耗實(shí)行報(bào)銷制，年藥品損耗不得超過藥房藥品價(jià)值總額的_%，但必須要有損毀實(shí)物，超過損耗率的藥品應(yīng)由藥房工作人員照價(jià)賠償

35、。3、藥房工作人員調(diào)動(dòng)工作時(shí)必須清查盤點(diǎn)藥品，并辦理交接手續(xù)，短缺藥品及衛(wèi)生材料照價(jià)賠償藥品管理自查報(bào)告_村衛(wèi)生室是徐堂村一體化診所，備有常用藥品近_余種，所有經(jīng)營行為均符合國家規(guī)定的法律法規(guī)要求，開業(yè)以來無經(jīng)銷假劣藥品，現(xiàn)將自查情況作如下匯報(bào)：我村衛(wèi)生室藥品購進(jìn)是按照上級衛(wèi)生院的要求統(tǒng)一在_醫(yī)藥集團(tuán)公司購進(jìn)，各種票據(jù)保存完整，并附帶增值稅_。主要存在以下不足：一：藥品擺放不整齊，二：各項(xiàng)制度不全，三：無陰涼柜四：過期藥品沒有及時(shí)清理下架通過此次自查自糾，發(fā)現(xiàn)了很多的不足，立即按照上級的要求及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行整改，為廣大老百姓用上安全藥，放心藥進(jìn)一步的努力。_村衛(wèi)生室：小學(xué)衛(wèi)生室藥品管理制度一、人

36、員與培訓(xùn)1、衛(wèi)生室保健老師應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)水平，并要通過藥檢部門的專業(yè)培訓(xùn)，合格后方可上崗擔(dān)任學(xué)校藥品管理工作。2、直接接觸藥品的工作人員，每年應(yīng)進(jìn)行健康檢查并建立健康檔案。若患有精神病、傳染病等可能污染藥品疾病的人員，應(yīng)及時(shí)調(diào)離工作崗位。二、采購與驗(yàn)收1、學(xué)校衛(wèi)生室要有藥品經(jīng)營許可證的批發(fā)企業(yè)及藥品經(jīng)營商店采購藥品，由教育局指定采購商店，并索取合法經(jīng)營許可證的復(fù)印件妥善保管。2、購進(jìn)藥品應(yīng)做好質(zhì)量驗(yàn)收，包括藥品的內(nèi)外包裝、外觀性狀及合格證的檢查。藥品驗(yàn)收應(yīng)做好驗(yàn)收記錄，包括：供貨單位、生產(chǎn)廠家、數(shù)量、到貨日期、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收人員簽名等。驗(yàn)收記錄應(yīng)保存至超過藥品有效期_年，但驗(yàn)收記錄保存期不得

37、少于_年。三、陳列與儲(chǔ)存1、藥品應(yīng)有專櫥存放，藥櫥應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，防止人為污染藥品。2、藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥、易串味藥品與一般藥品應(yīng)分開存放。3、藥品應(yīng)實(shí)行有效期管理，每季度進(jìn)行檢查，過期藥品不得使用，并做好相應(yīng)記錄。4、變質(zhì)、過期或其他質(zhì)量問題的不合格藥品應(yīng)單獨(dú)存放，標(biāo)示明顯，定期上報(bào)藥檢局集中銷毀，并做好相應(yīng)的記錄。四、藥品使用1、學(xué)校衛(wèi)生室只能使用非處方乙類藥品，應(yīng)在規(guī)定的藥品推薦清單內(nèi)選用藥品。2、藥品應(yīng)按照“先進(jìn)先用”、“近期先用”的原則使用，以防止藥品過期失效。發(fā)放藥品要做好記錄，包括。日期、班級、姓名、病因、藥品名稱、數(shù)量、經(jīng)手人等項(xiàng)目。備用藥品管理和使用制度一、臨床科室

38、備用藥品品種范圍搶救藥品及部分臨床常用藥品，貴重藥品一般_備用藥品。二、備用藥品的管理(一)藥劑科會(huì)同護(hù)理部每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢查，以保證患者用藥安全。(二)護(hù)理部將檢查結(jié)果及時(shí)反饋各臨床科室護(hù)士長，采取有效措施，及時(shí)整改。臨床科室藥品管理納入護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容。(三)各臨床科室備用藥品管理由護(hù)士長總負(fù)責(zé)，建立備用藥品登記本，包括品名、規(guī)格、數(shù)量、效期等，并指定專人管理，責(zé)任到人。治療護(hù)士對藥品數(shù)量定期清點(diǎn)，每月全面檢查一次，包括藥品數(shù)量、包裝、顏色、效期等，并由護(hù)士長填寫臨床科室備用藥品管理表。(四)臨床科室備用藥品實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，臨床科室備用藥品的目錄、基數(shù)、交接班、

39、檢查、使用、補(bǔ)充、交回均應(yīng)記錄，相關(guān)人員簽全名。(五)各相關(guān)臨床科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時(shí)補(bǔ)充，損壞或近效期藥品及時(shí)報(bào)損或更換。(六)各臨床科室急救藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取。三、藥品基數(shù)(一)各臨床科室應(yīng)根據(jù)自身特點(diǎn)，以滿足搶救和一般應(yīng)急治療為目的，制定藥品目錄及基數(shù)。(二)備用藥品目錄包括毒_品、_品及一類精神藥品目錄、搶救藥品目錄及常用藥品目錄，一式三份，分別留藥劑科、護(hù)理部及相關(guān)臨床科室備案。(三)備用藥品的品種及基數(shù)不宜過多，且一經(jīng)確定，將相對固定；若需修改，按規(guī)定程序?qū)徟?四)各臨床科室備用藥品

40、的調(diào)整，經(jīng)臨床科室護(hù)士長簽字，送藥房備案。四、藥品領(lǐng)取流程(一)臨床科室備用藥品從藥劑科領(lǐng)取。(二)擺放藥品各臨床科室領(lǐng)藥后，將藥品放入搶救車(箱)，保證在取用時(shí)近期先用。(三)藥品補(bǔ)充藥品使用后，各臨床科室按照使用的數(shù)量，憑記賬后的處方單到相應(yīng)的藥房領(lǐng)取藥品后補(bǔ)充進(jìn)搶救車(箱)，使搶救車(箱)中的藥品數(shù)量保持基數(shù)。五、藥品儲(chǔ)存(一)根據(jù)藥品種類、性質(zhì)分別放置，定數(shù)量、定位置，標(biāo)簽清晰。注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放置，(二)高危藥品實(shí)行專柜儲(chǔ)存，全院設(shè)置統(tǒng)一警示標(biāo)志。(三)藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，全院設(shè)置統(tǒng)一警示標(biāo)志。(四)根據(jù)藥品說明書上的儲(chǔ)存條件進(jìn)行存儲(chǔ)。(五)搶救

41、藥品必須固定在搶救車或急救箱內(nèi)，便于取放與應(yīng)急使用。六、效期管理(一)藥品有效期標(biāo)記明顯，如有沉淀、變色、過期、藥品標(biāo)簽與瓶內(nèi)藥品不符、標(biāo)簽?zāi)：蛲扛牡惹闆r不得使用。(二)對于開啟包裝多次使用的藥品(如胰島素、消毒藥品)，應(yīng)在容器外部注明開啟日期，對于開啟時(shí)間不詳或超過保存期限的藥品不得使用。(三)藥品使用遵循“先進(jìn)先出、近期先用”的原則；藥品使用后及時(shí)登記并及時(shí)補(bǔ)充。七、銷毀(一)各臨床科室過期及其它需要銷毀的藥品不得自行銷毀，經(jīng)過護(hù)理部主任簽字后，統(tǒng)一進(jìn)行報(bào)損處理，集中銷毀。(二)針對臨床科室管理不善造成的藥品丟失及藥品過期，損失由相關(guān)臨床科室自行承擔(dān)。八、臨床科室備用醫(yī)療用毒_品、_品及

42、一類精神藥品的管理(一)_品及一類精神藥品原則上由藥劑科統(tǒng)一存放管理，科室不得存放。(二)根據(jù)患者需求需留備用的科室，應(yīng)提出書面申請，經(jīng)藥房_，藥劑科主任、醫(yī)務(wù)科主任簽字后方可保留。(三)備用特殊藥品的科室藥品管理要求1、_品、第一類精神藥品設(shè)專用保險(xiǎn)柜儲(chǔ)存，專人保管，專冊登記，并有防盜設(shè)施；2、藥品使用后保留空安瓿或廢貼；3、每班嚴(yán)格交接，交接班時(shí)核對藥品、安瓿、處方、醫(yī)囑，并簽全名；4、建立藥品使用專冊登記表，包括。日期、患者姓名、床號、住院號、臨床診斷、品名、規(guī)格、數(shù)量、批號、處方醫(yī)師、執(zhí)行護(hù)士等，專冊登記表至少保存三年。_年_月_品和精神藥品使用管理制度根據(jù)_頒布的_品和精神藥品管理?xiàng)l

43、例(_第_號)和_部頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)_品、第一類精神藥品管理規(guī)定、_品、精神藥品處方管理規(guī)定和處方管理辦法等法規(guī)，為嚴(yán)格_品和精神藥品的管理，保證醫(yī)療安全使用，結(jié)合我院實(shí)際情況，特修訂賽罕區(qū)醫(yī)院_品和精神藥品管理制度。內(nèi)容如下：一、_品、精神藥品使用定期檢查制度(一)科室主任定期_質(zhì)量檢查小組成員對藥劑科_品、第一類精神藥品各環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查、督促。檢查內(nèi)容包括：驗(yàn)收采購計(jì)劃、入庫藥品、出入庫登記、調(diào)劑使用等環(huán)節(jié)中的各種登記及_品、精神藥品處方等；并作好檢查記錄。(二)定期對各藥房、臨床科室_品及精神藥品的使用、管理情況全面檢查；檢查使用數(shù)量及基數(shù)是否相符，各種記錄是否完整、藥品質(zhì)量保管等情況。二、

44、_品、精神藥品采購、驗(yàn)收管理制度(一)采購_品、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)憑_品購用印鑒卡，按照年度采購計(jì)劃，到具備_品經(jīng)營資格的指定單位購買。(二)_品、精神藥品要根據(jù)實(shí)際使用情況，保持合理庫存。(三)購買_品、第一類精神藥品不得自行提貨且付款要采取銀行轉(zhuǎn)帳方式。(四)庫房_品、第一類精神藥品管理人員必須做到雙人驗(yàn)收_品、精神藥品，且清點(diǎn)到最小包裝，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)報(bào)告，并作好驗(yàn)收登記。(五)_品、第一類精神藥品入庫驗(yàn)收必須做到貨到即驗(yàn)，雙人開箱驗(yàn)收，并清點(diǎn)驗(yàn)收到最小包裝，驗(yàn)收記錄雙人簽字。入庫驗(yàn)收應(yīng)采用專簿記錄，登記內(nèi)容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單

45、位、質(zhì)量情況、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收和保管人員簽字。(六)在驗(yàn)收中如發(fā)現(xiàn)缺少、破損的_品、第一類精神藥品應(yīng)要求雙人清點(diǎn)登記，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。三、_品、精神藥品儲(chǔ)存、保管、發(fā)放管理制度(一)儲(chǔ)存_品、第一類精神藥品實(shí)行專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖。對進(jìn)出專柜的_品、第一類精神藥品建立專用帳冊，進(jìn)出逐筆記錄。內(nèi)容包括：日期、憑證號、領(lǐng)用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)用人簽字，做到帳、物、批號相符。第二類精神藥品嚴(yán)加管理，單獨(dú)保管，專柜專鎖。(二)藥庫應(yīng)加強(qiáng)對_品、第一類精神藥品實(shí)行雙人雙鎖管理，每月定期盤點(diǎn)，做到帳物相符，帳帳相符

46、。(三)藥房管理_品、第一類精神藥品人員要作好出入庫登記。要做到兩人復(fù)核。(四)藥房管理_品人員每月對所管理的_品、第一類精神藥品進(jìn)行盤點(diǎn)，要做到帳物相符，帳帳相符。(五)對_品、第一類精神藥品的購入、儲(chǔ)存、發(fā)放、調(diào)配、使用實(shí)行批號管理和追蹤，必要時(shí)可以查找或者追回。(六)按照規(guī)定保管好_品、精神藥品各種登記。四、_品、精神藥品調(diào)配、使用管理制度(一)門診調(diào)配使用管理1、開具_(dá)品、第一類精神藥品使用專用處方。開具處方應(yīng)書寫完整、字跡清晰，寫明患者姓名、性別、年齡、_號碼、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名。2、使用_品和第一類精神藥品。短期鎮(zhèn)痛門診患者，每張?zhí)幏阶⑸鋭?/p>

47、一次常用量，只限患者就診時(shí)使用，嚴(yán)禁交患者自用。緩控釋制劑不得超過_日常用量，其他劑型不得超過_天。哌醋甲酯片用于兒童多動(dòng)癥時(shí)使用時(shí)間為_天。二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^_日常用量。鑒于我院是精神病?？漆t(yī)院，若第二類精神藥品是用于精神疾病的長期治療時(shí)，處方用量可適當(dāng)延長，但不超過_天，醫(yī)生必須重簽名。3、對癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的_品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏搅坎坏贸^_日用量，緩控釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^_日常用量，其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^_日用量。對鹽酸哌替啶處方為一次用量，且必須在院內(nèi)使用。4、醫(yī)生開具的所有_品、第一類精神藥品注射劑，由開具處方醫(yī)生派本科室護(hù)

48、理人員到藥房辦理取藥手續(xù)，在院內(nèi)給病人注射后將空安瓿送回藥房并做好空安瓿登記。病人不在醫(yī)院內(nèi)而又必須使用_品注射劑時(shí)，由開具處方醫(yī)生聯(lián)系門診部出診至病人家中使用并及時(shí)將使用過的空安瓿送交藥房進(jìn)行登記。5、處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對_品、第一類精神藥品處方，簽署姓名，并進(jìn)行登記；對不符合規(guī)定的_品、第一類精神藥品處方，處方的調(diào)配人、核對人員拒絕發(fā)藥。6、門診藥房對使用的_品、第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)專冊登記，內(nèi)容包括：患者(代辦人)姓名、性別、年齡、_明編號、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號、處方醫(yī)生、處方編號、處方日期、發(fā)藥人、復(fù)核人。專用帳冊的保存應(yīng)在藥品有效期滿后不少于_年

49、。7、門診藥房不得為患者_(dá)品和精神藥品辦理退藥。對患者不再使用_品，將剩余_品無償交回醫(yī)院的，醫(yī)院應(yīng)做好回收記錄，按規(guī)定集中銷毀，不得再次使用。(二)住院藥房及病房使用管理1、住院病人使用_品、精神藥品醫(yī)囑、病歷、應(yīng)與處方相符。為住院患者開具的_品和第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖開日常用量。2、住院病人使用_品、第一類精神藥品時(shí)，要具備手寫處方與醫(yī)囑單時(shí)，才能發(fā)放。由病房護(hù)理人員辦理取藥手續(xù)。調(diào)配好的_品和精神藥品經(jīng)核對人核對無誤后，發(fā)給取藥護(hù)理人員，并要求藥護(hù)理人員在處方上簽收。3、住院部藥房設(shè)專用帳冊登記，內(nèi)容包括。藥品名稱、劑型、規(guī)格、日期、領(lǐng)用部門、患者姓名、性別、年齡、_明編

50、號、病歷號、生產(chǎn)批號、疾病名稱、處方編號、處方日期、處方醫(yī)生、發(fā)藥人、復(fù)核人，領(lǐng)藥人、原存數(shù)、發(fā)出數(shù)、現(xiàn)存數(shù)?？瞻碴硵?shù)。4、病房使用_品和一類精神藥品應(yīng)設(shè)立基數(shù)，專柜加鎖，專冊登記，登記表內(nèi)容包括：藥品名稱、劑型、規(guī)格、基數(shù)、日期、床號、患者姓名、性別、疾病名稱、數(shù)量(支/片)、處方醫(yī)師、執(zhí)行護(hù)士、核對護(hù)士、藥品批號、原存數(shù)、補(bǔ)充數(shù)、現(xiàn)存數(shù)、空安瓿數(shù)。病房交接每班清點(diǎn)，每班有專人簽名負(fù)責(zé)。五、_品及一類精神藥品報(bào)殘損、銷毀、丟失及被盜案件報(bào)告、值班巡查制度(一)對使用過程中殘損的_品、一類精神藥品，要認(rèn)真保存好，及時(shí)填寫破損登記，雙人簽字。并通知本科室_品主管人員確認(rèn)后，由主管人員保管，等待處理。(二)對由于特殊情況造成_品、精神藥品超過有效期限而不能正常使用的，應(yīng)上報(bào)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批后，可作過期報(bào)損處理。(三)藥劑科對待報(bào)損的_品、精神藥品認(rèn)真填寫銷毀登記。內(nèi)容包括：日期、品名、規(guī)格、單位、數(shù)量、有效期、生產(chǎn)單位、銷毀原因、批準(zhǔn)部門。(四)對已填寫報(bào)損登記的_品、第一類精神藥品