1、靜脈血栓栓塞癥的護理 從 DVT- PTE到 VTEDVT: Deep venous thrombosis 深靜脈血栓形成PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞癥VTE: Venous thromboembolism 靜脈血栓栓塞癥 VTE = PTE + DVT同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)2血栓形成三要素血管內(nèi)膜損傷血流緩慢血液高凝狀態(tài)3VTE已經(jīng)構成醫(yī)護執(zhí)業(yè)中的重大風險猝死的重要原因是繼缺血性心臟病和腦卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病。越來越成為醫(yī)療糾紛的重要原因 防治VTE具有救人與防身雙重意義4VTE的危險因素外科手術與創(chuàng)傷麻醉時間3

2、0分鐘的大型手術、疝修補術（5%）、腹部大手術（15%30%）、髖部骨折（50%75%）、脊髓損傷（60%80%）惡性腫瘤存在腫瘤轉移的患者90%存在1項或以上血液凝血指標異常（4%20%） 。其它內(nèi)科疾病腦卒中（30%60%），急性心梗（5%35%），急性心衰（12%），急性呼衰，腎病綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等5護理評估Caprini風險評估量表通用于所有成人住院患者，統(tǒng)一使用此量表可以保證VTE風險評估的同質性。 2009版Caprini風險評估量表包含一般情況、體質指數(shù)、VTE病史等40個危險因素，按不同因素對VTE風險的影響不同，危險因素分別賦值，每個危險因素的評分15分。按總得分情況分

3、為4組，低危1分，中危2分，高危34分，極高危5分。其中，如存在5分項危險因素，建議直接定為極高危，無需再進一步評估。 6護理評估7分級預防措施低危患者：盡早活動，健康宣教，可以進行物理預防。中危及以上患者：向醫(yī)生匯報評估情況，關注患者 D-二聚體、深靜脈彩超，遵醫(yī)囑給予基礎預防、物理預防、藥物預防。發(fā)生血栓：如患者發(fā)生血栓遵醫(yī)囑給予相應處理。8 護理措施警示標示評估高危或極高?；颊咴诖策吇蚱渌涯课恢梅胖肰TE高風險警示標識。環(huán)境保持病室安靜、整潔，空氣清新，使患者保持良好的精神狀態(tài)。9 護理措施基礎預防1.術中和術后適度補液、飲水、 避免脫水；2.抬高患肢：抬高下肢2030（略高于心臟水平

4、）；3.改善生活方式，戒煙戒酒， 控制血糖、血脂；10 護理措施基礎預防4.密切觀察患肢周徑及顏色的變化： 如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流 受阻;顏色加深，溫度升高說明出現(xiàn) 感染，應及時通知醫(yī)生，積極處置。5.規(guī)范靜脈穿刺技術，盡量避免 深靜脈穿刺和下肢靜脈穿刺輸液11 護理措施基礎預防6.注意出血傾向室溫保持在25攝氏度左右并注意患肢保暖 患肢制動,不得按摩或做劇烈運動 正確使用彈力繃帶每日定時對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺、足動脈搏動情況測量雙下肢同一平面的周長并記錄靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對象，并不宜點滴大量高滲糖， 抬高患肢：急性期囑患者臥床休息并抬高患肢20-30，以利靜脈

5、回流，減輕水腫。12 護理措施基礎預防注意：下肢靜脈血栓形成最嚴重的并發(fā)癥為肺栓塞（PE）。 肺栓塞典型癥狀為：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。 三大體征為肺啰音、肺動脈瓣區(qū)第二音亢進、奔馬律。 因此,臨床上肺栓塞的預防比治療更重要。13 護理措施基礎預防7.早期活動，盡早下床；（1）被動運動對于因疾病原因或手術要求等雙下肢不能自主活動的患者給予按摩比目魚肌、腓腸肌并給予踝關節(jié)被動運動。人工擠壓腓腸肌，應避開傷口，從足部到大腿由遠到近被動按摩，1030分鐘/次，68次/日足關節(jié)屈伸運動，10秒*1030次/組，至少8組/日。（2）主動運動臥床、清醒后或麻醉作用消失后，指導患者主動踝泵運動（用力、最

6、大限度、反復地屈伸踝關節(jié)），10秒*1030次/組，至少 8組/日；如病情允許可做膝關節(jié)屈伸運動；指導術后患者行深呼吸，每小時1020次，增加膈肌運動，促進血液回流。14 護理措施物理預防 遵醫(yī)囑為患者使用梯度壓力襪、間歇性充氣加壓裝置、 足底靜脈泵，以加速血液回流，防止血液瘀滯。15物理預防措施禁忌癥（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。 16 護理措施藥物預防遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，加

7、強用藥護理。對有出血風險的患者應權衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。17 健康宣教基本宣教戒煙戒酒適當飲茶，保證充足的液體入量；每周泡澡1次 每次20分鐘，水溫以舒適為宜；衣服、鞋襪不要太緊， 防止患者血栓凝聚；飲食指導飲食宜清淡，忌食油膩、肥甘、辛辣等食物。指導患者多食富含膳食纖維的新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢；18 健康宣教用藥指導用藥前了解患者有無出血性疾病，指導患者正確服藥；服用抗血栓藥物的患者，指導其刷牙時動作要輕柔，避免摳鼻，防止跌倒等，以避免出血情況的發(fā)生。告知遵醫(yī)囑服藥的重要性，不要擅自增加或停用藥物以免形成血栓或繼發(fā)出血?；顒又笇Ъ訌娭w被動活動，對偏癱和自主活動不便的病人，被動按摩病人患肢比目魚肌及腓腸肌，并做足踝關節(jié)屈伸被動運動。手術病人術前充分評估，做好患者的健康宣教，術后按照基礎預防內(nèi)容指導患者進行預防鍛煉。19 健康宣教心理指導潛在的VTE風險使患者焦慮，物理預防、藥物預防產(chǎn)生的治療費用使其急躁，針對不同患者的心理需求，采用