1、臨床非手術(shù)科室標(biāo)準(zhǔn) 1000 分（2009 年 2 月 17 日）分類內(nèi) 容分值考核方法標(biāo)準(zhǔn)考核部門備 注醫(yī)療質(zhì)量 500分甲級(jí)病案率達(dá)標(biāo)（95%）80 分檢查病志(年度報(bào)表)每減少 1%減 5 分,每增加 1%加 2 分,下浮動(dòng)不超過(guò) 25 分,上浮動(dòng)不超過(guò) 10 分。醫(yī)務(wù)部1.檢查標(biāo)準(zhǔn)：按照醫(yī)務(wù)部制定的 “病案等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”及省書寫基；院病案書寫規(guī)范及住院病案 分表。主管部門、職能部門等督查中發(fā)現(xiàn)乙級(jí)病志減 15 分/例，丙級(jí)病志減 25 分/例；院內(nèi)綜合大檢查及內(nèi)審等發(fā)現(xiàn) 按院“住院醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范（優(yōu)秀）20 分現(xiàn)場(chǎng)查看(年度報(bào)表)優(yōu)秀：賦 20 分，良好：賦 15 分，及格：賦 10

2、分；不及格：賦 0 分；優(yōu)秀、良好、及格、不及格同時(shí)出現(xiàn)時(shí)則取平均分?！叭龂?yán)”培訓(xùn)率達(dá)標(biāo)（90%）、達(dá)標(biāo)（100%）30 分年度報(bào)表無(wú)故未參加全院培訓(xùn)減 1 分/人次90%減 20 分，100%減 15 分。標(biāo)準(zhǔn) 1000 分（2009 年版）臨床非手術(shù)科室分類內(nèi) 容分值考核方法標(biāo)準(zhǔn)考核部門備 注醫(yī)療質(zhì)量 500分床位利用率達(dá)標(biāo)60 分年度報(bào)表減少0.5%減 5 分，0.5 減 10 分，1%減 15 分，1.5%減 20 分，2%減 25 分，2.5%減 30 分，3%減 35 分。增加 1%加 5 分，2%加 10 分，3%加 15 分，4%加 20 分，5%加 25 分。病案室管理及

3、院發(fā)（2005）32、（2005）64、（2006）17 號(hào)文件等相關(guān)規(guī)定。3. 門診病志及門診處方檢查上、下年度只少平均住院日達(dá)標(biāo)80 分年度報(bào)表增加0.5 天減 20 分，0.5 天減 30 分，1 天減 40 分，2 天減 50 分，3 天減 80 分。減少0.5 天加 20 分，0.5 天加 30 分，1 天加 40 分，2 天加 50 分。治療有效率達(dá)標(biāo)20 分年度報(bào)表減少1%減 1 分，減少2%減 2 分，下浮動(dòng)不超過(guò) 20分。藥物規(guī)范治療（含抗菌素）60 分病志無(wú)合理用藥規(guī)范或制度減 20 分；未執(zhí)行抗菌素藥物分級(jí)管理減 5 分/例；抗菌素治療前或經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗菌素后必須送檢標(biāo)本及細(xì)

4、菌培養(yǎng)，不符合要求減 5 分/例；細(xì)菌 性疾病經(jīng)治療應(yīng)停藥，而長(zhǎng)時(shí)間用藥減 5 分/例； 聯(lián)合用藥原則減 5 分/例；抗菌素應(yīng)用、療效、調(diào)整、停用等無(wú) 減 5 分/例；藥物不良反應(yīng)無(wú) 減 5分/例；下浮動(dòng)不超過(guò) 60 分。藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)部等，院內(nèi)綜合大檢查、 主管部門檢查等。病案 分標(biāo)準(zhǔn)”減分。全院病志展、技能大賽等，一等獎(jiǎng)加 20分，二等獎(jiǎng)加 15 分，三等獎(jiǎng)加 10 分，優(yōu)秀獎(jiǎng)加 5 分，較差減 15分。2.合理使用抗菌素：嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用臨床非手術(shù)科室標(biāo)準(zhǔn) 1000 分（2009 年版）分類內(nèi)容分值考核方法標(biāo)準(zhǔn)考核部門備注科室管理 400

5、分質(zhì)量目標(biāo)醫(yī)保費(fèi)用達(dá)標(biāo)普病50 分年度報(bào)表普病總額10 萬(wàn)元標(biāo)準(zhǔn)：人均：500 元減 10 分，1000 元減 15 分，2000 元減 20 分。普病總額10 萬(wàn)元標(biāo)準(zhǔn)：人均：500 元減 5 分，1000 元減 10 分，2000 元減 15 分。人均節(jié)余：50010 分，100015 分，200020 分。醫(yī)保部醫(yī)保中心檢查發(fā)現(xiàn):住院 不在院率5%減 30分。醫(yī)保中心檢查發(fā)現(xiàn)不合理檢查、不合理用藥、病志三不 等造成該費(fèi)用不予結(jié)算減 50 分/例。急、危重癥搶救成功率達(dá)標(biāo)20 分年度報(bào)表減少1%減 1 分，減少2%減 2 分，下浮動(dòng)不超過(guò) 20分。各督查一次。醫(yī)院每月有報(bào)表。護(hù)理質(zhì)量以臨床

6、科室為。未含容參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。入、出院符合率達(dá)標(biāo)20 分年度報(bào)表減少1%減 1 分，減少2%減 2 分，下浮動(dòng)不超過(guò) 20分。門診病志及處方達(dá)標(biāo)（符合病案書寫規(guī)范、處方管理辦法）50 分門診病志門診處方不合格病志減 2 分/本，不合格處方減 2 分/張，下浮動(dòng)不超過(guò) 50 分。門診部（病志、處方）藥劑科（處方）院內(nèi)率達(dá)標(biāo)20 分年度報(bào)表每增加 1%減 1 分，下浮動(dòng)不超過(guò) 20 分。院感辦護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)40 分年度報(bào)表按護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量考核方案。護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn) 1000 分（2009 年版）臨床非手術(shù)科室分類內(nèi)容分值考核方法標(biāo)準(zhǔn)考核部門備注單病種50 分年度報(bào)表人均：500 元減 15 分，500 元減

7、 20 分，1000 元減 25 分，2000 元減 30 分，3000 元減 35 分。人均節(jié)余：50010 分，50015 分，100020 分，200025 分，300030 分。單病種5 人次/年度標(biāo)準(zhǔn)：人均：1000 元減 5 分，2000 元減 10 分，3000 元減 15 分。人均節(jié)余：5005 分，50010 分，100015 分。由于分解住院、掛床住院、疊床住院、冒名住院、降低入、出院標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保中心不予結(jié)算減 100 分/例。醫(yī)保 出院帶藥超出用藥范圍、超出規(guī)定用量發(fā)現(xiàn)減 10 分/例。因外傷等特殊原因入院，病志書寫未按醫(yī)保規(guī)定要求，涂改病志，減 50 分/份。將醫(yī)保不予支付

8、的項(xiàng)目納入醫(yī)保管理結(jié)算減 50 分/例。醫(yī)保單病種錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)，化療方案漏報(bào)：每月有報(bào)表。隨醫(yī)保政策補(bǔ)充或調(diào)整，相應(yīng)考核內(nèi)容與進(jìn)行調(diào)整。藥品比例達(dá)標(biāo)50 分年度報(bào)表增加0.5%減 5 分，增加1%減 10 分，增加1.5%減 15 分，增加2%減 20 分，增加2.5%減 25 分，增加3%減 30 分。減少0.5%加 5 分，減少1%加 10 分，減少1.5%加 15 分，減少2%加 20 分，減少2.5%加 25 分，減少3%加 30 分。經(jīng)管部消耗比例達(dá)標(biāo)50 分年度報(bào)表增加0.5%減 5 分，增加1%減 10 分，增加1.5%減 15 分，增加2%減 20 分，增加2.5%減 25 分，

9、增加3%減 30 分。減少0.5%加 5 分，減少1%加 10 分，減少1.5%加 15 分，減少2%加 20 分，減少2.5%加 25 分，減少3%加 30 分。標(biāo)準(zhǔn) 1000 分（2009 年版）臨床非手術(shù)科室科室管理 400分、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、院級(jí)活動(dòng)、院、科文件歸檔管理等執(zhí)行情況100 分現(xiàn)場(chǎng)查看看、規(guī)章制度、操作規(guī)程、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、護(hù)理規(guī)范、和制度（如：三級(jí)醫(yī)師查房等制度）、醫(yī)療活動(dòng)不是由合法完成、超范圍執(zhí)業(yè)、無(wú)重點(diǎn)病種、危重病人搶救流程等減 20 分/項(xiàng)；搶救醫(yī)療文件書寫規(guī)范及時(shí)完整、重癥監(jiān)護(hù) 有患者入出標(biāo)準(zhǔn)、 留觀時(shí)間平均不超過(guò) 72 小時(shí)、嚴(yán)格執(zhí)行心 疾病介入診療技術(shù)

10、管理規(guī)范、建立介入診療器材登記制度、 意外事件 制度、血液凈化管理制度、執(zhí)行院感管理程序并有應(yīng)急預(yù)案、定期召開醫(yī)療安全會(huì)議或 組會(huì)議或質(zhì)控會(huì)議/月（以 為準(zhǔn)），不符合要求減 15 分/次；有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療、患者知情同意書及委托書（原則上患者本人簽字、入院 24 小時(shí)內(nèi)完成）、輸血同意書等醫(yī)療文書患方未履行簽字手續(xù)等減 15 分/項(xiàng)，醫(yī)務(wù)未簽字減 5 分/例，內(nèi)容填寫不全減 1 分/例；中醫(yī)師應(yīng)簽字處未簽字減 5 分/一處、減 15 分/二處以上（含二處）；會(huì)診未按時(shí)到位減 15 分/次，會(huì)診時(shí)間未寫到時(shí)、分減 2 分/例；對(duì)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果無(wú)分析、無(wú) 減 5 分/例；調(diào)整或變更診療計(jì)

11、劃無(wú)減 5 分/例；疑難病例本、病例本無(wú)減 5 分/例，書寫不規(guī)范減 2 分/例；醫(yī)生交班本未交班（含白、夜班）減 2 分/日，交班項(xiàng)目不全減 1 分/日，無(wú)本院或醫(yī)師簽字減 1 分/日；出院病志未按時(shí)歸到病案室（含）減 2 分/例；檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單書寫不規(guī)范減 2 分/份，未及時(shí)（24 小時(shí)內(nèi)）粘貼在病志中或粘貼不整齊減 1 分/份；單丟失減 5 分/份，病理單丟失或因無(wú)、住院號(hào)無(wú)法發(fā)出又未取回減 20 分/例；院內(nèi)假周轉(zhuǎn)減 10 分/例；無(wú)保護(hù)患者隱私規(guī)定（或措施）減 10 分；無(wú)醫(yī)療隱患登記減 5 分。醫(yī)務(wù)部（上、下年度只少各督查一次）醫(yī)療事故減分標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)療事故減 300 分/起，二

12、級(jí)醫(yī)療事故減 200 分/起，三級(jí)醫(yī)療事故減 150 分/起，四級(jí)醫(yī)療事故減 100 分/起。從 1000 分中減去未含容參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。分類內(nèi)容分值考核方法標(biāo)準(zhǔn)考核部門備注科室管理 400分、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、院級(jí)活動(dòng)、院、科文件歸檔管理等執(zhí)行情況100 分現(xiàn)場(chǎng)查看看藥物不良反應(yīng)制度，未減 15 分/次。藥劑科、醫(yī)務(wù)部（上、下年度只少各督查一次）未成立院感管理小組、未院感相關(guān)規(guī)章制度、無(wú)菌技術(shù)操作及制度減 10 分/項(xiàng)。傳染病漏報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào)減 20 分/例，院感漏報(bào)減 5 分/例。院感辦（上、下年度各督查一次，月督查）科室無(wú)招聘計(jì)劃、培養(yǎng)計(jì)劃減 20 分；5 分鐘減 5 分/人；10 分鐘

13、減 10 分/人，15 分鐘減 15 分/人，早退減 15 分/人，脫崗漏崗減 20 分/人；醫(yī)院有關(guān)規(guī)定：院內(nèi)打、打、下棋、電腦玩、飲酒、工作時(shí)間從事私人家務(wù)性勞動(dòng)及冰箱存放私人物品等減 20 分/項(xiàng)。組織人事部（年度、每季度督查一次）醫(yī)保單病種錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、化療方案漏報(bào)減 5 分/例；醫(yī)保住院自費(fèi)未簽字減 5 分/份;簽署內(nèi)容不完整減 2 分/份；醫(yī)?；卦L卡未反饋減 1 分/例。醫(yī)保部每月督查一次院內(nèi)相關(guān)文件、制度、規(guī)定及科室文件等未歸檔管理減 15 分，糾正預(yù)防措施處理單一個(gè)月反饋減 10 分。質(zhì)管辦標(biāo)準(zhǔn)：多、漏、無(wú)依據(jù) 、比照收費(fèi)、分解 、重復(fù) 等40 分病志主管部門檢查發(fā)現(xiàn)查實(shí)一起減

14、30 分，查實(shí)一起減 20 分，物價(jià)部檢查扣罰獎(jiǎng)金者一起減 20 分，院內(nèi)綜合大檢查發(fā)現(xiàn)一起減 10分，物價(jià)部檢查發(fā)現(xiàn)人為原因造成的一起減 5 分。物價(jià)部每月督查一次臨床非手術(shù)科室標(biāo)準(zhǔn) 1000 分（2009 年版）分類內(nèi)容分值考核方法標(biāo)準(zhǔn)考核部門備注科室管理 400分管理疏忽，損壞醫(yī)院儀器、設(shè)備、設(shè)施、公物或造成能源、資源等浪費(fèi)；醫(yī)療設(shè)備未按時(shí)維修、保養(yǎng)；醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等制度 情況40 分現(xiàn)場(chǎng)查看看看報(bào)表醫(yī)療設(shè)備未定期進(jìn)行、保養(yǎng)發(fā)現(xiàn)一起減 10 分（以為準(zhǔn)）； 5 萬(wàn)元以上設(shè)備使用登記表未按時(shí)上報(bào)到設(shè)備部減 10 分（月初報(bào)上季度登記表）； 50 萬(wàn)元以上設(shè)備分析表未按時(shí)上報(bào)到設(shè)備部減 1

15、5 分（年度報(bào)表）；造成經(jīng)濟(jì)損失：萬(wàn)元以上減 20 分，5000 元減 15 分，1000 元減 10 分。設(shè)備部（季度、年度督查一 次）造成經(jīng)濟(jì)損失（包括電腦等）：萬(wàn)元以上減 20 分，5000 元減 15 分，1000 元減 10 分；制度未減 10 分；衛(wèi)生臟、亂、差發(fā)現(xiàn)一處減 5 分；醫(yī)療廢物管理、收集、處置及登記不符合要求減 5 分。后勤管理部、計(jì)算機(jī)室（每季度督查一次）安全隱患現(xiàn)場(chǎng)查看看消防工作：科室無(wú)防火責(zé)任人減 2 分；防火制度不健全減 3 分；無(wú)義務(wù)消防員減 2 分；消防器材無(wú)專人管理減 2 分；消防器材丟失或損壞未及告（一周內(nèi)）減 2 分。防范工作：科室無(wú)安全防范責(zé)任人減

16、2 分；安全防范制度不健全減 3 分；或更衣室無(wú)人時(shí)未鎖門減 5 分/次；因等處未鎖門而發(fā)生1 起減 20 分；患者需要 檢查或治療的場(chǎng)所應(yīng)設(shè)立物品保管箱，未設(shè)立保管箱應(yīng)向院主管（一個(gè)月減 1 分。防火防盜制度未 減 20 分，發(fā)現(xiàn)安全隱患一處減 10 分。醫(yī)用放射物質(zhì)、毒麻藥品、劇毒試劑、 品、腐蝕藥、易蝕物、易燃、易爆等物品有安全防護(hù)保 度，保管及使用由專人負(fù)責(zé)，有出入賬目，無(wú)制度減 20 分，無(wú)專人管理減 10 分，放射有害物質(zhì)標(biāo)識(shí)明顯，有必要的放射保護(hù)條件，專庫(kù)保管，雙人復(fù)合規(guī)定未 減 5 分/項(xiàng)。放射源的保管有制度，實(shí)行雙人、雙鎖，出入使用有登記，無(wú)制度減 20 分；未實(shí)行雙人、雙鎖

17、保管的減 10 分；未登記減 5 分。部（上、下年度只少各督查一次）臨床非手術(shù)科室標(biāo)準(zhǔn) 1000 分（2009 年版）分類內(nèi) 容考核方法標(biāo)準(zhǔn)考核部門備 注行風(fēng)建設(shè) 100分由于、等原因，受、有關(guān)部門、批評(píng)影響醫(yī)院聲譽(yù)看相關(guān)材料受到批評(píng)（未點(diǎn)名）減 20 分/次，利用職權(quán)開假、明減 10 分/起。紀(jì)檢審計(jì)部（每季度督查一次）由于 、 等原因，受 、有關(guān)部門、點(diǎn)名批評(píng)影響醫(yī)院聲譽(yù)減 200 分。暗示、索要 患者錢物（包括在診療過(guò)程中與患者發(fā)生現(xiàn)金往來(lái)），收取藥品、醫(yī)療器械、試劑、衛(wèi)生材料、膠片等促銷回扣查實(shí)或認(rèn)定減 200 分。私自向外轉(zhuǎn) 、私自外院行醫(yī),查實(shí)減 200 分。嚴(yán)重的醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院

18、造成惡劣影響減 200 分。行風(fēng)減分不封頂因服務(wù)態(tài)度被患者看查實(shí)一起減 15 分。廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書執(zhí)行情況病志入院時(shí)：無(wú)患方簽字減 15 分/例；無(wú)醫(yī)師簽字減5 分/例；項(xiàng)目填寫不全減 1 分/例。（入院 24 小時(shí)內(nèi)完成）患者滿意度達(dá)標(biāo)（含醫(yī)護(hù)與患者溝通情況）現(xiàn)場(chǎng)看每1%減 3 分；患者或家屬不了解經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士及診療情況等減 2 分/例。佩戴胸卡現(xiàn)場(chǎng)查看未佩戴胸卡每人減 5 分。為住院患者提供現(xiàn)場(chǎng)查看未減 2 分/例。物價(jià)部（每季度督查一次）首診負(fù)責(zé)制現(xiàn)場(chǎng)查看看推諉造成不良減 10 分/起。門診部（每季度督查一次）文明用語(yǔ)現(xiàn)場(chǎng)文明用語(yǔ)不規(guī)范減 2 分/人（含：您好、請(qǐng)講或 xx 科） 。紀(jì)檢審計(jì)部（每季度督查一次）設(shè)置意見簿（公共場(chǎng)所）現(xiàn)場(chǎng)查看看未設(shè)置意見簿