1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247486806&idx=5&sn=11fb498d073b94e09d727c1ad440ec4b&chksm=e8d40df9dfa384efa00b5907aa4a526bad0b3f15256f80912e272a0c753bf731e8c57f07043c&scene=27 l wechat_redirect o 點(diǎn)擊文章標(biāo)題可訪問原文章鏈接 t _blank 結(jié)核病與糖尿病共病的治療管理專家共識（2021）要點(diǎn) 根據(jù)結(jié)核病發(fā)病的病因分析，成人結(jié)核病發(fā)病者中大約15%是由糖尿?。―M）因素引起的。由于結(jié)

2、核病與糖尿病共病患者早期發(fā)現(xiàn)難，耐藥率高，治療依從性差，管理難度大，死亡率相對較高，是妨礙結(jié)核病控制取得良好效果的重要因素之一，也將成為實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織（WHO）年終止結(jié)核病目標(biāo)的一大障礙。一、結(jié)核病與糖尿病共病的危害二、結(jié)核病與糖尿病共病的發(fā)病機(jī)制結(jié)核病與糖尿病共病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，但其發(fā)生機(jī)制有一定的特點(diǎn)。（一）宿主的免疫效應(yīng)機(jī)制（二）代謝因素三、結(jié)核病與糖尿病共病的雙向篩查（一）從結(jié)核病患者中發(fā)現(xiàn)糖尿病在結(jié)核病患者中進(jìn)行糖尿病的篩查，可早期發(fā)現(xiàn)糖尿病并給予最佳治療和健康教育，加強(qiáng)臨床用藥和治療監(jiān)測，可改善結(jié)核病治療效果，降低結(jié)核病再出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。推薦成人活動性結(jié)核病患者都應(yīng)進(jìn)行糖尿病篩查，尤

3、其對于40歲、超體質(zhì)量或肥胖、有糖尿病家族史、既往存在臨床前期糖尿病、有妊娠糖尿病史或有巨大胎兒生育史者。（二）從糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)結(jié)核病在糖尿病患者中篩查結(jié)核病，可早期識別結(jié)核病癥狀，及時診斷和治療，減少結(jié)核病在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)中傳播。因此，應(yīng)當(dāng)積極篩查結(jié)核病。凡是出現(xiàn)咳嗽23周以上、發(fā)熱、盜汗或不明原因體質(zhì)量減輕的糖尿病患者，應(yīng)高度懷疑是否患有結(jié)核病，并將其轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)核病門診做進(jìn)一步排查。四、結(jié)核病與糖尿病共病患者的臨床特點(diǎn)、診斷和分類（一）結(jié)核病與糖尿病共病的臨床特點(diǎn)1. 臨床癥狀不典型：2. 更易形成空洞：3. 痰菌陽性率更高：4. 影像學(xué)表現(xiàn)不典型：（二）結(jié)核病的診斷和分類1

4、. 結(jié)核病的診斷原則與方法：以病原學(xué)(包括細(xì)菌學(xué)和分子生物學(xué))檢查為主，結(jié)合患者流行病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)和相關(guān)輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析、鑒別診斷而最終做出診斷。2. 結(jié)核病的診斷： 嚴(yán)格按照2017年我國公布的WS288-2017肺結(jié)核診斷中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)診斷肺結(jié)核。3. 結(jié)核病的分類： 嚴(yán)格按照2017年我國公布的WS196-2017肺結(jié)核分類中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)核病分類。（三）糖尿病的診斷和分類1. 糖尿病診斷：參考WHO1999年關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1)。2. 糖尿病分類：1）T1DM：2) T2DM：(四)結(jié)核病與糖尿病共病的診斷同時符合結(jié)核病和糖尿病的

5、診斷標(biāo)準(zhǔn)。五、結(jié)核病與糖尿病共病的治療（一）結(jié)核病的治療1. 藥品敏感結(jié)核病治療方案： WHO藥品敏感結(jié)核病和患者關(guān)懷（2017更新版）中沒有對結(jié)核病與糖尿病共病提出單獨(dú)的治療方案。因此，一般情況下，對于結(jié)核病與糖尿病共病患者仍按照6個月標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核化療方案（2H-R-Z-E/4H-R）進(jìn)行治療。特殊情況下的治療請參考結(jié)核病與糖尿病共病治療的特殊性。2. 耐藥結(jié)核病治療方案：1）耐多藥及耐利福平結(jié)核病（MDR/RR-TB）患者治療方案：2）耐異煙肼結(jié)核病治療方案：3) 對氟喹諾酮類藥品耐藥的MDR-TB患者治療方案：3. 肺外結(jié)核治療方案：肺外結(jié)核與糖尿病共病的抗結(jié)核藥品治療方案遵循普通肺外結(jié)核

6、的治療方案。（二）糖尿病的治療1. T1DM治療： T1DM患者需終身胰島素治療以維持生命。推薦所有T1DM患者盡早使用強(qiáng)化胰島素治療方案，胰島素劑量設(shè)定及調(diào)整應(yīng)高度個體化，應(yīng)盡量避免胰島素治療過程中發(fā)生低血糖。2. T2DM治療： T2DM的治療藥品主要有3類：二甲雙胍、磺脲類藥品和胰島素。1）二甲雙胍：2）磺脲類藥品：3）胰島素：3. 結(jié)核病與T2DM共病時患者治療糖尿病的路徑：見圖1。（三）結(jié)核病與糖尿病共病治療的特殊性1. 延長治療方案的推薦意見： 結(jié)核病與糖尿病共病患者更容易出現(xiàn)抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)和較高的治療失敗率，在2019年Union指南中提出適當(dāng)延長抗結(jié)核治療的療程。目前，已有

7、研究提示在不改變治療藥品組合的情況下，適當(dāng)延長抗結(jié)核療程（9個月）較標(biāo)準(zhǔn)療程（6個月）更為有效。若出現(xiàn)以下情況建議延長療程：（1）強(qiáng)化治療2個月末痰抗酸桿菌檢查仍為陽性者；（2）肺部病變廣泛、發(fā)生空洞者；（3）血糖控制差、臨床癥狀緩解不明顯者。推薦化療方案：2H-R-Z-E/710HR-E。抗結(jié)核化療總療程應(yīng)為912個月。2. 個體化治療方案的推薦意見：抗結(jié)核治療需結(jié)合患者糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生情況，制定個體化治療方案，有時需要避免使用加劇這些并發(fā)癥的藥物。3. 抗結(jié)核藥品可能加重糖尿病并發(fā)癥的處理及推薦意見：（1）注射類抗結(jié)核藥品如鏈霉素、阿米卡星、卷曲霉素等具有腎毒性，當(dāng)并發(fā)糖尿病腎臟病時，應(yīng)

8、慎用或避免使用。如臨床治療必須使用，需根據(jù)患者腎功能酌情減量下使用，并密切監(jiān)測患者腎功能及尿常規(guī)。另外，需慎用引起高尿酸血癥的可疑藥物，如吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。（2）乙胺丁醇、利奈唑胺等可導(dǎo)致視神經(jīng)損傷，當(dāng)結(jié)核病與糖尿病共病時，使用前需做全面的眼底檢測評估，糖尿病視網(wǎng)膜病變3期病變以上者不建議使用。若非此情況確需使用時應(yīng)該在控制好血糖的前提下，注意乙胺丁醇的劑量，每月嚴(yán)密監(jiān)測視力、色覺及視野，同時使用維生素A、維生素D等輔助治療藥品。（3）異煙肼、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺、丙硫異煙胺、利奈唑胺和氟喹諾酮類藥品可引起外周神經(jīng)炎，而糖尿病為其高危因素，當(dāng)糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變時，需嚴(yán)密監(jiān)測，并謹(jǐn)慎使用

9、。同時加用維生素B6、甲鈷胺等藥進(jìn)行輔助治療。（4）氟喹諾酮類藥品可引起糖代謝異常，導(dǎo)致血糖波動。因此，使用這些藥品有可能使?jié)撛诘奶悄土慨惓ｏ@性化，誘發(fā)糖尿病或使原有的糖尿病病情加重，故應(yīng)加強(qiáng)血糖的監(jiān)測。（四）結(jié)核病與糖尿病共病治療相關(guān)藥品不良反應(yīng)及處理結(jié)核病與糖尿病共病患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)（ADRs）的概率高于普通結(jié)核病患者。出現(xiàn)不良反應(yīng)時，要及時進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室的相關(guān)檢查，確定不良反應(yīng)的類型，精準(zhǔn)評估不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度。因兩類藥品疊加作用產(chǎn)生的不良反應(yīng)，需全面評估調(diào)整藥品對預(yù)后的影響，原則上首先應(yīng)考慮調(diào)整降糖藥品，優(yōu)先保留抗結(jié)核藥品。1. 肝損傷的處理：2. 胃腸道反應(yīng)的處理：3. 皮疹的處理：

10、4. 其他不良反應(yīng)的處理：（五）結(jié)核病與糖尿病共病治療的注意事項(xiàng)1. 藥品的相互作用：2. 藥品不良反應(yīng)疊加：3. 患者服藥依從性降低：（六）結(jié)核病與糖尿病共病的營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療是結(jié)核病與糖尿病共病治療的基礎(chǔ)，合理的營養(yǎng)供給是影響疾病進(jìn)程和預(yù)后的重要治療措施。在合理控制總熱量的前提下，適當(dāng)調(diào)整蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物三大營養(yǎng)素的含量，做到營養(yǎng)均衡，既滿足結(jié)核病的營養(yǎng)需要，又要使血糖控制在較為理想的范圍之內(nèi)，是這類患者營養(yǎng)治療要達(dá)到的目的。1. 結(jié)核病與糖尿病共病患者的體質(zhì)量管理：2. 結(jié)核病與糖尿病共病患者的營養(yǎng)攝入：3. 結(jié)核病與糖尿病共病患者的維生素、礦物質(zhì)、微量元素入：4. 定期接受個體

11、化營養(yǎng)指導(dǎo)：六、結(jié)核病與糖尿病共病的管理結(jié)核病和糖尿病都屬于慢性疾病，且相互影響，治療結(jié)核病與糖尿病共病患者時必須堅(jiān)持兩病兼治、兩病兼管的原則。（一）結(jié)核病管理結(jié)核病管理內(nèi)容應(yīng)包括：（二）糖尿病管理1. 血糖控制目標(biāo)：最佳的血糖控制可以改善結(jié)核病的治療效果，并預(yù)防許多與糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥。2. 血糖監(jiān)測：血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成部分，血糖監(jiān)測方式包括快速血糖監(jiān)測，靜脈血糖監(jiān)測，HbA1c及GA及測定，以及持續(xù)葡萄糖監(jiān)測。優(yōu)先推薦快速血糖監(jiān)測評估血糖控制水平，血糖監(jiān)測頻率根據(jù)糖尿病與結(jié)核病的嚴(yán)重程度決定：3. 低血糖處理：對非糖尿病患者來說，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖2.8mmol/L。而接受藥品治療的糖尿病患者只要血糖水平3.9mmol/L就屬于低血糖范疇。發(fā)生低血糖時，參照中國2型糖尿病防治指南（2017年版）提供的低血糖診治流程處理。如低血糖已糾正，查明發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。注意低血糖誘發(fā)的