1、2021/10/23 星期六1結(jié) 核 病 （tuberculosis）2021/10/23 星期六2 一、 概述： 概念：由結(jié)核桿菌所致的慢性感染病。 可累及全身，以肺結(jié)核多見。 易感人群： 發(fā)病率：2021/10/23 星期六3臨床表現(xiàn)： 低熱、乏力、食欲體重盜汗 干咳、咯血、胸痛病變特征： 結(jié)核結(jié)節(jié) 不同程度干酪樣壞死 易形成空洞2021/10/23 星期六4二、病因和發(fā)病機(jī)制：病因: 結(jié)核桿菌（人、牛、鳥、鼠型） 呼吸道: 空洞型肺結(jié)核病人 消化道、 皮膚等次之 2021/10/23 星期六5發(fā)病機(jī)制: 1、致病物質(zhì): 與結(jié)核桿菌菌體及細(xì)胞壁成分 有關(guān) a. 脂質(zhì)(索狀因子,蠟質(zhì)D) b

2、. 蛋白 c. 多糖類 2021/10/23 星期六6致病機(jī)制： 2021/10/23 星期六72. 致病的機(jī)理：初次感染結(jié)核菌 巨噬細(xì)胞吞噬存活、復(fù)制 免疫反應(yīng) 肉芽腫形成30-50天 4型變態(tài)反應(yīng) 組織結(jié)構(gòu)破壞 及干酪樣壞死 殺菌 2021/10/23 星期六8三、基本病變 1.以滲出為主病變 發(fā)病情況：早期；機(jī)體抵抗力低, 菌量多和毒力強(qiáng),變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí) 病變： 漿液性和漿液纖維素性炎 部位： 肺, 胸膜, 滑膜, 腦膜2021/10/23 星期六92. 以增生為主病變發(fā)病情況：機(jī)體抵抗力較強(qiáng), 細(xì)菌量少, 毒力較低，免疫反應(yīng)較強(qiáng)病變：結(jié)核結(jié)節(jié) （具有診斷意義）2021/10/23 星期六

3、10結(jié)核結(jié)節(jié)上皮樣C，郎罕巨C，干酪樣壞死外圍T淋巴C、 成纖維C鏡下觀：2021/10/23 星期六11 tubercle2021/10/23 星期六12上皮樣細(xì)胞：界限不清；核圓或長(zhǎng)圓形，空泡狀；C之間似上皮C一樣的緊密排列?；钚栽黾?。2021/10/23 星期六13 Lymphocytes fibroblast cellsLanghans giant cells 2021/10/23 星期六14干酪樣壞死2021/10/23 星期六153.以壞死為主的病變發(fā)病情況： 結(jié)核桿菌數(shù)量多和毒力強(qiáng),機(jī)體抵抗力低，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)病變：干酪樣壞死（具有診斷意義） 含大量結(jié)核桿菌 2021/10/23

4、 星期六16肉眼觀：灰黃, 均勻細(xì)膩 狀似奶酪鏡下觀：紅染顆粒狀無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)2021/10/23 星期六17滲出, 壞死, 增生三種變化 往往同時(shí)交錯(cuò)存在，相互轉(zhuǎn)化以某一種改變?yōu)橹鳎?取決于：機(jī)體狀態(tài) 細(xì)菌的量, 毒力 治療措施影響2021/10/23 星期六18 機(jī)體狀態(tài) 結(jié)核桿菌 病理特征 病 變 免疫力 超敏反應(yīng) 菌量 毒力滲出為主 低 較強(qiáng) 多 強(qiáng) 漿液性或 漿液纖維素性炎增生為主 較強(qiáng) 較弱 少 較低 結(jié)核結(jié)節(jié)壞死為主 低 強(qiáng) 多 強(qiáng) 干酪樣壞死結(jié)核基本病變與機(jī)體免疫狀態(tài)關(guān)系2021/10/23 星期六19（三）結(jié)核病基本變化轉(zhuǎn)化規(guī)律1.轉(zhuǎn)向愈合： 吸收、消散： 滲出性、小干酪樣壞死、

5、小增生病變 X線檢查 臨床為吸收好轉(zhuǎn)期 (2)纖維化、包裹及鈣化 增生性、小干酪樣壞死；較大干酪樣壞死 X線檢查 臨床為硬結(jié)鈣化期 2021/10/23 星期六20纖維包裹2021/10/23 星期六21 2. 轉(zhuǎn)向惡化 (1) 浸潤(rùn)進(jìn)展: 病變：病灶周圍出現(xiàn)滲出性病變及干酪樣壞死. X線：病灶周圍出現(xiàn)絮狀陰影, 邊緣模糊 浸潤(rùn)進(jìn)展期2021/10/23 星期六22 （2）溶解播散 ：病變：干酪樣壞死物液化 通過(guò)自然管道排除，空洞內(nèi)含大量結(jié)核桿菌通過(guò)支氣管播散X線： 溶解播散期2021/10/23 星期六232021/10/23 星期六24一、 肺 結(jié) 核 病 (一) 原發(fā)性肺結(jié)核病 infe

6、cted for the first time with bacillichildrenoccasional youth2021/10/23 星期六25病理特征:原發(fā)綜合征 組成：原發(fā)病灶：部位 :右肺多見，上葉下部,下葉上部近胸膜;病變：滲出，病灶中心干酪樣壞死; 結(jié)核性淋巴管炎 結(jié)核性淋巴結(jié)炎: 腫大, 干酪樣壞死. 癥狀：不明顯2021/10/23 星期六26primary focus tubercular lymphadenitis primary complex2021/10/23 星期六27啞鈴征2021/10/23 星期六28原發(fā)綜合征轉(zhuǎn)歸95%自愈惡化：原發(fā)病灶、肺門LN病變擴(kuò)

7、大或播散(淋巴道, 血道,支氣管) 廣泛LN結(jié)核，血源性結(jié)核病2021/10/23 星期六29（二）繼發(fā)性肺結(jié)核 發(fā)生機(jī)制: 再次感染結(jié)核菌，成人 1) 外源性再感染 2) 內(nèi)源性再感染 潛伏 病灶2021/10/23 星期六30特點(diǎn)：1) 病變始于肺尖2) 變態(tài)反應(yīng)-易發(fā)生干酪樣壞死免疫反應(yīng)-形成結(jié)核結(jié)節(jié)3) 主要是支氣管播散4) 病程長(zhǎng),時(shí)好時(shí)壞, 病變復(fù)雜,新舊病灶2021/10/23 星期六31病理類型：1、局灶性肺結(jié)核：非活動(dòng)性病變部位: 右肺肺尖多見病變： 以增生為主病變，中心：干酪樣壞死, 周圍：纖維組織包裹臨床：無(wú)明顯癥狀X線：境界清楚，結(jié)節(jié)性病灶 2021/10/23 星期六

8、32 focal pulmonary TB X-ray2021/10/23 星期六332. 浸潤(rùn)性肺結(jié)核： 最常見活動(dòng)性病變部位：右肺多見，肺尖及鎖骨下區(qū)病變：以滲出為主病變, 中心干酪樣壞死臨床：低熱, 疲倦, 盜汗, 咳嗽, 咯血,痰中有結(jié)核桿菌 X線： 云絮狀邊緣模糊陰影 2021/10/23 星期六34浸潤(rùn)型肺結(jié)核X線：片狀、絮狀陰影，邊緣模糊 2021/10/23 星期六35轉(zhuǎn)歸： (1)及時(shí)治療：吸收、纖維化, 鈣化 (2)繼續(xù)發(fā)展 ： 滲出和干酪樣壞死物液化 病灶擴(kuò)大2021/10/23 星期六36經(jīng)支氣管播散 閉合，瘢痕而治愈 經(jīng)久不愈慢性空洞急性空洞干酪性肺炎2021/10/

9、23 星期六372021/10/23 星期六383.慢性纖維空洞性肺結(jié)核 成人型結(jié)核常見類型, 慢性晚期類型. 浸潤(rùn)性肺結(jié)核形成急性空洞基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)2021/10/23 星期六392021/10/23 星期六40 病變特點(diǎn)： 1. 肺上葉多個(gè)厚壁空洞 空洞壁分三層 內(nèi)層: 干酪樣壞死物 中層: 結(jié)核性肉芽組織 外層: 纖維結(jié)締組織 2021/10/23 星期六41Chronic cavity2021/10/23 星期六422. 同側(cè)和對(duì)側(cè)肺新舊不一, 大小不等, 病變類型不同病灶.3. 肺組織嚴(yán)重破壞, 廣泛纖維化； 胸膜增厚、粘連肺硬化，肺心病2021/10/23 星期六43Chronic

10、 fibro- cavitative pulmonaryTBcavity2021/10/23 星期六44 臨 床 病程長(zhǎng), 時(shí)好時(shí)壞; 發(fā)熱盜汗, 咳嗽,咳痰,咯血, 呼吸困難，痰中含結(jié)核桿菌,2021/10/23 星期六45 轉(zhuǎn) 歸 結(jié)核病傳染源 開放性肺結(jié)核2) 大咯血3) 氣胸, 結(jié)核性膿氣胸4) 喉, 腸結(jié)核5) 肺源性心臟病 2021/10/23 星期六466）經(jīng)治療 小空洞: 機(jī)化瘢痕愈合 大空洞: 內(nèi)壁纖維組織增生，支氣管上皮覆蓋- 開放性愈合 2021/10/23 星期六47 4. 干酪性肺炎 發(fā)生于: 1) 浸潤(rùn)性肺結(jié)核惡化進(jìn)展; 2) 急,慢性空洞內(nèi)結(jié)核桿菌經(jīng)支氣管廣 泛播

11、散病 變： 鏡下觀：肺泡內(nèi)大量漿液纖維素、巨噬 細(xì)胞滲出, 廣泛干酪樣壞死 2021/10/23 星期六48 肉眼觀：淡黃色，干酪樣實(shí)變 干酪性肺炎2021/10/23 星期六49Caseous pneumonia 2021/10/23 星期六505. 結(jié) 核 球(結(jié)核瘤) 纖維包裹的孤立的界清的干酪樣壞死灶。 發(fā)生于： 1）浸潤(rùn)性肺結(jié)核干酪樣壞死物纖維包裹 2）空洞內(nèi)干酪樣壞死物不能排出3）多個(gè)干酪樣壞死灶融合后纖維包裹2021/10/23 星期六51Tuberculoma of lung2021/10/23 星期六522021/10/23 星期六53 6. 結(jié)核性胸膜炎 濕性: 漿液纖維素性炎-血性胸水 經(jīng)治療 可吸收;機(jī)化 干性: 增生性病變, 纖維化-局部胸膜粘連 2021/10/23 星期六54 原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核比較 原發(fā)性 繼發(fā)性TB菌感染 初 次 再 次發(fā)病人群 兒 童 成 人對(duì)TB菌免疫力或過(guò)敏性 無(wú), 病程中發(fā)生 有2021/10/23 星期六55病理改變 原發(fā)綜合征 多樣,新舊病灶并存 起始病灶 上葉下部 肺尖部 下葉上部近胸膜處 病變性質(zhì) 滲出和壞死為主 肉芽腫和壞死為主主要播散途徑 淋巴道 , 血道 多為支氣管病