1、1.目的制度名稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治管理制度制度編號(hào)2-YWC-A-043版本號(hào)1.2類型新訂0修訂適用部門0全院口科室制定部門醫(yī)務(wù)處審核人審核時(shí)間2021-4-24為規(guī)范住院患者靜脈血栓栓塞癥(VTE)的評(píng)估、預(yù)防、診斷、治療、隨訪、 質(zhì)控的全流程管理，降低VTE的發(fā)生率和致殘率、致死率，最大限度保障患者安 全，特制定本方法。.目標(biāo)規(guī)范管理。.適用范圍全院臨床、醫(yī)技科室.名詞定義靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)是包括深靜脈血栓形成 (deep venous thromboembolism, DVT) 和肺血栓栓塞癥(pulmonary thro

2、mboembolism, PTE)在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，是遺傳性和獲得性等多種 危險(xiǎn)因素共同作用的全身性疾病。.內(nèi)容5. 1組織架構(gòu)院內(nèi)VTE防治管理委員會(huì)。職責(zé)：制定院內(nèi)VTE防治管理規(guī)章制度 并監(jiān)督實(shí)施；制定院內(nèi)VTE防治管理實(shí)施方案及防治工作手冊(cè)；制定院內(nèi)VTE 防治的關(guān)鍵數(shù)據(jù)指標(biāo)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及考核指標(biāo)；制定院內(nèi)VTE防治的計(jì)劃，定期 進(jìn)行總結(jié)、考核和評(píng)價(jià)；明確各有關(guān)部門、人員在防治工作中責(zé)任；建立VTE救 治綠色通道；定期召開(kāi)VTE專題培訓(xùn)和教育；8每季度召開(kāi)VTE防治管理委 員會(huì)會(huì)議。5. 1.2院內(nèi)VTE防治管理辦公室。職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)VTE防治工作的具體 執(zhí)行，對(duì)醫(yī)院內(nèi)VTE防

3、治落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo);對(duì)VTE防治管理進(jìn)行監(jiān)測(cè)、 分析和反應(yīng),提出改進(jìn)措施并指導(dǎo)實(shí)施，并根據(jù)反應(yīng)情況進(jìn)行不斷的評(píng)議和改進(jìn); 定期評(píng)價(jià)改進(jìn)后效果；對(duì)醫(yī)務(wù)人員和管理人員進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)VTE防治培訓(xùn)并考核。5. 1.3科室VTE防治管理小組：職責(zé)：各科主任作為科室第一責(zé)任人，全面 負(fù)責(zé)本科室VTE防控管理的各項(xiàng)工作；對(duì)本科室的發(fā)生的VTE病例及VTE防 控環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室VTE發(fā)病率；發(fā)生院內(nèi)VTE時(shí)， 及時(shí)采取措施，將危害降低到最低，24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)院內(nèi)VTE事件上報(bào)表報(bào)送醫(yī) 務(wù)處和護(hù)理部，并組織分析；對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院VTE防治知識(shí)培訓(xùn)；每 月對(duì)本科室人員落實(shí)VTE防治工作

4、情況進(jìn)行抽查、考核和持續(xù)改進(jìn)。5. 2防治管理5. 2. 1靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防評(píng)估人群：全院年齡214周歲的新入院患者（24小時(shí)出入院的除 外）。5.2. 1.2評(píng)估工具5. 2. 1. 2. 1手術(shù)患者采用Caprini評(píng)分。5. 2. 1. 2. 2非手術(shù)患者采用Padua評(píng)分。5. 2.1. 2. 3各專科也可根據(jù)自身特點(diǎn)選擇最合適的評(píng)分工具，但需經(jīng)過(guò)靜脈 血栓防治管理委員會(huì)批準(zhǔn)并在醫(yī)務(wù)處備案。5. 2. 1.3評(píng)估時(shí)機(jī)：入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)初次評(píng)估，手術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)、轉(zhuǎn)科后24小時(shí)內(nèi)、病情變化時(shí)需進(jìn)行再評(píng)估。5. 2. 1.4評(píng)估后處理5. 2.1. 4. 1患者

5、完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后應(yīng)根據(jù)結(jié)果選擇合適的處理方式，并開(kāi)具醫(yī) 囑?；绢A(yù)防措施：加強(qiáng)健康宣教；注意活動(dòng)；防止脫水。藥物預(yù)防：藥物包括 肝素、低分子肝素、黃達(dá)肝葵那、新型口服抗凝藥等。對(duì)長(zhǎng)期接受藥物預(yù)防的患 者，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估預(yù)防效果和潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)；物理（機(jī)械）預(yù)防措施：包括間歇 充氣加壓泵、分級(jí)加壓彈力襪和足底靜脈泵物理（機(jī)械）預(yù)防。5. 2. 1. 4. 2 Caprini 評(píng)分5. 2. 1. 4. 2. 1極低危組（0分）：健康宣教+基礎(chǔ)預(yù)防。5. 2. 1. 4. 2. 2低危組（1-2分）：健康宣教+基礎(chǔ)預(yù)防+機(jī)械預(yù)防。5. 2. 1.4. 2.3中危組（3-4分）：健康宣教+基礎(chǔ)預(yù)防，并評(píng)估

6、有無(wú)出血風(fēng) 險(xiǎn)，假設(shè)無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，給予機(jī)械預(yù)防和/或藥物預(yù)防；假設(shè)有出血風(fēng)險(xiǎn)給予機(jī)械預(yù)防。5.2. 1.4.2. 4高危組（25分）：健康宣教，評(píng)估有無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)出血風(fēng) 險(xiǎn)，給予機(jī)械預(yù)防和/或藥物預(yù)防；有出血風(fēng)險(xiǎn)給予機(jī)械預(yù)防，并隨時(shí)評(píng)估，待出 血風(fēng)險(xiǎn)降低后給予藥物預(yù)防。5. 2. 1. 4. 3 Padua 評(píng)分5. 2. 1.4. 3. 1低危組（0-3分）健康宣教+基礎(chǔ)預(yù)防。5.2. 1.4. 3.2高危組（24分）健康宣教+基礎(chǔ)預(yù)防，并評(píng)估有無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)， 假設(shè)無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，給予機(jī)械預(yù)防和/或藥物預(yù)防；假設(shè)有出血風(fēng)險(xiǎn)給予機(jī)械預(yù)防，待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后予以藥物預(yù)防。臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查高度懷疑血栓

7、風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需進(jìn)行篩查，對(duì)于 Caprini評(píng)分25分的高危患者、或者需行壓力泵預(yù)防的患者均必須進(jìn)行超聲篩 查。放射科、超聲科等相關(guān)輔助科室對(duì)于高危血栓風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)優(yōu)先安排，必要時(shí) 開(kāi)放綠色通道。5. 2.1. 6醫(yī)師應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果及患者病情給予相應(yīng)的處理。對(duì)于中高?；颊?（VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表24分），醫(yī)師須在病情談話簽字中需簽署關(guān)于靜脈血栓栓塞風(fēng) 險(xiǎn)知情同意書(shū)，對(duì)于使用抗凝藥物的需簽署相關(guān)知情同意書(shū)，同時(shí)要關(guān)注出血風(fēng) 險(xiǎn)，并在病程記錄中分析、記載。5. 2. 1. 7護(hù)理人員應(yīng)對(duì)入院患者進(jìn)行深靜脈血栓相關(guān)內(nèi)容的健康教育，對(duì)于 中高危患者，護(hù)理人員應(yīng)在患者的床頭放置血栓風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)志。5. 2.2靜脈血栓

8、栓塞癥（DVT）診治1臨床疑診DVT需進(jìn)行DVT Wells評(píng)分，W0分，提示低度可能；1-2 分，提示中度可能；分，提示高度可能，參見(jiàn)醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥處理流 程，詳見(jiàn)院內(nèi)VTE防治手冊(cè)。2.2臨床高度懷疑或確診需請(qǐng)血管外科會(huì)診，視情況啟動(dòng)抗凝治療，由 血管外科指導(dǎo)、診斷與治療。肺血栓栓塞癥（PTE）的診治1臨床疑診PTE,需進(jìn)行臨床可能性評(píng)估（PTE臨床可能性評(píng)分）及 分層，參見(jiàn)醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥處理流程，詳見(jiàn)院內(nèi)VTE防治手冊(cè)。5. 2. 3. 2臨床高度懷疑或確診需請(qǐng)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診，必要時(shí)啟動(dòng) RRT,肺栓塞MDT會(huì)診。5. 2. 4如發(fā)生院內(nèi)相關(guān)性VTE,需在不良事件上報(bào)

9、系統(tǒng)中上報(bào)。5. 3質(zhì)控管理5. 3. 1質(zhì)控架構(gòu)醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理的質(zhì)控主要圍繞其醫(yī)療管理過(guò)程所涉及的各個(gè) 環(huán)節(jié)展開(kāi)。包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、出血評(píng)估、合理預(yù)防、疾病診斷、知情告知、疾病治 療、疾病急救和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等方面。5. 3. 2質(zhì)控管理5. 3. 2. 1將VTE防治能力納入質(zhì)量控制管理范圍，對(duì)住院患者，尤其是對(duì)圍 手術(shù)期和其他住院高?；颊哌M(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制并考核，定期開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)及病歷 抽查。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)過(guò)程指標(biāo)：根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的過(guò)程指標(biāo)，如：VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、預(yù)防措施實(shí)施率、患者宣教知曉度等。終末指標(biāo)： 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本單位的實(shí)際情況確定重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的終末指標(biāo)

10、，如：醫(yī)院相關(guān)性VTE 發(fā)生率、致死性肺栓塞發(fā)生率等。5. 4教育培訓(xùn)5. 4. 1組織全院行政管理人員、各科室、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員參加VTE專題培訓(xùn)I, 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)VTE的認(rèn)知、防范意識(shí)。VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室的醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)及時(shí)與 患者及其家屬進(jìn)行溝通，加強(qiáng)VTE防治相關(guān)知識(shí)的科普教育，促進(jìn)VTE預(yù)防措施 的落實(shí)。5. 4.2由院內(nèi)VTE防治管理委員會(huì)成員對(duì)全體醫(yī)師、護(hù)土、藥師等進(jìn)行VTE 的評(píng)估、預(yù)防、診斷、治療等相關(guān)培訓(xùn)。5持續(xù)改進(jìn)1醫(yī)務(wù)處定期組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員、行政管理人員，包括醫(yī)生、護(hù)土、藥師 等開(kāi)展VTE防治相關(guān)培訓(xùn)和教育，有培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄，培訓(xùn)率不低于80%。5. 2科室定期對(duì)本科室VTE防治實(shí)施情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有整改措施并落 實(shí)。5.3院內(nèi)VTE防治管理辦公室定期對(duì)VTE相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量（平安）不良事件 進(jìn)行根本原因分析，提出整改措施，并持續(xù)改進(jìn)，有相關(guān)記錄。5. 4各科室及醫(yī)院整體VTE防治質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)呈逐步改善趨勢(shì)。5.5 VTE管理納入紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。6.參考文