1、關(guān)于小兒腹瀉及液體治療第八版第一張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 概述小兒腹瀉（diarrhea）的定義： 多病因，多因素 、大便性狀，大便次數(shù)改變 好發(fā)年齡:2歲以內(nèi)正常健康小兒糞便（stool）？第二張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月提綱一、小兒腹瀉的病因及發(fā)病機制（熟悉）二、小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)（掌握）三、小兒腹瀉的診斷（掌握）四、小兒腹瀉的治療（掌握）五、小兒腹瀉的預(yù)防（自學(xué)）第三張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月新生兒墨綠色胎便生后24h排，3-4天完人乳喂養(yǎng)兒黃色或金黃糊狀便，稀薄綠色便，不臭2-4次/天，添輔食后1-2次/天人工喂養(yǎng)淡黃，灰黃，干稠1-2次

2、/天混合喂養(yǎng)兒黃軟，添輔食后同成人1-2次/天第四張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二 、小兒腹瀉病因及發(fā)病機制內(nèi)因（易感因素）（一）小兒腹瀉的病因第五張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月易感因素3.機體防御功能較差(1)胃酸偏低、排空快(2)血清中免疫球蛋白 和胃腸道SIgA較低(3)易發(fā)生腸道菌群失 調(diào)4.人工喂養(yǎng)1.消化系統(tǒng)發(fā)育未成熟 胃酸和消化酶分泌少，活力低；水代謝旺盛；臟器功能不成熟2.生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)多，胃腸負擔(dān)重第六張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月外因1、感染因素：病毒， 細菌， 真菌， 寄生蟲；2、非感染因素：食餌性， 癥狀性， 過敏性， 其他

3、；第七張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月主要病原是：病毒、細菌、真菌、寄生蟲1.病毒感染: 輪狀病毒（Rotavirus），Norwalk V 、ECHO V、 coxsackie V，冠狀病毒、星狀病毒等，病毒腹瀉發(fā)生在秋冬季節(jié)(一)感染因素病因腸道內(nèi)感染第八張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2.細菌感染夏季多見(1) 致腹瀉大腸桿菌。已知菌株分5組 A.致病性大腸桿菌（EPEC）最早發(fā)現(xiàn)，粘附腸上皮 微絨毛破壞，粘膜充血、水腫 B.產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC） C.侵襲性大腸桿菌（EIEC） D.出血性大腸桿菌（EHEC）粘附結(jié)腸，產(chǎn)生與志賀菌相似腸毒素，腸粘膜壞死，腸液分泌

4、 E.粘附集聚性大腸桿菌（EAEC） 以集聚方式粘附于小腸下段和結(jié)腸粘膜致病，不產(chǎn)毒素，不傷組織第九張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌4.寄生蟲： 藍氏賈第鞭毛蟲、 阿米巴原蟲、隱孢子蟲第十張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 腸道外感染 中耳炎、上感、肺炎等 濫用抗生素致腸道菌群失調(diào) 金葡球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌、白色念珠菌第十一張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)、非感染因素 喂養(yǎng)不當(dāng)過敏性腹瀉原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏 氣候因素飲食因素過冷過熱第十二張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 感染性 腹瀉病 非感

5、染性 腸道內(nèi)感染腸道外感染抗生素相關(guān)腹瀉病毒細菌真菌寄生蟲飲食性腹瀉過敏性腹瀉先天酶缺陷氣候第十三張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 發(fā)病機制 分為4種類型 ：滲透型腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活 性的物質(zhì)分泌型腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多滲出型炎癥所致的液體大量滲出腸道功能異常腸道運動功能異常 第十四張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1.病毒性腸炎viral enteritis（輪狀病毒）一、感 染 性腹 瀉第十五張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月滲透性腹瀉 病毒小腸絨毛柱狀上皮細胞細胞空泡變性壞死脫落侵襲微絨毛腫脹、變短小

6、腸重吸收液體載體減少 分泌乳糖酶 糖分解成有機酸，雙糖分解不全，滲透壓 水瀉第十七張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 2、細菌性腸炎（bacterial enteritis）病原菌不同，發(fā)病機理不同（1）腸毒素性腸炎以ETEC為例第十八張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月分泌性腹瀉細菌不耐熱腸毒素耐熱腸毒素ATPcAMP腺苷酸環(huán)化酶 GTPcGMP鳥苷酸環(huán)化酶 腸上皮細胞吸收Na+,H2O,分泌Cl-產(chǎn)生水樣便 第十九張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月(2)侵襲性腸炎（滲出性腹瀉）細菌小腸結(jié)腸腸壁粘膜充血、水腫、滲出、潰瘍侵襲結(jié)腸不能吸收小腸液粘液膿血便水瀉EIEC，空腸

7、彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒等第二十張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月非感染性腹瀉(腸功能異常性)（二）、非感染性腹瀉(腸功能異常性)飲食不當(dāng)消化障礙飲食積滯，小腸酸度 腸下部細菌上移，繁殖 食物發(fā)酵、腐?。▋?nèi)源感染） 糖分解的短鏈有機酸使腸腔滲透壓 腐敗性毒性產(chǎn)物刺激腸蠕動 水樣瀉 、中毒癥狀 第二十一張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、 小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)按病程分： 急性腹瀉（2月）（chronic diarrhea） 第二十二張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、 小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)按病情分： 輕型：僅有消化系癥狀 重型：消化系癥狀重 脫水,酸堿電解質(zhì)紊亂 全身中毒

8、癥狀第二十三張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月脫水（dehydration）程度分度P39輕中重丟失液占體重5%30-50ml5-10%50-100ml10%100-120ml精神稍差，略煩躁煩躁或萎靡極萎靡，淡漠，昏迷前囟眼窩稍凹明顯凹陷深凹淚哭時有淚哭時淚少哭無淚，凝視，眼閉不全口唇黏膜稍干干極干皮膚彈性尚可稍差極差末梢循環(huán)尚可四肢稍涼休克（皮花，厥冷，脈細血壓低）尿稍少明顯減少極少，無尿第二十四張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月脫水性質(zhì)P39等滲低滲高滲血Na+130-150mmol/L130mmol/L150mmol/L發(fā)病率75%10-20%5%臨床表現(xiàn)與脫水程度符合

9、循環(huán)不良重，中樞性抑制口渴、興奮、皮膚黏膜干病因急性丟失營養(yǎng)不良倂慢性腹瀉，補充非電解質(zhì)液，禁鹽反復(fù)利尿，大面積燒傷吐瀉伴高熱，醫(yī)源性，大量滲透性利尿第二十五張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月代酸原因 組織缺O(jiān)2乳酸堆積脂肪分解產(chǎn)生酮 3.腎排酸減少 4.腸道丟失堿第二十六張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月代酸表現(xiàn) 輕度：（HCO3 18-13mmol/l） 呼吸稍快 中度：（HCO313-9mmol/l） 重度：（HCO3 9mmol/l）惡心，嘔吐煩躁，昏睡，昏迷呼吸深大，口唇櫻紅，蒼白紫紺心率快變慢，收縮無力，血壓降，室顫血鉀高，游離鈣升高第二十七張，PPT共九十五頁，創(chuàng)

10、作于2022年6月第二十八張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月低鉀血癥 血鉀3.5MMOL/L(正常3.5-5.5MMOL/L) 原 因：1、進食少，鉀攝入量不足2、嘔吐、腹瀉丟失大量鉀3、腎臟保鉀功能差,利尿后排鉀4、血鉀被稀釋5、鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移6、糖原合成消耗鉀 第二十九張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月低鉀表現(xiàn)： ( 血K3.5mmol/l)神經(jīng)肌肉癥狀：骨骼肌無力，腱反射減弱，癱瘓，平滑呼吸肌 麻痹 ； 心血管癥狀：心肌興奮性高，心律失常（室撲，室顫，房室阻滯），心音低鈍， 心電圖改變（S-T降低，T波低平，倒置，U波，P-R,Q-T間期延長）；腎臟損害：多尿，夜尿，口渴

11、多飲，低氯堿中毒，反常酸性尿；第三十張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月低鈣、低鎂(P251)原因：活動性佝僂病 營養(yǎng)不良脫水酸中毒糾正后 久瀉 第三十一張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月低鈣、低鎂表現(xiàn)：手足搐搦，驚厥； 如補鈣無效要考慮低鎂 ； 血總鈣 1.75-1.88mmol/l 或 游離鈣 1.0mmol/l 血鎂8h 總補鉀時間一般需4-6天，嚴(yán)重低鉀需7-10天第八十一張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月糾正低鈣、低鎂血癥(P254)10%葡萄糖酸鈣5-10ml+10%G.S10ml靜注（10分鐘），1-2次/天，驚厥止后改口服25%MgSO4 0.1ml/kg

12、/次，肌注，q6h，癥狀緩解后停用第八十二張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月液體療法的途徑（fluid therapy）：2、Oral Rehydration Salts.(P45-254) 第八十三張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月成份： NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g 加水 KCl 1.5g 1000ml G.S 20g 含 220mmol/L 2/3張第八十四張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 小腸 NA+ G K+ CL NA G 血管 NA G 2葡萄糖濃度時偶聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收最好腸上皮細胞鈉泵Na+ G原理：根據(jù)小腸的Na+與葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收機制第八

13、十五張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月口服補液適用于輕中度脫水選用液體：ORS用法：輕度脫水 5080ml/kg 中度脫水 80-100ml/kg 812h將累積損失補足，余下的ORS加等量水稀釋使用。第八十六張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月注意事項： 一、適應(yīng)癥：1. 腹瀉時脫水預(yù)防 2. 用于輕、中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙患兒 二、有明顯腹脹、 休克、心腎功能不全或其它并發(fā)癥者不用，或應(yīng)用 過程嘔吐頻繁、 腹瀉增 多，脫水加重應(yīng)改 為靜脈補液三、新生兒不宜用第八十七張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月六、小兒腹瀉的預(yù)防（自學(xué)）第八十八張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2

14、022年6月1歲男孩，10Kg,嘔吐腹瀉3天，大便為黃色蛋花湯樣，量多，每天15-20次，嘔吐頻，納差，尿極少。查：神萎，刺激不哭，雙眼凝視，前囟眼窩極凹，口唇干躁，心率200次/分,心音低鈍，皮膚彈性差、發(fā)花，腹平軟，手足涼，脈細數(shù),血壓70/50mmHg輔助檢查：大便常規(guī)水樣WBC0-2個/HP,Na138mmol/L,K3.0mmol/L,CO212mmol/l診斷？第一天靜脈補液方案？第八十九張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月急性重型腹瀉重度等滲性脫水中度酸中毒輕度低鉀血癥（10Kg）第九十張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月定補液總量 150-18010=1600ml 擴容:200ml 2:1等張液 200-400ml/h一階段:600ml 2:3:1液 80-100ml/h二階段:800ml 1:2液 50ml/h10%KCL 102=20ml第九十一張，PPT共九十五頁，創(chuàng)作于2022年6月N.S 134ml iv.gtt 200ml/h1.4%S.B 67mlN.S 200ml G.S 300ml iv.gtt 100ml/h1.4%S.B 100ml10%KCL5mlN.S 267mlG.S 533ml 10%KCL