1、血液凈化在急性中毒中的應(yīng)用進(jìn)展1醫(yī)學(xué)PPT血液凈化技術(shù)范疇血液透析（HD)血液濾過(guò) (HF)血液透析濾過(guò) (HDF)血漿置換 (PE)吸附療法-免疫吸附、血漿灌流吸附(HP) 、配對(duì)血漿濾過(guò)吸附（CPFA）、內(nèi)毒素吸附、血脂吸附連續(xù)腎臟替代治療-CRRT2醫(yī)學(xué)PPT 血液凈化技術(shù)基本原理 原 理 連續(xù)治療 間斷治療 彌散 C-AV/VV-HD 單純透析(HD) 對(duì)流 C-AV/VV-HF 血液濾過(guò) AV/VV-SCUF 單純超濾 彌散對(duì)流 C-AV/VV-HDF 血液透析濾過(guò) 吸附 特異、非特異 血漿置換 3醫(yī)學(xué)PPTCVVHDCVVH4醫(yī)學(xué)PPT眾多文獻(xiàn)證實(shí)菊酚等中分子物質(zhì)能迅速通過(guò)高通量濾

2、器膜而被清除，血液濾過(guò)及血液透析清除效果較好一般化學(xué)劑分子量相對(duì)較小，很少超過(guò)菊酚，因此從分子量角度觀察，這些物質(zhì)中毒后采用血液凈化清除效果是較好的但考慮到分布容積（Vd）及蛋白結(jié)合率，則情況完全不同5醫(yī)學(xué)PPT影響毒物血液凈化清除的因素分布容積 ( Vd）半衰期 ( T l2 )清除率蛋白結(jié)合率6醫(yī)學(xué)PPT血液凈化方法的選擇 7醫(yī)學(xué)PPT血液透析（HD）目前認(rèn)為 , 小分子(35000U以下 )、Vd小 、低蛋白結(jié)合率的水溶性藥物及毒物能快速通過(guò)透析膜彌散, 對(duì)其清除效果較好其絕對(duì)指征包括：甲醇、乙二醇、鋰鹽中毒8醫(yī)學(xué)PPTHD在急性中毒中的應(yīng)用經(jīng)臨床證明 HD治療有效的中毒種類有: 乙酰水

3、楊酸、醇、2, 4雙氯苯氧酸、普魯卡因、硼酸和硼酸鹽、溴化物、碘等HD對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較大且必須應(yīng)用抗凝藥等 , 限制了其在嬰幼兒、老年人、心血管疾病患者以及有出血病史或出血傾向患者中的應(yīng)用9醫(yī)學(xué)PPT血液灌流 ( HP)治療急性中毒是 HP在臨床上的主要用途HP和HD一樣，亦對(duì)中、大分子質(zhì)量的毒物清除效果差對(duì)Vd 大、脂溶性高、易與蛋白結(jié)合的藥物或毒物, HP的清除效果較 HD好10醫(yī)學(xué)PPT 以上是藥物血液凈化的排出比例 ，而非整體的清除情況11醫(yī)學(xué)PPT血液灌流 ( HP)HP治療抗精神失常藥、安眠藥中毒的療效最好 , 對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥、除草劑中毒的療效次之 , 對(duì)滅鼠藥療效較差HP對(duì)神經(jīng)

4、安定藥如巴比妥類或安定類中毒搶救效果最好 , 遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò) HD, 此類中毒患者應(yīng)首選 HP12醫(yī)學(xué)PPT血液灌流 ( HP)對(duì)百草枯中毒的治療, 有學(xué)者主張應(yīng)盡早進(jìn)行 HP，但尚有爭(zhēng)議HP能夠有效清除毒鼠強(qiáng)中毒患者體內(nèi)的毒物, 且較大制劑炭腎清除毒物作用好HP最大的缺點(diǎn)是不能維持機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡 , 必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合運(yùn)用 HD治療，尤其適于混合性藥物中毒、中毒致急性腎衰竭13醫(yī)學(xué)PPT血液濾過(guò)（HF）一般截留相對(duì)分子質(zhì)量為 40 kd60 kd的分子物質(zhì) , 對(duì)小分子的清除能力遜于透析相比于 HD, 它們能將相對(duì)分子質(zhì)量較高(40 000U) 的毒物清除掉并在血流動(dòng)力學(xué)上使危重患者較易耐受1

5、4醫(yī)學(xué)PPT血液濾過(guò)（HF）單純 HF很少用于急性中毒的治療一般聯(lián)合用于鐵中毒 (和去鐵胺合用 )、鉛中毒 (與 EDTA合用 ) 及地高辛、百草枯、萬(wàn)古霉素、抗組胺類藥物、甲醛溶液等中毒的治療15醫(yī)學(xué)PPT血漿置換（PE）血漿置換主要用于清除蛋白結(jié)合率高( 60% ) ，用其他血液凈化方法效果不佳的毒物的清除在治療急性中毒方面, PE不僅可以迅速清除血漿中的毒物或藥物 , 還可以非特異性地清除炎性遞質(zhì)、補(bǔ)充正常的血漿成分、增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能等16醫(yī)學(xué)PPT血漿置換（PE）有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 PE不僅可以有效地清除毒物 , 而且可以輸入含有較豐富活性的膽堿酯酶 (CHE) 對(duì)同時(shí)伴肝功能衰竭者可有

6、效清除體內(nèi)有毒代謝產(chǎn)物, 故也用于肝功能衰竭的搶救特別是有明顯溶血及高鐵血紅蛋 白血癥時(shí)( 如氯酸鈉中毒)時(shí)可考慮全血置換17醫(yī)學(xué)PPT血漿置換（PE）一般建議必須有臨床毒理學(xué)證據(jù)才能說(shuō)明應(yīng)用 PE的合理性, 并且該毒物的血漿蛋白結(jié)合率應(yīng) 80% , 分布體積 0.2 L /kgPE對(duì)毒鼠強(qiáng)的單次清除率為35.32%,對(duì)氧化樂(lè)果的單次清除率平均可達(dá)47.42%臨床亦證實(shí) PE對(duì)毒蛇咬傷、安眠藥中毒、重金屬中毒、毒覃中毒有效，但缺乏毒理學(xué)證明18醫(yī)學(xué)PPT急性中毒有哪些嚴(yán)重并發(fā)癥？ARFARDSSEPSIS/休克/MODS神經(jīng)毒性/昏迷血液系統(tǒng)19醫(yī)學(xué)PPT如何降低和治療急性中毒并發(fā)癥？序貫性血

7、液凈化排毒血液凈化的腎替代/液體控制治療血液凈化的免疫調(diào)節(jié)治療20醫(yī)學(xué)PPT序貫性血液凈化排毒連續(xù)性血液凈化 (CRRT)分子吸附再循環(huán)系統(tǒng) (MARS)21醫(yī)學(xué)PPT連續(xù)性血液凈化 (CRRT)其清除速率不如IHD，但保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，可用于病情較重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者其持續(xù)性特點(diǎn)，可使毒物濃度持續(xù)降低，用于序貫性血液凈化22醫(yī)學(xué)PPT CRRT與IRRT的區(qū)別 優(yōu) 點(diǎn) 缺 點(diǎn)連續(xù)替代治療 更具有生理過(guò)程 單位時(shí)間內(nèi)效率低 累計(jì)清除率高 治療時(shí)間長(zhǎng) 血流動(dòng)力學(xué)耐受性好 出血危險(xiǎn)性高 緩慢超濾 循環(huán)內(nèi)凝血幾率高 清除炎癥介質(zhì) 置導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)、低體溫,低磷間斷替代治療 應(yīng)用普遍 血流動(dòng)力學(xué)耐受性差

8、 單位時(shí)間內(nèi)效率高 超濾受限 活動(dòng)不受限 較少有生理過(guò)程 可用各種透析機(jī) 內(nèi)環(huán)境波動(dòng)較大23醫(yī)學(xué)PPT分子吸附再循環(huán)系統(tǒng) (MARS)MARS主要由膜分離、白蛋白再生循環(huán)和低流透析三部分組成。膜分離的功能由透析柱完成，后者是由聚砜組成的中空纖維膜MARS的整個(gè)工作過(guò)程： （1）患者血液中的水溶性游離毒素借濃度梯度差首先轉(zhuǎn)移到白蛋白再生循環(huán)中，再進(jìn)一步移動(dòng)到低流透析液中，得以清除 （2）患者血液中的白蛋白結(jié)合毒素則在跨過(guò)MARS膜后，立即被白蛋白再循環(huán)液中的白蛋白結(jié)合，在流經(jīng)陰離子交換柱和活性炭吸附柱時(shí)，毒素被滯留在吸附柱上，白蛋白與毒素分離，白蛋白上的毒素結(jié)合位點(diǎn)再次空缺，得以重新與進(jìn)入白蛋白

9、再生循環(huán)的毒素結(jié)合。這樣反復(fù)重復(fù)以上過(guò)程，就不斷地降低了患者血液中的毒素，替代了正常肝臟的解毒功能24醫(yī)學(xué)PPT25醫(yī)學(xué)PPT分子吸附再循環(huán)系統(tǒng) (MARS)MARS 可用于清除肝功能衰竭時(shí)體內(nèi)產(chǎn)生的大量?jī)?nèi)源性蛋白結(jié)合毒素，同時(shí)還具有彌散清除功能，對(duì)水溶性毒素清除效果也較好對(duì)于已有明顯肝功能障礙中毒患者M(jìn)ARS系統(tǒng)是目前唯一有效方法其持續(xù)性特點(diǎn)及可以維持內(nèi)環(huán)境平衡，亦應(yīng)用于序貫性血液凈化26醫(yī)學(xué)PPT1. 迅速控制重度中毒及CRRT穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境HD+CRRT治療重度中毒或者急性中毒合并SEPSIS/MODS如重度甲醇、碘或茶堿毒物中毒序貫性血液凈化方法27醫(yī)學(xué)PPT2. 逐步清除 Vd 大的毒物

10、， 避免濃度反跳這類毒物在吸收過(guò)程中，一般存在二次分布現(xiàn)象 ，由于在血液中濃度很低 ，通過(guò)血液凈化方法對(duì)組織中毒物濃度影響小先采用HP迅速降低血液濃度，再采用CRRT持續(xù)不斷清除毒物，避免濃度反跳；并穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境（如毒鼠強(qiáng)）序貫性血液凈化方法28醫(yī)學(xué)PPT3. 蛋白結(jié)合率高（亦可合并Vd很大）的毒物，如鉻及其鹽類可采用HP和PE甚至全血置換方法迅速降低毒物濃度，再采用MARS序貫治療，避免濃度反跳現(xiàn)象序貫性血液凈化方法29醫(yī)學(xué)PPT4.高蛋白結(jié)合率的藥物嚴(yán)重中毒，由于蛋白結(jié)合的飽和導(dǎo)致大量游離的藥物存在時(shí)可先行 HD治療后行HP治療，再進(jìn)行CRRT或者M(jìn)ARS的進(jìn)一步毒物清除（如嚴(yán)重丙戊酸中毒合

11、并血液大量游離的丙戊酸 ）序貫性血液凈化方法30醫(yī)學(xué)PPT5. 生物毒劑 生物毒素一般分子量較大，且多與組織親和性 高 ，造成的毒性反應(yīng)有的不可逆 ，因此采用血液凈化治療效果并不肯定Splendiani 等報(bào)道采用HP聯(lián)合C VVH治療2 例蘑菇中毒患者，經(jīng)治療后患者肝功能指標(biāo)，包括肝酶及膽紅素水平明顯好轉(zhuǎn)，最終患者存活，無(wú)任何并發(fā)癥（Artificial Organs，2000，24(4)：305 -319）序貫性血液凈化方法31醫(yī)學(xué)PPT百草枯/毒蘑菇中毒應(yīng)該HP ？一般認(rèn)為：百草枯HD無(wú)效，而早期HP（2h內(nèi)）可能有效可疑含蠅蕈毒素毒蘑菇/吞服24小時(shí) 內(nèi)/無(wú)HP禁忌 應(yīng)行HPPE？會(huì)不

12、會(huì)更有效？32醫(yī)學(xué)PPT急性中毒(如毒蘑菇）可導(dǎo)致大量溶血及橫紋肌溶解，肌紅蛋白大量進(jìn)入血液循環(huán)后極易導(dǎo)致ARF（51%)可以應(yīng)用CVVH或PEX以對(duì)流方式清除循環(huán)中的肌紅蛋白（分子量為17kD）是否應(yīng)首選及早PEX，而后序貫CVVH？是否可降低ARF的發(fā)生率以及加快 腎功能恢復(fù)的進(jìn)程？是否應(yīng)及早行血漿置換（PEX）？33醫(yī)學(xué)PPT血液凈化的腎替代/液體控制治療34醫(yī)學(xué)PPT急性中毒時(shí)AKI所致的嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡 急性中毒導(dǎo)致心衰、腦水腫急性中毒導(dǎo)致ARDS：通過(guò)超濾作用清除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水35醫(yī)學(xué)PPTAKI的腎替代治療基本模式包括IHD、CRRT和SLED36醫(yī)學(xué)P

13、PT持續(xù)低效每日透析（sustained low-efficiency daily dialysis, SLEDD） SLEDD可以視為介于IHD和CRRT之間的一種折衷方案，和延長(zhǎng)的每日透析（extended daily dialysis, EDD）相似。每天治療6-12小時(shí)，血流量為200ml/min，透析液流量為300ml/min既有IHD類似的迅速清除溶質(zhì)作用，又有與CRRT類似的心血管耐受性、累積的高水電解質(zhì)清除量，且比CRRT時(shí)的肝素等抗凝劑劑量低，和IHD的技術(shù)難度一樣相對(duì)簡(jiǎn)單，并有利于患者在非治療時(shí)間進(jìn)行其他必要的治療和檢查，在ICU危重AKI的替代治療中可以作為傳統(tǒng)CRRT的

14、一種替換模式37醫(yī)學(xué)PPT目前尚缺乏關(guān)于SLEDD或EDD與CRRT比較的大型前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究資料SLEDD模式的改進(jìn)也正在被嘗試，包括夜間治療時(shí)間最大化，方便于其他治療和診斷程序，并采用持續(xù)低效率透析過(guò)濾（SLEDDf），其結(jié)合了擴(kuò)散和對(duì)流38醫(yī)學(xué)PPTRRT的模式選擇與預(yù)后現(xiàn)有的一些前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果提示，在患者死亡率及腎功能恢復(fù)情況方面，IHD和CRRT可能并沒(méi)有顯著區(qū)別。但是結(jié)論并不肯定也有研究發(fā)現(xiàn)，盡管CRRT在患者總體死亡率并沒(méi)有明顯優(yōu)于IRRT，但卻有利于腎功能的恢復(fù)在對(duì)患者死亡率及腎功能恢復(fù)的影響方面，替代治療劑量的充分性似乎較替代模式的選擇更加重要 39醫(yī)學(xué)PPTRRT

15、的模式選擇與預(yù)后雖然研究沒(méi)有肯定任何模式的對(duì)病人生存方面的優(yōu)勢(shì)，但在特定的病人條件下，其中的特定模式往往是首選的CRRT建議用于腦水腫或肝功能衰竭的病人，而IHD更合適有出血傾向和威脅生命的高血鉀癥的患者盡管缺乏明確的生存優(yōu)勢(shì)，CRRT可以適應(yīng)較精確的液體控制，因而可用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高負(fù)荷的病人，不管其存在不存在腎功能的損害40醫(yī)學(xué)PPTRRT的治療劑量的選擇美國(guó)透析協(xié)作研究組（NCDS）提出，當(dāng)spKt/V50 mL/kg/h）能否進(jìn)一步減少死亡率還不清楚50醫(yī)學(xué)PPT2000年Lancet上發(fā)表了Ronco的研究，這項(xiàng)研究比較了CVVH治療劑量20，35和45 mL/kg/h ，并發(fā)

16、現(xiàn)35和45 mL/kg/h的小組較20 mL/kg/h的小組明顯提高了存活率盡管35 and 45 ml/kg/h劑量這兩個(gè)整體沒(méi)有存活率差異，但在其亞群之間亦有顯著差異的趨勢(shì) 51醫(yī)學(xué)PPT歐洲IVOIRE (high Volume in Intensive care) 研究是比較ICU中伴有ARF敗血癥休克患者兩種血液濾過(guò)治療方案的一項(xiàng)大型的、隨機(jī)、前瞻性的臨床研究。其將在伴有ARF的感染性休克患者中研究使用標(biāo)準(zhǔn)量（35 mL/kg/h）和（70 mL/kg/h）。它的目的是在460個(gè)病人中比較強(qiáng)化質(zhì)量能否降低30天內(nèi)死亡絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的15，其結(jié)果值得期待但在新的多中心臨床研究結(jié)果出來(lái)以前，

17、至少在目前，膿毒癥患者接受血液凈化治療時(shí)，無(wú)論是采用HF、HDF還是每日透析，劑量應(yīng)35ml/kg/h52醫(yī)學(xué)PPT急性中毒血液凈化的抗凝問(wèn)題在一個(gè)345中心，16個(gè)國(guó)際調(diào)查中，主要醫(yī)護(hù)人員關(guān)切CBP是使用抗凝、經(jīng)常體外回路凝血和隨后增加的護(hù)理工作量連續(xù)性腎臟替代療法的停機(jī)時(shí)間介于8至28的總治療時(shí)間?；芈纺侵饕脑颍?4）53醫(yī)學(xué)PPT急性中毒血液凈化的抗凝問(wèn)題抗凝禁忌的替代方法用生理鹽水沖洗系統(tǒng)和進(jìn)行置換液前稀釋，凝血仍然在多達(dá)15 -40的患者中出現(xiàn)局部肝素-魚精蛋白抗凝，該方法效果并不理想 最好采用局部枸櫞酸抗凝(RCA)54醫(yī)學(xué)PPT局部枸櫞酸抗凝(RCA)枸櫞酸在體外回路中與

18、鈣螯合而發(fā)揮其抗凝效應(yīng)中心靜脈血液較回路中的離子鈣的濃度要低得多 枸櫞酸抗凝區(qū)域僅在回路區(qū)域 55醫(yī)學(xué)PPT局部枸櫞酸抗凝(RCA)RCA代謝的問(wèn)題主要包括：高鈉血癥，代謝性堿中毒和潛在的低鈣血癥可能（繼發(fā)于枸櫞酸蓄積）嚴(yán)重的肝功能障礙和大量輸血時(shí)候，RCA應(yīng)慎用，因?yàn)闀?huì)增加枸櫞酸蓄積造成其中毒 為了減少代謝副作用，行RCA抗凝時(shí)，置換液中的鈉和碳酸氫根濃度應(yīng)調(diào)節(jié)在適當(dāng)范圍 目前RCA已被廣泛作為CRRT抗凝劑，只要適當(dāng)?shù)膽?yīng)用，其明顯的代謝副作用并不常見 56醫(yī)學(xué)PPT血液凈化透析膜的最新進(jìn)展目前透析膜的發(fā)展方向?yàn)椋阂?、傳統(tǒng)透析膜的改進(jìn)，如進(jìn)一步改善透析膜的生物相容性，發(fā)展高通量甚至超通量透析

19、膜二、研發(fā)新型透析膜，如人腎單位濾器三、發(fā)展生物活性膜，如生物人工腎小管(RAD)57醫(yī)學(xué)PPT高通量透析膜（High cut-off membrane ）HCO也許是高容量血液濾過(guò)（HVH）進(jìn)一步的改進(jìn)HCO膜截流分子量為60150 kD體外和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)HCO膜在感染性休克能更好的清除細(xì)胞因子、改善循環(huán)功能小型的臨床試驗(yàn)表明應(yīng)用HCO膜進(jìn)行CVVH、CVHD對(duì)膿毒癥病人能調(diào)節(jié)免疫功能包括體內(nèi)中性粒細(xì)胞吞噬作用和單核細(xì)胞功能，亦能降低IL-6、IL-1水平58醫(yī)學(xué)PPT配對(duì)血漿濾過(guò)吸附（Couple Plasma Filtration Adsorption）也稱連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（Continuous Plasma Filtration Adsorption, CPFA），是指全血先由血漿分離器分離出血漿，血漿經(jīng)吸附劑吸附后與血細(xì)胞混合后，再經(jīng)血液濾過(guò)或血液透析后回輸?shù)襟w內(nèi)59醫(yī)學(xué)PPTCPFA具有溶質(zhì)篩選系數(shù)高、生物兼容性好、兼有清除細(xì)胞因子和調(diào)整內(nèi)環(huán)境功能等特點(diǎn)，因此CPFA主要是用于非選擇性清除血液透析、血液濾過(guò)等血液凈化治療不能清除的中大分子物質(zhì)CPFA將血漿分離、血漿吸附和血液透析（或血液濾過(guò)）聯(lián)合在一起，集合了血漿吸附和血液透析濾過(guò)