1、中國(guó)消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉的專家共識(shí)（優(yōu)選）年中國(guó)消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉的專家共識(shí)綱要一、消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的定義及目的二、 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實(shí)施條件三、 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應(yīng)證和禁忌證四、 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉深度的評(píng)估五、 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程六、 常見(jiàn)消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉七、 特殊人群消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉八、 常見(jiàn)并發(fā)癥及處理消化道內(nèi)鏡診療技術(shù)是消化道疾病最常用、 最可靠的方法，但也會(huì)給患者帶來(lái)不同程度的痛苦及不適感。 隨著患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求的不斷提高 ，對(duì)消化內(nèi)鏡診療的舒適需求也日益增加。 目前我國(guó)已有很多單位開(kāi)展了鎮(zhèn)靜/麻醉下的消化內(nèi)鏡操作，且有逐漸

2、推廣的趨勢(shì)，業(yè)已積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。但是，需要認(rèn)識(shí)到，鎮(zhèn)靜/麻醉本身具有較高風(fēng)險(xiǎn)，有些并發(fā)癥可造成嚴(yán)重后果，甚至死亡。我國(guó)目前尚無(wú)相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)。因此，非常有必要在廣泛征求消化內(nèi)鏡和麻醉醫(yī)護(hù)人員意見(jiàn)和建議的基礎(chǔ)上形成相關(guān)的專家共識(shí) ，從而規(guī)范其適應(yīng)證、 禁忌證、 操作流程、 各種消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜/麻醉、 特殊人群的鎮(zhèn)靜/麻醉以及相關(guān)并發(fā)癥防治等 ， 以利于我國(guó)鎮(zhèn)靜/麻醉下消化內(nèi)鏡診療工作的安全普及和推廣。一、消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的定義及目的消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉是指通過(guò)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和 （或） 麻醉性鎮(zhèn)痛藥等以及相關(guān)技術(shù)， 消除或減輕患者在接受消化內(nèi)鏡檢查或治療過(guò)程中的疼痛、 腹脹、惡心嘔吐

3、等主觀痛苦和不適感， 尤其可以消除患者對(duì)再次檢查的恐懼感， 提高患者對(duì)消化內(nèi)鏡的接受度， 同時(shí)為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造更良好的診療條件。大部分患者對(duì)消化內(nèi)鏡操作懷有緊張、 焦慮和恐懼的心理， 檢查過(guò)程中易發(fā)生咳嗽、惡心嘔吐、心率增快、血壓升高、心律失常等，甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、 腦卒中或心搏驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。 少部分患者不能耐受和配合完成消化內(nèi)鏡操作， 從而使內(nèi)鏡醫(yī)師無(wú)法明確地診治相關(guān)疾病。 消化內(nèi)鏡下診療的鎮(zhèn)靜/麻醉的目的是消除或減輕患者的焦慮和不適，從而增強(qiáng)患者對(duì)于內(nèi)鏡操作的耐受性和滿意度， 最大限度地降低其在消化內(nèi)鏡操作過(guò)程中發(fā)生損傷和意外的風(fēng)險(xiǎn)， 為消化內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造最佳的診療條件。二、 消化

4、內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實(shí)施條件（一） 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的場(chǎng)所與設(shè)備要求開(kāi)展消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉除應(yīng)符合常規(guī)消化內(nèi)鏡室的基本配置要求以外，還應(yīng)具備以下條件：1每單元診療室面積宜不小于15 m2。2每單元診療室除應(yīng)配置消化內(nèi)鏡基本診療設(shè)備外， 還應(yīng)符合手術(shù)麻醉的基本配置要求， 即應(yīng)配備常規(guī)監(jiān)護(hù)儀 （包括心電圖、 脈搏氧飽和度和無(wú)創(chuàng)血壓）、供氧與吸氧裝置和單獨(dú)的負(fù)壓吸引裝置、 靜脈輸液裝置、 常規(guī)氣道管理設(shè)備 （麻醉機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸囊、麻醉咽喉鏡與氣管內(nèi)插管用具等）和常用麻醉藥物如丙泊酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖、阿片類藥物等以及常用的心血管藥物如阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素等。經(jīng)氣管內(nèi)插管全麻下消化內(nèi)

5、鏡操作時(shí)間較長(zhǎng)或高?；颊哌€應(yīng)配有麻醉機(jī)， 并考慮監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓和（或）有創(chuàng)動(dòng)脈壓力。消化內(nèi)鏡操作區(qū)域須配備麻醉機(jī)、 困難氣道處理設(shè)備（如喉罩、視頻喉鏡等）和搶救設(shè)備如心臟除顫儀以及常用急救藥品如腎上腺素、 異丙腎上腺素、 利多卡因等和拮抗藥如氟馬西尼和納洛酮。3具有獨(dú)立的麻醉恢復(fù)室或麻醉恢復(fù)區(qū)域， 建議醉恢復(fù)室與內(nèi)鏡操作室床位比例不低于1：1，并根據(jù)受檢患者數(shù)量與鎮(zhèn)靜/麻醉性質(zhì)設(shè)置面積。其設(shè)備應(yīng)符合麻醉恢復(fù)室的基本要求，即應(yīng)配置常規(guī)監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)和（或）呼吸機(jī)、輸液裝置、 吸氧裝置、 負(fù)壓吸引裝置以及急救設(shè)備與藥品等。（二）人員配備與職責(zé)消化內(nèi)鏡診療的輕度、 中度鎮(zhèn)靜可由經(jīng)過(guò)專門(mén)鎮(zhèn)靜培

6、訓(xùn)的醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑， 并可由經(jīng)過(guò)專門(mén)鎮(zhèn)靜培訓(xùn)的護(hù)士實(shí)施。 消化內(nèi)鏡診療的麻醉/深度鎮(zhèn)靜應(yīng)由具有主治醫(yī)師 （含） 以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施6。 根據(jù)消化內(nèi)鏡患者受檢人數(shù)與受檢方式以及鎮(zhèn)靜/麻醉的性質(zhì)合理配備麻醉醫(yī)師人數(shù)。 建議每個(gè)單元操作室配置至少1名麻醉科高年資住院醫(yī)師和1名麻醉科護(hù)士，其中麻醉科護(hù)士負(fù)責(zé)麻醉前準(zhǔn)備和鎮(zhèn)靜/麻醉記錄、協(xié)助鎮(zhèn)靜/麻醉管理；每23個(gè)單元操作室配置1名具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師，指導(dǎo)并負(fù)責(zé)所屬單元患者的鎮(zhèn)靜/麻醉以及麻醉恢復(fù)。麻醉恢復(fù)室的麻醉科護(hù)士數(shù)量與床位比宜為1：24配備，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)并記錄患者麻醉恢復(fù)情況。 麻醉醫(yī)師與麻醉科護(hù)士宜相對(duì)固定， 以保證鎮(zhèn)靜

7、/麻醉過(guò)程及麻醉恢復(fù)過(guò)程的患者安全。三、 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證1 .所有因診療需要、 并愿意接受消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的患者。2.對(duì)消化內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感、 高度敏感而不能自控的患者3.操作時(shí)間較長(zhǎng)、 操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)， 如逆行胰膽管造影術(shù)（ endoscopic retrograde cholangiography，ERCP）、 超聲內(nèi)鏡（ endoscopic ultrasound， EUS）、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection， EMR）、內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)（endoscopic submucosal di

8、ssection， ESD）、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌離斷術(shù)（peroralendoscopic myotomy， POEM）、小腸鏡等。4.一般情況良好， ASA 級(jí)或級(jí)患者。5.處于穩(wěn)定狀態(tài)的 ASA級(jí)或級(jí)患者，可酌情在密切監(jiān)測(cè)下實(shí)施。（二）禁忌證1 . 有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜/麻醉的患者。2. ASA級(jí)的患者。3 . 未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病， 如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期等。4.肝功能障礙（Child-PughC級(jí)以上）、急性上消化道出血伴休克、嚴(yán)重貧血、 胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留。5 . 無(wú)陪同或監(jiān)護(hù)人者。6.有

9、鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過(guò)敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險(xiǎn)者。（三）相對(duì)禁忌證以下情況須在麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉， 禁忌在非麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜：1.明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動(dòng)受限、類風(fēng)濕脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎等。2.嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等）3.有藥物濫用史、年齡過(guò)高或過(guò)小、病態(tài)肥胖、排尿困難等患者四、 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉深度的評(píng)估消化內(nèi)鏡診療操作過(guò)程中應(yīng)用鎮(zhèn)靜/麻醉藥物可使患者意識(shí)水平下降或消失。根據(jù)患者意識(shí)水平受抑制的程度，鎮(zhèn)靜深度可分為四級(jí)：即輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉。不同患者耐受內(nèi)鏡診療所需的鎮(zhèn)靜/麻醉深度不同，理想的狀態(tài)是患者安全、舒適、無(wú)

10、記憶，內(nèi)鏡操作易于實(shí)施。消化內(nèi)鏡診療所需鎮(zhèn)靜/麻醉深度受諸多因素的影響， 包括患者年齡、 健康狀況、 受教育程度、正在使用的藥物、術(shù)前焦慮狀態(tài)、疼痛耐受程度、內(nèi)鏡操作類別及操作者熟練程度等。五、 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程（一） 鎮(zhèn)靜/麻醉前訪視與評(píng)估在進(jìn)行消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前， 麻醉醫(yī)師需要充分做好麻醉前訪視， 具體包括下列內(nèi)容：1.患者知情告知應(yīng)告知患者和（或）患者受托人鎮(zhèn)靜/麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解釋鎮(zhèn)靜/麻醉的目的和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者和（或）委托人同意， 并簽署知情同意書(shū)。2.麻醉前評(píng)估主要包括三個(gè)方面：病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。重點(diǎn)判別患者是否存在困難氣道、

11、惡性高熱易感； 是否存在未控制的高血壓、 心律失常和心力衰竭等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重心血管事件的情況；是否有肥胖、哮喘、吸煙和未禁食等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)事件的情況； 是否有胃腸道潴留、反流或梗阻等可能導(dǎo)致反流誤吸的情況。（二） 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準(zhǔn)備1 . 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準(zhǔn)備與普通消化內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備基本相同。2.一般患者應(yīng)在術(shù)前禁食至少6h，術(shù)前禁水至少2h；可按需服用小于50 ml的黏膜清潔劑。3. 如患者存在胃排空功能障礙或胃潴留， 應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)禁食和禁水時(shí)間， 必要時(shí)行氣管內(nèi)插管以保護(hù)氣道。4.口咽部表面麻醉：輕度與中度鎮(zhèn)靜下， 口咽部表面麻醉可以增強(qiáng)患者耐受性、抑制

12、咽反射，利于內(nèi)鏡操作；深度鎮(zhèn)靜及全麻狀態(tài)下，可不使用口咽部表面麻醉。5. 當(dāng)日實(shí)施麻醉的主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)鎮(zhèn)靜/麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備記錄進(jìn)行確認(rèn)，并且再次核實(shí)患者身份和將要進(jìn)行的操作。（三） 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實(shí)施患者入室，根據(jù)檢查類別擺放好體位，連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，自主呼吸下充分給氧去氮（810L/min，35min），開(kāi)放靜脈通道，并記錄患者生命體征。根據(jù)消化內(nèi)鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜/麻醉深度的需求， 可采用下列不同的麻醉或鎮(zhèn)靜方法。1.咪達(dá)唑侖用于消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜時(shí)，成人初始負(fù)荷劑量為12 mg（或小于 0.03 mg/kg），12 min內(nèi)靜脈給藥?？擅扛? min重復(fù)給藥1 mg（或 0.03

13、mg/kg）滴定到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。靜脈注射咪達(dá)唑侖具有“順行性遺忘”的優(yōu)點(diǎn)， 即患者對(duì)后續(xù)檢查過(guò)程有所“知曉”， 且可配合醫(yī)師， 但待完全清醒后對(duì)檢查無(wú)記憶。2.芬太尼用于消化內(nèi)鏡內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜時(shí)，成人初始負(fù)荷劑量50100g，每25 min追加25 g；應(yīng)用舒芬太尼時(shí)，成人初始負(fù)荷劑量510g，每25 min追加23g；直至達(dá)到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平3 .對(duì)于鎮(zhèn)痛要求不高的診療過(guò)程如診斷性胃腸鏡檢查或胃腸鏡下簡(jiǎn)單治療如腸息肉摘除等，一般單用丙泊酚即可滿足要求，即緩慢靜脈注射初始負(fù)荷劑量?；颊吆粑跃徛椒€(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛即可開(kāi)始內(nèi)鏡操作。操作過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸和循環(huán)情況，

14、確定是否需要?dú)獾乐С郑ㄈ缤邢骂M、鼻咽通氣管甚至輔助或控制呼吸）和循環(huán)藥物支持（如麻黃堿、阿托品）。如果診療時(shí)間稍長(zhǎng)或操作刺激較強(qiáng)，根據(jù)患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動(dòng)等，可每次靜脈追加 0.20.5 mg/kg，也可持續(xù)泵注610 mg/（kgh）。診療過(guò)程中應(yīng)維持良好的鎮(zhèn)靜/麻醉深度， 以確保患者無(wú)知覺(jué)和體動(dòng)， 直至檢查結(jié)束。4.成人可預(yù)先靜注咪達(dá)唑侖1 mg和(或)芬太尼3050g或舒芬太尼35 g，然后根據(jù)患者情況緩慢靜脈注射初始負(fù)荷劑量的丙泊酚12 mg/kg或依托咪酯 0.20.3 mg/kg；如果選用依托咪酯，宜在應(yīng)用咪達(dá)唑侖和（或）芬太尼或舒芬太尼1.52 min后給予，

15、以預(yù)防肌震顫?；颊咦灾骱粑跃徛椒€(wěn)、睫毛反射消失、 全身肌肉松弛、 托下頜無(wú)反應(yīng)時(shí)開(kāi)始插入內(nèi)鏡， 確定無(wú)反應(yīng)即開(kāi)始消化內(nèi)鏡診療操作。 如果診療時(shí)間稍長(zhǎng)或操作刺激較強(qiáng)， 根據(jù)患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動(dòng)等，可每次靜脈追加丙泊酚 0.20.5 mg/kg或依托咪酯 0.1 mg/kg，也可持續(xù)泵注丙泊酚610 mg/（kgh）或依托咪酯10g/(kgmin)。診療過(guò)程中應(yīng)維持良好的鎮(zhèn)靜/麻醉深度， 以確?；颊邿o(wú)知覺(jué)和體動(dòng)， 直至檢查結(jié)束。5.15歲的小兒消化內(nèi)鏡診療可選用氯.胺.酮，肌肉注射34 mg/kg后開(kāi)放靜脈，待患兒入睡后進(jìn)行檢查；必要時(shí)可持續(xù)泵入23mg/（kgh）維持13

16、。如果患兒配合且有條件情況下， 可以七氟烷吸入誘導(dǎo)后開(kāi)放靜脈， 再以丙泊酚維持。6.對(duì)于消化內(nèi)鏡診療時(shí)間長(zhǎng)、 內(nèi)鏡操作或體位不影響呼吸循環(huán)的患者， 右美托咪啶也是一個(gè)較好的選擇，可使患者安靜地處于睡眠狀態(tài)，呼之能應(yīng)，循環(huán)穩(wěn)定且無(wú)明顯呼吸抑制。 一般建議靜脈泵注右美托咪定 0.21 g/kg（1015min）后， 以 0.20.8g/(kgh)維持； 可復(fù)合瑞芬太尼 0.10.2 g/(kgmin)， 以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。7.對(duì)消化內(nèi)鏡操作要求的體位明顯影響呼吸或消化內(nèi)鏡診療過(guò)程可能明顯影響呼吸時(shí)， 宜選用常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉。值得注意的是， 聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥時(shí)， 宜適當(dāng)減少藥物劑量，

17、并密切觀察有無(wú)呼吸循環(huán)抑制。（四） 鎮(zhèn)靜/麻醉中及恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜/麻醉中及恢復(fù)期患者生命體征監(jiān)測(cè)是消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉中的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)監(jiān)測(cè)應(yīng)包括：心電圖、呼吸、血壓和脈搏血氧飽和度，有條件者可監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳； 氣管插管（包括喉罩）全身麻醉宜常規(guī)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓。1.心電圖監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測(cè)心率和心律的變化和異常，必要時(shí)及時(shí)處理。約90%的心搏驟停前會(huì)發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，若無(wú)連續(xù)動(dòng)態(tài)的心電監(jiān)護(hù)則很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此， 在鎮(zhèn)靜/麻醉期間必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電圖。2.呼吸監(jiān)測(cè)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率與呼吸幅度，并注意有無(wú)氣道梗阻。呼吸變慢變淺，提示鎮(zhèn)靜/麻醉較深；呼吸變快變深，提示鎮(zhèn)靜/麻醉較淺。如出現(xiàn)反

18、常呼吸，往往提示有氣道梗阻， 最常見(jiàn)原因是舌后墜， 其次是喉痙攣。托下頜往往即可解除因舌后墜引起的氣道梗阻， 必要時(shí)可放置口咽或鼻咽通氣管。3.血壓監(jiān)測(cè)一般患者無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（間隔3-5min）即可，但特殊患者（嚴(yán)重心肺疾病，循環(huán)不穩(wěn)）可能還需有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。一般患者血壓水平變化超過(guò)基礎(chǔ)水平的30%， 高危患者血壓水平變化超過(guò)基礎(chǔ)水平的20%， 即應(yīng)給予血管活性藥物干預(yù)并及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜/麻醉深度。4.脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)在實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉前即應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度，并持續(xù)至完全清醒后。 值得注意的是， 脈搏血氧飽和度主要代表肺的換氣功能， 其反映低通氣早期不敏感； 脈搏血氧飽和度下降提示通氣功能已明

19、顯下降。 因此需要嚴(yán)密觀察患者呼吸狀態(tài)。5.呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)可利用鼻面罩或鼻導(dǎo)管或經(jīng)氣管導(dǎo)管監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓， 并顯示其圖形的動(dòng)態(tài)變化。 該方法可在患者血氧飽和度下降前發(fā)現(xiàn)低通氣狀態(tài)。 研究表明， 通過(guò)二氧化碳波形圖發(fā)現(xiàn)患者肺泡低通氣比視覺(jué)觀察更為敏感， 因此對(duì)于深度鎮(zhèn)靜或無(wú)法直接觀察通氣狀態(tài)的患者宜考慮采用該方法。（五） 鎮(zhèn)靜/麻醉后恢復(fù)1.麻醉恢復(fù)室是鎮(zhèn)靜/麻醉結(jié)束后繼續(xù)觀察病情、防治鎮(zhèn)靜/麻醉后近期并發(fā)癥、保障患者安全的重要場(chǎng)所。凡鎮(zhèn)靜/麻醉結(jié)束后尚未清醒（含嗜睡）、或雖已清醒但肌張力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室。 麻醉恢復(fù)室應(yīng)配備專業(yè)的麻醉科護(hù)士， 協(xié)助麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)病

20、情監(jiān)護(hù)與記錄以及處理。2.觀察指標(biāo)包括患者血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度和神志狀態(tài)以及有無(wú)惡心嘔吐等并發(fā)癥。3.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，確保不發(fā)生墜床。4.離室標(biāo)準(zhǔn) 門(mén)診接受一般消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉患者可以用評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)價(jià)患者是否可以離院（表2）。一般情況下，如果評(píng)分超過(guò)9分，并有人護(hù)送，患者就可以離開(kāi)。如為住院患者，則按麻醉恢復(fù)常規(guī)管理。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)行氣管內(nèi)插管， 在纖維支氣管鏡明視下吸盡氣管內(nèi)誤吸液體及異物， 行機(jī)械通氣， 糾正低氧血癥。麻醉前要詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解患者心臟病病史，包括患者心臟結(jié)構(gòu)、心臟起搏與傳導(dǎo)、心臟收縮與舒張功能以及冠狀血管有無(wú)異常。消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準(zhǔn)備與普通消化內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)

21、備基本相同。根據(jù)消化內(nèi)鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜/麻醉深度的需求， 可采用下列不同的麻醉或鎮(zhèn)靜方法。2 g/(kgmin)， 以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。重點(diǎn)判別患者是否存在困難氣道、 惡性高熱易感；麻醉前要詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解患者心臟病病史，包括患者心臟結(jié)構(gòu)、心臟起搏與傳導(dǎo)、心臟收縮與舒張功能以及冠狀血管有無(wú)異常。消化內(nèi)鏡診療的麻醉/深度鎮(zhèn)靜應(yīng)由具有主治醫(yī)師 （含） 以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施6。靜脈注射對(duì)不良刺激的抑制效果較差， 胃鏡經(jīng)過(guò)咽喉時(shí)保護(hù)性反射未被完全抑制，患者可出現(xiàn)惡心、咽喉緊縮，使胃鏡有時(shí)不能順利通過(guò)咽部。觀察指標(biāo)包括患者血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度和神志狀態(tài)以及有無(wú)惡心嘔吐等并發(fā)癥。老年患

22、者全身生理代償功能降低， 并可能伴有多種疾病， 對(duì)鎮(zhèn)靜/麻醉的耐受能力降低， 臨床醫(yī)師對(duì)此應(yīng)有較深入的了解。在內(nèi)鏡操作過(guò)程中吸氧可以顯著減少 ST段壓低。建議每個(gè)單元操作室配置至少1名麻醉科高年資住院醫(yī)師和1名麻醉科護(hù)士，其中麻醉科護(hù)士負(fù)責(zé)麻醉前準(zhǔn)備和鎮(zhèn)靜/麻醉記錄、協(xié)助鎮(zhèn)靜/麻醉管理；與普通胃鏡相比， 超聲胃鏡時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)， 且需在病變部位注入較多水；對(duì)消化內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感、 高度敏感而不能自控的患者六、 常見(jiàn)消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉適用于胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、 EUS、 ERCP、 EMR、ESD、 POEM等多項(xiàng)內(nèi)鏡診療技術(shù)。 由于各項(xiàng)具體內(nèi)鏡操作不同，

23、其對(duì)鎮(zhèn)靜及麻醉的要求也有所不同。(一) 胃鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉傳統(tǒng)胃鏡診療采用咽喉表面麻醉， 患者常有咽喉不適、 咳嗽、 惡心嘔吐等痛苦感， 不僅影響檢查的準(zhǔn)確性、 易引發(fā)并發(fā)癥， 而且導(dǎo)致部分患者難以接受和懼怕再次診療。 靜脈注射對(duì)不良刺激的抑制效果較差， 胃鏡經(jīng)過(guò)咽喉時(shí)保護(hù)性反射未被完全抑制，患者可出現(xiàn)惡心、咽喉緊縮，使胃鏡有時(shí)不能順利通過(guò)咽部。因此， 合用芬太尼或舒芬太尼有利于檢查和治療。目前臨床一般胃鏡檢查及簡(jiǎn)單活檢與治療采用單純靜脈注射丙泊酚即可滿足要求。麻醉前評(píng)估主要包括三個(gè)方面：病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。鎮(zhèn)靜/麻醉下消化內(nèi)鏡診療有再次誘發(fā)或加重原有的心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)。四、 消化內(nèi)鏡

24、診療鎮(zhèn)靜/麻醉深度的評(píng)估因此與一般消化內(nèi)鏡操作相比， ERCP的鎮(zhèn)靜/麻醉風(fēng)險(xiǎn)更大。我國(guó)目前尚無(wú)相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)。（三） 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實(shí)施應(yīng)注意患兒牙齒有無(wú)松動(dòng)、 扁桃腺有無(wú)腫大以及心肺功能情況等。根據(jù)消化內(nèi)鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜/麻醉深度的需求， 可采用下列不同的麻醉或鎮(zhèn)靜方法。對(duì)消化內(nèi)鏡操作要求的體位明顯影響呼吸或消化內(nèi)鏡診療過(guò)程可能明顯影響呼吸時(shí)， 宜選用常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉。靜脈麻醉和肝功能密切相關(guān)。深度鎮(zhèn)靜及全麻狀態(tài)下，可不使用口咽部表面麻醉。處于穩(wěn)定狀態(tài)的 ASA級(jí)或級(jí)患者，可酌情在密切監(jiān)測(cè)下實(shí)施。內(nèi)鏡診療過(guò)程中， 術(shù)者操作粗暴或麻醉效果不完全而致患者躁動(dòng)掙扎， 均有較

25、大的危險(xiǎn)， 輕者引起消化道黏膜擦傷或撕裂， 重者可引起消化道穿孔， 甚至死亡。咪達(dá)唑侖用于消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜時(shí)，成人初始負(fù)荷劑量為12 mg（或小于 0.5 mg/kg，也可持續(xù)泵注610 mg/（kgh）。目前臨床一般胃鏡檢查及簡(jiǎn)單活檢與治療采用單純靜脈注射丙泊酚即可滿成人靜脈注射1040 mg丙泊酚與1 g/kg芬太尼用于胃鏡檢查也可產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜， 患者處于松弛狀態(tài)， 胃鏡在視野清楚的情況下， 可輕貼咽后壁滑行進(jìn)鏡，順利進(jìn)入食管， 能避免因胃鏡刺激咽后壁所致的惡心嘔吐和嗆咳； 消化道平滑肌松弛， 可避免劇烈嘔吐引起的賁門(mén)黏膜損傷， 也避免消化道平滑肌強(qiáng)烈收縮后與鏡頭碰觸而導(dǎo)致的損傷。該方法可

26、使診療過(guò)程安全、順利地進(jìn)行，有利于操作者進(jìn)行更細(xì)致檢查，減少漏診誤診，提高檢查成功率。(二)結(jié)腸鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉結(jié)腸鏡廣泛應(yīng)用于結(jié)腸疾病的診療中， 由于不影響呼吸道， 其安全性高于胃鏡檢查。 但操作時(shí)間較長(zhǎng)， 刺激較強(qiáng)， 尤其腸管注氣及被牽拉可引起惡心、 疼痛，甚至腸袢或腸痙攣等， 給患者帶來(lái)不同程度的痛苦。 一些患者因此恐懼結(jié)腸鏡檢查而延誤病情。成人靜脈注射1040 mg丙泊酚，或者之前給予小劑量的咪達(dá)唑侖（12mg）和（或）芬太尼（3050g）或舒芬太尼（35 g），均可使患者達(dá)中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)， 并通過(guò)適時(shí)追加丙泊酚， 維持該鎮(zhèn)靜狀態(tài)至腸鏡到達(dá)回盲部時(shí)停藥。臨床上常用深度鎮(zhèn)靜或全麻方法，即

27、靜脈注射丙泊酚首次劑量 （12 mg/kg）， 診療中靜脈間斷注射或持續(xù)輸注丙泊酚維持， 直至開(kāi)始退出內(nèi)鏡時(shí)停藥。鎮(zhèn)靜/麻醉下腸管松弛、 患者疼痛反應(yīng)消失也使腸穿孔和出血的可能增加，因此鎮(zhèn)靜/麻醉下的結(jié)腸鏡須由經(jīng)驗(yàn)豐富、 操作熟練的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師操作完成。(三)小腸鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉小腸鏡的檢查時(shí)間較長(zhǎng)， 通常在30 min2 h左右。 除非患者有麻醉禁忌，無(wú)論采用經(jīng)口或經(jīng)肛途徑的小腸鏡檢查都應(yīng)在深度鎮(zhèn)靜/麻醉下實(shí)施， 以避免患者痛苦，獲得患者配合。國(guó)內(nèi)研究表明，靜脈緩慢注射小劑量右美托咪啶（0.4 g/kg）可減少丙泊酚用量，避免大劑量丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制，術(shù)中未見(jiàn)嚴(yán)重呼吸抑制， 具有良好安全

28、性。 采用經(jīng)口途徑時(shí)， 宜采用氣管內(nèi)插管全身麻醉， 以有效保護(hù)呼吸道，避免檢查過(guò)程中發(fā)生反流誤吸。在經(jīng)肛途徑時(shí)， 如果患者有腸梗阻存在或胃內(nèi)有大量液體潴留， 也應(yīng)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉， 以免出現(xiàn)意外。(四) EUS的鎮(zhèn)靜/麻醉與普通胃鏡相比， 超聲胃鏡時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)， 且需在病變部位注入較多水； 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù) （endoscopic ultrasonography-fine needle aspiration，EUS-FNA） 要求胃腸道蠕動(dòng)減弱或消失， 以便穿刺針定位， 提高穿刺準(zhǔn)確性與活檢陽(yáng)性率。 患者長(zhǎng)時(shí)間感覺(jué)惡心、 疼痛等不適， 因此應(yīng)采用麻醉/深度鎮(zhèn)靜。但需要注意，

29、超聲胃鏡探頭需要在水中檢查病變， 這樣增加了鎮(zhèn)靜/麻醉患者嗆咳、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。因此要求內(nèi)鏡醫(yī)師控制注水量，并及時(shí)吸除水，并采取操作最少、 時(shí)間最短的原則。 若病變部位位于食管中上段， 則應(yīng)實(shí)施氣管內(nèi)插管全身麻醉， 以策安全。(五) ERCP的鎮(zhèn)靜/麻醉接受 ERCP的患者多為老年，常較焦慮，且合并癥較多；在操作過(guò)程中需要患者側(cè)俯臥或俯臥， 患者胸部與腹部受壓， 對(duì)呼吸產(chǎn)生明顯影響； ERCP操作時(shí)間較長(zhǎng)，刺激較強(qiáng)，應(yīng)當(dāng)給予充分鎮(zhèn)靜，以減輕患者痛苦，提高患者配合度，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。 因此與一般消化內(nèi)鏡操作相比， ERCP的鎮(zhèn)靜/麻醉風(fēng)險(xiǎn)更大。ERCP以往的鎮(zhèn)靜方案為靜脈注射咪達(dá)唑侖12 mg復(fù)

30、合哌替啶2550 mg?？稍诔Ｒ?guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉下實(shí)施 ERCP。 也可在非氣管內(nèi)插管下采用丙泊酚，或丙泊酚復(fù)合芬太尼或瑞芬太尼的方法，如靶控輸注丙泊酚(1.53.0 g/ml)與瑞芬太尼(12 ng/ml)。實(shí)施非氣管內(nèi)插管全身麻醉行 ERCP，建議常規(guī)使用鼻咽通氣管。這類患者選用右美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼可能也有較大的優(yōu)勢(shì)。(六)其他消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉內(nèi)鏡下介入治療主要包括息肉與平滑肌瘤的摘除、 上消化道內(nèi)異物的取出、食管白斑和 Barrett食管的內(nèi)鏡治療、 ESD、 EMR、 POEM等。這些治療性內(nèi)鏡操作技術(shù)要求高、 操作難度大且操作時(shí)間長(zhǎng)， 要求患者高度配合。 患者感覺(jué)惡心、 反復(fù)

31、嘔吐等不適使得胃腸道蠕動(dòng)增加， 操作者定位困難， 從而延長(zhǎng)操作時(shí)間， 且有賁門(mén)撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。 因此這些治療性內(nèi)鏡操作常需要在深度鎮(zhèn)靜/麻醉下進(jìn)行， 必要時(shí)實(shí)施氣管內(nèi)插管全身麻醉， 以提高治療成功率與患者滿意度。七、 特殊人群消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉1.老年患者老年患者全身生理代償功能降低， 并可能伴有多種疾病， 對(duì)鎮(zhèn)靜/麻醉的耐受能力降低， 臨床醫(yī)師對(duì)此應(yīng)有較深入的了解。 由于老年人藥代與藥效動(dòng)力學(xué)的改變以及對(duì)藥物的反應(yīng)性增高， 鎮(zhèn)靜/麻醉藥物的種類及劑量均應(yīng)認(rèn)真斟酌。老年患者， 尤其是高齡患者選擇依托咪酯替代丙泊酚可有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但應(yīng)預(yù)先靜脈注射適量麻醉性鎮(zhèn)痛藥， 以防止肌震顫。2.兒童兒

32、童的生理機(jī)能有別于成年人， 加上由于檢查時(shí)離開(kāi)父母， 對(duì)醫(yī)院存在恐懼心理， 可產(chǎn)生嚴(yán)重的抑郁、 焦慮、 夜夢(mèng)及其它的心理創(chuàng)傷和行為改變。應(yīng)注意患兒牙齒有無(wú)松動(dòng)、 扁桃腺有無(wú)腫大以及心肺功能情況等。 氯.胺.酮是兒童消化內(nèi)鏡常用的麻醉藥物， 但可引起口咽部分泌物增加、 喉痙攣， 甚至呼吸暫停， 應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。 研究表明， 丙泊酚或丙泊酚復(fù)合芬太尼也可安全有效地用于兒童消化內(nèi)鏡診療。3 .妊娠及哺乳期婦女消化內(nèi)鏡操作對(duì)于妊娠婦女安全性的研究較少， 藥物安全性數(shù)據(jù)多根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出。胎兒對(duì)于母體缺氧及低血壓尤其敏感， 母體過(guò)度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的低血壓、低通氣可造成胎兒缺氧，甚至胎兒死亡。苯二氮卓類藥物為 FD

33、A分級(jí) D級(jí)藥物。早孕期（最初3個(gè)月）持續(xù)應(yīng)用地西泮可導(dǎo)致胎兒腭裂，而早孕期后應(yīng)用則可能導(dǎo)致神經(jīng)行為學(xué)障礙。 因此， 地西泮不應(yīng)用于妊娠婦女的鎮(zhèn)靜。咪達(dá)唑侖也為 D類藥物，但無(wú)導(dǎo)致先天性異常的報(bào)道。當(dāng)哌替啶鎮(zhèn)靜不能達(dá)到良好效果時(shí)， 咪達(dá)唑侖是首選的苯二氮卓類藥物， 但在早孕期應(yīng)盡量避免使用。4.肝功能異?；颊哽o脈麻醉和肝功能密切相關(guān)。很多麻醉藥物都要經(jīng)過(guò)肝臟轉(zhuǎn)化和降解。 嚴(yán)重肝病時(shí)， 在肝內(nèi)生物轉(zhuǎn)化的藥物作用時(shí)間可延長(zhǎng)， 藥物用量應(yīng)酌減。 肝功能?chē)?yán)重受損的患者， 常因嚴(yán)重低蛋白血癥產(chǎn)生腹水和浮腫； 大量腹水可影響患者呼吸， 應(yīng)注意密切監(jiān)護(hù)。5 .高血壓病患者內(nèi)鏡診療除了急診外， 一般應(yīng)在高血壓

34、得到控制后進(jìn)行，盡可能使血壓控制在180/1 10 mmHg。 研究表明， 患者應(yīng)持續(xù)服用降壓藥至內(nèi)鏡診療當(dāng)日， 服用降壓藥與術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。 檢查前一天要盡量消除顧慮，保證良好的睡眠。 鎮(zhèn)靜/麻醉期間血壓波動(dòng)幅度一般以不超過(guò)基礎(chǔ)水平的 20%為宜。如血壓較原來(lái)水平降低25%，即應(yīng)視為低血壓；如降低30%則應(yīng)認(rèn)為是顯著的低血壓。 鎮(zhèn)靜/麻醉期間應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)， 及時(shí)防治低血壓。6.心臟病患者麻醉前要詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解患者心臟病病史，包括患者心臟結(jié)構(gòu)、心臟起搏與傳導(dǎo)、心臟收縮與舒張功能以及冠狀血管有無(wú)異常。應(yīng)盡可能改善心臟功能和全身情況， 提高心血管系統(tǒng)的代償能力。 鎮(zhèn)靜/麻醉下消化內(nèi)鏡診療有

35、再次誘發(fā)或加重原有的心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)。三個(gè)月 內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死的患者應(yīng)盡量避免行鎮(zhèn)靜/麻醉下消化內(nèi)鏡操作。 對(duì)心臟病患者鎮(zhèn)靜/麻醉的基本要求是保障心肌的氧供與氧耗平衡，包括保證充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、維護(hù)循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定、維持接近正常的血容量和適度的通氣。八、 常見(jiàn)并發(fā)癥及處理麻醉醫(yī)護(hù)人員在消化內(nèi)鏡操作期間既要了解除患者疼痛與不適、 保障其生命安全、 并為內(nèi)鏡操作期間提供方便條件外， 還應(yīng)積極防治鎮(zhèn)靜/麻醉期間可能的意外和并發(fā)癥。（一）呼吸抑制鎮(zhèn)靜/麻醉及麻醉恢復(fù)期間應(yīng)密切觀察患者的呼吸頻率與呼吸幅度。 如懷疑舌后墜引起的氣道梗阻， 應(yīng)行托下頜手法， 必要時(shí)放置口咽或鼻咽通氣管；同時(shí)應(yīng)增加吸氧流量或經(jīng)麻醉面罩給予高濃度氧。 必要時(shí)囑內(nèi)鏡醫(yī)師退出內(nèi)鏡。如果患者脈搏血氧飽和度低于85%，應(yīng)立即處理。可通過(guò)大聲詢問(wèn)和觸碰患者以刺激其加深呼吸。如采取上述措施后仍無(wú)效，則應(yīng)給予輔助或控制呼吸，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管或放置喉罩。 如果患者采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)