1、乳腺癌的現(xiàn)代診斷與治療.概述定義 乳腺癌是一種發(fā)生于人體外表乳腺組織內(nèi)的惡性腫瘤，是乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞惡性增生的結(jié)果，主要發(fā)生于女性，女性的發(fā)病率比男性高 100 倍。 乳腺癌最初都是由于乳腺中有腫瘤構(gòu)成，很多乳腺癌開場(chǎng)是輸乳管的外表細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤，還有一些是由于乳腺小葉上生成腫瘤。晚期乳腺癌階段，腫瘤入侵輸乳管、乳腺小葉壁或胸部脂肪而構(gòu)成。癌癥還會(huì)影響與腫瘤器官相連的淋巴結(jié)而導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移(即身體其他部位產(chǎn)生腫瘤)。. 乳腺癌是目前全世界范圍內(nèi)婦女最常見的惡性腫瘤之一。而且全球乳腺癌發(fā)病率幾乎均以每年 2% 的速度遞增。以美國為例，在 60-70 年代，平均每 14 個(gè)成年女性中有 1 人患有乳腺

2、癌，估計(jì)每年有 10 萬人患有乳腺癌，有 3 萬人死于該病。而 1990 年統(tǒng)計(jì)，全年新發(fā)病人約 15 萬人，而每 10 個(gè)成年人中就有 1 人患乳腺癌。 1996 年統(tǒng)計(jì)全美有 18.4 萬新發(fā)乳腺癌患者，約 4.4 萬人死于該病。至今每年乳腺癌新發(fā)病例到達(dá) 100 萬人以上，每年死亡人數(shù)達(dá) 50 余萬人，成為導(dǎo)致婦女死亡的第二大病因。 .分型非浸潤(rùn)性癌原位癌 非浸潤(rùn)性癌可分導(dǎo)管內(nèi)原位癌及小葉原位癌。(1)導(dǎo)管內(nèi)原位癌：導(dǎo)管內(nèi)原位癌發(fā)生于中、小導(dǎo)管，癌細(xì)胞局限于擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)，管壁基底膜完好。導(dǎo)管內(nèi)原位癌遠(yuǎn)比小葉原位癌多見，據(jù)其組織類型可分為粉刺癌及非粉刺型導(dǎo)管內(nèi)原位癌。 1粉刺癌：粉刺癌可長(zhǎng)

3、得較大而易于觸診到，有一半以上位于乳腺中央部。大體切面可見擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)含灰黃色軟膏樣壞死物質(zhì)，因擠壓時(shí)可由導(dǎo)管內(nèi)溢出，像粉刺一樣因此得名。腫瘤細(xì)胞體積較大，多形性，有豐富的嗜酸性胞漿，核不規(guī)那么，核仁明顯，細(xì)胞陳列常呈實(shí)心團(tuán)塊。中央有大的壞死灶是其特征，也可是單個(gè)瘤細(xì)胞壞死。壞死區(qū)常見粗大鈣化灶，導(dǎo)管周圍常出現(xiàn)間質(zhì)纖維化及慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。腫瘤部分切除容易復(fù)發(fā)。 2非粉刺型導(dǎo)管內(nèi)原位癌：非粉刺型導(dǎo)管內(nèi)原位癌的癌細(xì)胞比粉刺癌細(xì)胞小，細(xì)胞有異型，但不如粉刺癌明顯，細(xì)胞體積較小，因肌上皮消逝失去雙層構(gòu)造，常單層陳列。可陳列呈各種構(gòu)造。周圍無明顯間質(zhì)纖維化。 導(dǎo)管內(nèi)癌經(jīng)一段時(shí)間可開展成浸潤(rùn)癌，但不是一切

4、病例都會(huì)開展成浸潤(rùn)癌。 .浸潤(rùn)性癌 乳腺浸潤(rùn)性癌是指癌細(xì)胞穿破乳腺導(dǎo)管或腺泡的基底膜而侵人間質(zhì)者。它占乳腺癌的85以上。 1浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌是導(dǎo)管內(nèi)癌細(xì)胞突破管壁基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)。浸潤(rùn)性導(dǎo)管瘟是乳腺癌中最常見的一種類型，它占乳腺癌約70，其腫瘤的大小、外形、硬度、邊境等變化很大，主要取決于癌細(xì)胞主質(zhì)與纖維性間質(zhì)成分的多少和比例。 鏡下，癌組織及癌細(xì)胞形狀多樣。普通是在致密的纖維組織間質(zhì)中可見癌組織陳列成不規(guī)那么巢狀或條索狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腺管構(gòu)造可有可無，核分裂多見。常有灶性壞死或鈣化.2小葉原位癌：小葉原位癌來自乳腺小葉的終末導(dǎo)管及腺泡，主要累及小葉，癌細(xì)胞局限于管泡內(nèi)，未穿破其基底膜

5、，小葉構(gòu)造存在。肉眼觀無明顯特征，常是在乳腺切除標(biāo)本中無意發(fā)現(xiàn)；70為多中心性，雙側(cè)乳腺患者占3040。鏡下，擴(kuò)張的乳腺小葉末梢導(dǎo)管和腺泡內(nèi)充溢呈實(shí)體陳列的癌細(xì)胞。癌細(xì)胞較小一致，圓形核。有時(shí)可見局灶壞死及大汗腺化生等。約2530%可開展為浸潤(rùn)癌。 . 根據(jù)癌本質(zhì)與間質(zhì)的比例及腺管構(gòu)成情況，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌可分為： 1單純癌，癌本質(zhì)與間質(zhì)大致相等，癌細(xì)胞呈實(shí)性條索、小梁或巢團(tuán)塊，可有少量腺樣構(gòu)造； 2硬癌，癌本質(zhì)少、間質(zhì)成分多而致密，質(zhì)硬，很少構(gòu)成腺樣構(gòu)造； 3髓樣癌，癌本質(zhì)多，間質(zhì)成分少，癌呈片狀或巢狀，中央有壞死，間質(zhì)無淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)； 4腺癌，癌組織中腺管樣構(gòu)造占半量以上等。 . 2浸潤(rùn)性小葉

6、癌：小葉原位癌的癌細(xì)胞突破了基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)即為浸潤(rùn)性小葉癌。多見于老年婦女。 肉眼觀，切面呈橡皮樣，色灰白柔韌，腫瘤往往邊境不清，質(zhì)鞏固，切面灰白色。 鏡下，此型的特征是單行癌細(xì)胞呈線狀浸潤(rùn)于纖維間質(zhì)中。癌細(xì)胞較大，大小一致，核大小也較一致，胞漿很少，核仁不明顯，核分裂少。 3特殊類型癌：種類很多，主要的有髓樣癌、腺癌、粘液癌及乳腺炎樣癌等。 .病因病機(jī) 乳腺癌的病因至今尚無定論，能夠與以下一些要素有關(guān)： 1 遺傳要素： 2 初潮及絕經(jīng)年齡 3 生育要素 4 哺乳 5 雌激素與避孕藥物 6 飲食要素 7 肥胖 8 乳腺良性疾病 9 放射線 10 藥物 11 其他要素. 1遣傳要素 家族

7、史調(diào)查的臨床資料闡明，有家族史的乳腺癌發(fā)生率較無家族史的要高。特別是雙側(cè)乳腺癌患者和發(fā)病年齡較小者，這些婦女發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性為普通婦女的9倍，能夠與遺傳因子有關(guān)，使其具有對(duì)乳腺癌的易感體質(zhì)和病變內(nèi)因。 . 2初潮及絕經(jīng)年齡 月經(jīng)初潮年齡和絕經(jīng)年齡與乳腺癌發(fā)生有關(guān)，初潮年齡早于13歲者發(fā)病的危險(xiǎn)性為初潮年齡大于17歲者的2.2倍；而絕經(jīng)年齡大于55歲者比小于45歲者危險(xiǎn)性添加1倍。 .3生育要素 乳腺癌的發(fā)病率隨初產(chǎn)年齡的推遲而增高，如20歲前足月消費(fèi)第一胎乳腺癌發(fā)病率僅為初產(chǎn)年齡在30歲以后者的1/3。 .4哺乳 哺乳可降低乳腺癌的發(fā)病危險(xiǎn)性，而且第一胎消費(fèi)后哺乳時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)病危險(xiǎn)性越低。5

8、雌激素與避孕藥物 激素在乳腺癌的發(fā)病中具有重要的作用，長(zhǎng)期服用避孕藥物及雌激素與乳腺癌的發(fā)病關(guān)系仍在研討中。.6飲食要素 高脂肪飲食與乳腺癌發(fā)生有一定關(guān)系，隨著飲食習(xí)慣的改動(dòng)，高脂肪食物攝入量添加，我國城市女性乳腺癌的發(fā)病率逐漸增高，特別是在一些大城市，女性乳腺癌的發(fā)病率曾經(jīng)與歐美國家持平了。 .7肥胖 絕經(jīng)后的肥胖女性，其患乳腺癌的危險(xiǎn)性添加。所以老年婦女應(yīng)適當(dāng)控制體重，少食肉類、煎蛋、黃油、奶酪和動(dòng)物脂肪。8乳腺良性疾病 乳腺良性疾病指乳腺小葉增生及乳腺纖維瘤等，其與乳腺癌的關(guān)系尚待研討。但臨床察看發(fā)現(xiàn)，患有乳腺良性疾病的女性，發(fā)生乳腺癌的時(shí)機(jī)添加。.9放射線 放射線與乳腺癌的發(fā)生具有明確

9、的關(guān)系，日本長(zhǎng)崎原子彈爆炸時(shí)的幸存者中，患乳腺癌的比例明顯添加。兒童及青少年時(shí)期接受過胸部放療的，長(zhǎng)大后患乳腺癌的時(shí)機(jī)也添加。10藥物 有些藥物如降壓藥利血平、吩噻唑等及甾體類藥物有添加乳腺癌患病率的作用，但詳細(xì)緣由尚不清楚。.11其他要素 機(jī)體免疫功能低下，使抗癌因子的免疫功能受抑制；以及乳房有外傷刺激，吸煙、飲酒等都是易患乳腺癌的要素。 總之，乳腺癌的發(fā)病緣由不是很確切，在我們的日常生活中，應(yīng)做到減少污染、減少接觸，盡量遠(yuǎn)離致癌源，.臨床分期 0期：同側(cè)腋窩未捫及淋巴結(jié)，腫瘤直徑小于2cm 期：同側(cè)腋窩捫及活動(dòng)淋巴結(jié)，有或無轉(zhuǎn)移，腫瘤直徑25cm 期：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)交融成塊與其它組織粘連，

10、腫瘤直徑大于5cm 期：同側(cè)鎖骨上、下或腋窩淋巴結(jié)內(nèi)有轉(zhuǎn)移或上肢水腫。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)交融且硬 期：遠(yuǎn)處其它部位有轉(zhuǎn)移.診斷方法X線診斷超聲顯象檢查實(shí)驗(yàn)室檢查.X線診斷 乳腺照相是乳腺癌診斷的常用方法，分為干板照相及低劑量調(diào)線照相。年輕婦女的乳腺組織容易受放射線的損傷，同時(shí)其乳腺組織較致密，普通不易作出診斷及鑒別，因此對(duì)35歲 以下的婦女常不主張作乳腺照相檢查。 .超聲顯象檢查 超聲顯象檢查無損傷性，可以反復(fù)運(yùn)用。超聲顯象對(duì)明確腫塊大小常較正確，因此可以用來比較非手術(shù)治療方法如化療、放療，內(nèi)分泌治療等的療效。 . 其他影象學(xué)診斷方法有熱圖象檢查、近紅外線掃描、CT檢查、磁共振檢查等。實(shí)驗(yàn)室檢查：細(xì)胞

11、學(xué)及組織學(xué)診斷；零落細(xì)胞學(xué)檢查；細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查FNAB正日益被廣泛采用，其操作平安，診斷迅速。乳腺癌的最終診斷應(yīng)該來自活組織檢查。 .治療方法 雖然乳腺癌的發(fā)病率近年來有所上升，由于全世界對(duì)乳腺癌的研討從根底到臨床都有很大的進(jìn)展，故影響乳腺癌發(fā)病的要素逐漸為科學(xué)研討所提示。乳腺癌的診斷方法不斷改良，同時(shí)婦女對(duì)乳腺癌自我維護(hù)認(rèn)識(shí)的加強(qiáng)，乳腺癌的生存率已有很大提高。如今期乳腺癌的10年生存率可達(dá)90，早期乳腺癌患者不但可以獲很長(zhǎng)期生存，而且可以保管乳房；某些中晚期患者經(jīng)過綜合治療，亦可以延伸生命。許多早期患者經(jīng)過保管乳房的綜合治療，無論是功能和美容都可以到達(dá)非常完美的效果，完全可以像正常人

12、一樣生活、任務(wù)，從這一意義上說乳腺癌是完全可以治愈的。 . 目前，乳腺癌治療有了長(zhǎng)足的提高，手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療已并列成為乳腺癌確有療效的四大治療手段。乳腺癌綜合治療的觀念已為大家所接受，但是該當(dāng)通知大家的是，乳腺癌綜合治療并不是治療越多越好，越貴越好，越新越好，而該當(dāng)根據(jù)病人的詳細(xì)情況，例如病期早晚、轉(zhuǎn)移部位、年齡大小 、能否絕經(jīng)、受體受否陽性以及既往治療的效果等等反復(fù)斟酌，充分思索后科學(xué)合理安排個(gè)體化的規(guī)范治療，才干最大限制地減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高生存率，改善生活質(zhì)量。. 1、如疑有乳腺癌應(yīng)立刻住院治療，切忌在門診作腫塊切取活檢，以免延誤治療及癌腫分散。.2、在硬膜外或全麻下完好切除腫

13、塊送冰凍切片，如證明為乳腺癌，可參照下述原那么處置第一期：保管胸大肌的簡(jiǎn)化根治術(shù)，或全乳切除加腋窩低位淋巴結(jié)清掃胸小肌外側(cè)緣以下，術(shù)手加放療。第二期：乳腺癌根治術(shù)或簡(jiǎn)化根治術(shù)，術(shù)后加用化療以及酌情加用放療。第三期：乳腺癌根治術(shù)，術(shù)前術(shù)后加用化療與放療。第四期：普通不思索手術(shù)治療，采用積極的綜合療法。但個(gè)別病例如全身情況較好，為了改善生活質(zhì)量，亦可思索切除原發(fā)灶或行全乳切除術(shù)。位于內(nèi)側(cè)的第一期乳腺癌普通不行擴(kuò)展根治術(shù)，而于術(shù)后加用胸骨旁放療，亦可思索行簡(jiǎn)化根治術(shù)加內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃；位于內(nèi)側(cè)的第二期乳腺癌可行根治術(shù)加術(shù)后放療，或行擴(kuò)展根治術(shù)。.3、多數(shù)患者術(shù)后應(yīng)加用化療，特別是雌激素受體陽性的絕經(jīng)前

14、病例?；熯\(yùn)用宜早，普通不應(yīng)超越術(shù)后2周。如術(shù)后須同時(shí)加用化療和放療者，原那么上應(yīng)先化療、后放療，好像時(shí)進(jìn)展或交叉進(jìn)展亦可。.4、應(yīng)常規(guī)測(cè)定腫瘤組織的雌激素受體和孕激素受體程度。術(shù)后常規(guī)服用抗雌激素藥物，如三苯氧胺10mg, 每天3次，對(duì)雌激素受體陽性者，至少服用2年，受體陽性者可服用1年。對(duì)4050歲的絕經(jīng)前婦女，如腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)較多，雌激素受體陽性者，可于術(shù)后12周行雙側(cè)卵巢切除術(shù)。.5、抗癌中藥治療 可作為綜合治療的措施之一，適用于一些不適宜手術(shù)和放、化療或手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。.乳腺癌治療新方法 (1)對(duì)早期乳腺癌采用減少手術(shù)范圍，保管乳房，加強(qiáng)綜合治療。世界上許多國家對(duì)早期乳腺癌采用保

15、管乳房的小手術(shù)結(jié)合放射治療和化療綜合治療，經(jīng)過長(zhǎng)期察看和比較，證明其療效和以往的根治性手術(shù)療效相仿。這一治療方法已為西方國家婦女所接受，并已在較大范圍內(nèi)開展。國內(nèi)也有許多醫(yī)院開展這方面的治療，從目前情況看進(jìn)展順利，療效也令人稱心。 . (2)對(duì)中晚期患者廣泛的采用綜合治療，提高療效，特別是在于術(shù)治療前采用新輔助化療，使腫瘤減少，甚至衰退，再進(jìn)展手術(shù)，手術(shù)后再運(yùn)用放化療或內(nèi)分泌治療，使中晚期患者也能獲得長(zhǎng)期生存。 . (3)內(nèi)分泌治療，由于乳腺癌患者可以作激素受體測(cè)定，受體測(cè)定陽性的患者，特別是絕經(jīng)期以后的患者，假設(shè)手術(shù)證明淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，就可以口服抗雌激素的藥物如他莫昔芬(三苯氧胺)進(jìn)展治療，

16、不但療效一定，而且服用也很方便，不良反響比起化療來說也較細(xì)微，目前西方國家正在研討運(yùn)用他莫昔芬等藥物進(jìn)展預(yù)防乳腺癌的研討，不久的未來將會(huì)找到預(yù)防乳腺癌發(fā)生的藥物，乳腺癌的治療將會(huì)有更新的突破。 .1)內(nèi)分泌法治療乳腺癌的順應(yīng)類型 從受體情況看，雌孕激素受體陽性的患者效果最好。如國外文獻(xiàn)報(bào)道，乳癌一線內(nèi)分泌治療雌激素受體(+) 孕激素受體+的有效率可達(dá)60%，雌激素受體+孕激素受體-或雌激素受體-孕激素受體+的有效率為20-30%，而雌激素受體(-)孕激素受體-者有效率有5%左 右。普通以為，對(duì)于雌激素或孕激素受體陽性的病人，無論其年齡、月經(jīng)形狀、腫瘤大小、淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移，均應(yīng)接受內(nèi)分泌治療。.

17、 從治療階段上看，弗隆可用于二線挽救、一線挽救、和新輔助階段。二線挽救。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，用過化療或其他內(nèi)分泌治療，但病變?nèi)栽谶M(jìn)展的治療失敗的病人需求進(jìn)展二線挽救。以弗隆為治療用藥的AR/BC2實(shí)驗(yàn)在10個(gè)國家的91個(gè)醫(yī)院完成了551例絕經(jīng)后晚期病人的治療，有效率為23.6%，獲益率為33.3%，療效總體評(píng)價(jià)好于氨基導(dǎo)眠能。另一個(gè)大型國際多中心AR/BC3實(shí)驗(yàn)在11個(gè)國家的86家醫(yī)院做了444例絕經(jīng)后晚期病人，有效率為19.5%，獲益率為36.6%，療效好于甲地孕酮。 一線挽救。目前最有影響、最重要的實(shí)驗(yàn)是一線挽救的025實(shí)驗(yàn)。該實(shí)驗(yàn)在29個(gè)國家的201個(gè)醫(yī)院對(duì)910例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人進(jìn)展治療，有效率

18、為30.2%，獲益率為48.8%，療效好于三苯氧胺，由于這些病人都是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后一開場(chǎng)就用弗隆的，所以療效好于二線挽救的AR/BC2及AR/BC3實(shí)驗(yàn)中的病人。. 新輔助治療。新輔助治療024實(shí)驗(yàn)在16個(gè)國家的55個(gè)醫(yī)院進(jìn)展，治療了324例手術(shù)前病人。治療后，這些病人經(jīng)過臨床醫(yī)生查體，有效率為55%，經(jīng)過超聲檢查和X線檢查，有效率為34%-35%。對(duì)這些進(jìn)展了新輔助治療的病人來說，運(yùn)用弗隆是第一次抗癌治療，即真正第一次接受乳癌治療，所以又比一線挽救治療的效果更好一些，總體療效也同樣好于三苯氧胺。. 強(qiáng)化輔助治療。在手術(shù)后運(yùn)用三苯氧胺治療五年后，繼續(xù)強(qiáng)化服用弗隆五年可以減少43的乳癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)和50的對(duì)側(cè)乳癌發(fā)生，并能顯著地提升無病存活率。 .2)內(nèi)分泌療法研討進(jìn)程 1971年：發(fā)現(xiàn)雌激素受體ER(+)內(nèi)分泌治療好1973年：三苯氧胺逐漸成為內(nèi)分泌