1、 ICS 11.020C 05團 體 標 準T/CADERM 3039-2020嚴重創(chuàng)傷擠壓綜合征的早期診治規(guī)范Specifications for early diagnosis and treatment of severe trauma crush syndrome2020-6-23發(fā)布2020-07-23實施 T/CADERM 3039-2020目 次前言. III引言. IV1 范圍. 12 規(guī)范性引用文件 . 13 術語及定義 . 13.1 擠壓綜合征 CRUSH SYNDROME. 13.2 骨筋膜室綜合征 OSTEOFASCIAL COMPARTMENT SYNDROME .

2、14 總則. 25 發(fā)病機理 . 26 臨床表現(xiàn) . 26.1 骨筋膜室綜合征. 26.2 低血容量. 26.3 深色尿. 26.4 腎功能不全. 36.5 其他表現(xiàn). 37 診斷. 37.1 診斷原則. 37.2 臨床診斷. 37.3 實驗室診斷. 38 早期現(xiàn)場救治 . 48.1 治療原則. 48.2 補液治療. 48.3 防治高鉀血癥. 48.4 預防急性腎損傷 . 49 入院綜合治療 . 59.1 病情判斷. 59.2 外科干預. 59.3 血液凈化治療. 59.4 抗凝治療. 79.5 容量管理. 79.6 停止血液凈化治療的指征. 810 ICU管理. 811 擠壓綜合征急性腎損傷

3、的預防 . 911.1 預防目標. 9I T/CADERM 3039-202011.2 預防措施. 912 心理干預與康復 . 10參考文獻 . 11II T/CADERM 3039-2020前 言本標準按照 GB/T 1.1-2009 給出的規(guī)則起草。III T/CADERM 3039-2020引 言擠壓綜合征多發(fā)生在地震等災害性事件，為創(chuàng)傷以外最常見的地震后致死原因，故積極防治擠壓綜合征對于改善傷員的最終預后至關重要。為規(guī)范我國嚴重創(chuàng)傷擠壓綜合征的早期診斷與治療，提升醫(yī)務人員對嚴重創(chuàng)傷擠壓綜合征的早期識別和救治能力，降低患者致殘率和死亡率，在參考國內外最新研究進展的基礎上，結合我國實際情況

4、，制定本標準。IV T/CADERM 3039-2020嚴重創(chuàng)傷擠壓綜合征的早期診治規(guī)范1.范圍本標準規(guī)定了嚴重創(chuàng)傷擠壓綜合征的發(fā)病機理，臨床表現(xiàn)，嚴重創(chuàng)傷擠壓綜合征的早期現(xiàn)場救治流程，入院綜合治療，ICU管理以及預防措施等。本標準適用于所有醫(yī)務人員、醫(yī)療機構對嚴重創(chuàng)傷擠壓綜合征患者的早期診斷和治療。2.規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。擠壓綜合征急性腎損傷診治的專家共識 2013 年 中華醫(yī)學雜志3.術語及定義擠壓綜合征急性腎損傷診治的專家共識界定的以及下列

5、術語和定義適用于本文件。3.1擠壓綜合征crush syndrome地震、建筑物或山體倒塌、交通事故等災害事件中的常見病和多發(fā)病，造成四肢或軀干肌肉豐富部位長時間受到擠壓，出現(xiàn)以肢體腫脹、壞死，高鉀血癥，肌紅蛋白尿以及急性腎損傷為特點的臨床綜合征。3.2 骨筋膜室綜合征osteofascial compartment syndrome由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產生的一系列早期的癥狀和體征。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。1 T/CADERM 3039-20204.總則擠壓綜合征治療的目標是中斷病理發(fā)展，早期診斷和治療是提高擠壓傷患者生存

6、率的關鍵，院前急救主要包括補液、藥物治療和患肢局部處理，而院內救治的關鍵是患肢減壓、血液凈化和保護腎功能。5.發(fā)病機理擠壓綜合征的核心環(huán)節(jié)是橫紋肌溶解，引發(fā)肌細胞內容物外漏至細胞外液及血液循環(huán)中，導致有效循環(huán)血容量減少、電解質紊亂、急性腎衰竭及多器官功能不全等一系列并發(fā)癥。擠壓綜合征見于30%-50%的創(chuàng)傷性橫紋肌溶解病例中，常見于地震、礦難、車禍等災害之后。6.臨床表現(xiàn)6.1骨筋膜室綜合征創(chuàng)傷性橫紋肌溶解最典型的局部表現(xiàn)是肌肉腫脹、缺血導致的骨筋膜室綜合征。癥狀典型患者可能存在受累肢體的 “5p”征，包括蒼白、無脈、疼痛、麻木及后期癱瘓的癥狀。6.2低血容量一部分患者由于缺乏液體攝入加上體液

7、持續(xù)丟失導致低血容量。還有部分患者中肌肉損傷部位的第三間隙形成(骨筋膜室綜合征)會顯著加重低血容量，通常在創(chuàng)傷性肌肉擠壓缺血解壓后發(fā)生。6.3深色尿肌肉損傷或壞死導致的肌紅蛋白大量釋放可引起腎小管壞死，導致特征性紅色或棕色(甚至黑色)尿，尿液分析可顯示色素性顆粒管型。2 T/CADERM 3039-20206.4腎功能不全根據(jù)肌肉損傷嚴重程度不同以及有無容量不足和/或其他基礎共存疾病，腎功能不全可有不同表現(xiàn)。輕度腎功能不全表現(xiàn)為血肌酐濃度輕微升高，重癥患者表現(xiàn)為少尿型急性腎功能損傷，需行血液透析。6.5其他表現(xiàn)其他全身性表現(xiàn)可能包括：膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內凝血、心力衰竭、心律

8、失常和心理創(chuàng)傷等等。特征性生化異常包括高鉀血癥(可能危及生命)、高磷血癥、低鈣血癥(偶爾隨后在恢復期出現(xiàn)高鈣血癥)、高肌酸激酶水平和低鈉排泄分數(shù)。肌紅蛋白的半衰期較短且其血漿清除速度很快，因此極少檢測到血清肌紅蛋白水平升高。7.診斷7.1診斷原則創(chuàng)傷性擠壓綜合征需綜合受傷史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果做出診斷。擠壓綜合征常常合并肢體、胸部和腹部等多臟器損傷，多專業(yè)、多學科的聯(lián)合參與對傷員分診、病情診斷十分關鍵。7.2臨床診斷有長時間受重物擠壓的受傷史，并符合擠壓綜合征臨床癥狀者，即可診斷為臨床病例。7.3實驗室診斷臨床診斷基礎上，滿足以下實驗室檢測結果陽性者，即可診斷為確診病例。a) 持續(xù)少尿或

9、無尿，并且經(jīng)補液治療尿量無明顯增多；或者出現(xiàn)紅棕色、深褐色尿。b) 尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞、白細胞及管型。c) 血清肌紅蛋白、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、血鉀、尿素氮水平升高。d) 伴有急性腎損傷。3 T/CADERM 3039-20208.早期現(xiàn)場救治8.1治療原則合理外科干預，盡早補液治療，防治高血鉀，預防腎功能衰竭?，F(xiàn)場有條件時可以根據(jù)情況行截肢、血液凈化治療。8.2補液治療8.2.1 盡早實施，發(fā)現(xiàn)傷員后如不能靜脈補液, 應進行口服補液。8.2.2 盡快建立靜脈通路，給予10ml/kg/h15ml/kg/h 生理鹽水靜脈輸注。8.2.3 首選液體為等滲性生理鹽水，除非存在失血性休克需要緊急擴容

10、維持生命體征的情況，否則一般不選擇膠體液（如羥乙基淀粉類）；避免使用含鉀的液體進行液體復蘇。8.2.4 對于合并高鈉血癥、高氯性代謝性酸中毒、低鈣血癥患者, 依據(jù)實際情況補充5%葡萄糖和5%的碳酸鈉, 適當補充10%葡萄糖酸鈣。8.3防治高鉀血癥8.3.1長時間擠壓的患者可先行在受壓肢體近端短期使用止血帶，防止因橫紋肌溶解產生的鉀、肌紅蛋白等進入血液循環(huán)。8.3.2 盡快進行心電圖和血清鉀的檢測，明確高血鉀的診斷。8.3.3 給予陽離子交換樹脂（降鉀樹脂）15g 口服。8.3.4 靜脈通路建立后，給予10%葡萄糖20ml40ml + 10% 葡萄糖酸鈣10ml40ml 靜脈注射；其后給予5%碳

11、酸氫鈉快速靜滴；再給予50%葡萄糖50ml + 10%葡萄糖100ml + 普通胰島素8單位10單位，維持靜滴。8.3.5 有尿的傷員，給予呋塞米注射液20mg40mg 靜脈注射。8.4預防急性腎損傷8.4.1 堿化尿液：給予碳酸氫鈉（第一天總量為200mmol300mmol，相當于5%碳酸氫鈉300ml500ml）靜滴，維持尿液pH在6.5 以上。4 T/CADERM 3039-20208.4.2 滲透性利尿：尿量超過20ml/h時給予20%甘露醇緩慢靜滴（甘露醇1g/kg/d2g/kg/d，輸入速度小于5g/h），甘露醇超過200g/d時可能會引發(fā)急性腎損傷，只有在能夠密切監(jiān)測時才可使用甘

12、露醇，少尿或無尿患者禁用甘露醇。8.4.3保持尿量至少200mL/h 以上，如補液3000mL以上仍無尿, 應考慮實施血液凈化治療。8.4.4 解救后，應盡快將獲救傷者撤離災害現(xiàn)場。檢查生命體征，并行初始評估確定所需內科與外科干預的程度與類型。對存活可能性低的傷者按照傷情程度進行分診，以確定應當優(yōu)先接受治療的個體。此后應當對傷者進行初始系統(tǒng)評估，以確定有無危及生命的損傷，確保需要急診救治的優(yōu)先進行。9.入院綜合治療9.1病情判斷9.1.1 骨筋膜室綜合征診斷標準：外傷后肢體腫脹嚴重，劇烈疼痛；被動牽拉試驗陽性；血管搏動減弱或消失；測壓時骨筋膜室內壓明顯升高。9.1.2 急性腎損傷診斷標準：48

13、小時內血肌酐升高絕對值0.3 mg/dl（26.4mmol/L），或血肌酐水平較基礎值升高50%；或尿量0.5 ml/kg/h持續(xù)6小時以上。9.1.3 創(chuàng)傷性擠壓綜合征患者常常合并顱腦損傷、胸腹部臟器損傷以及軀體多處外傷。對傷員應進行系統(tǒng)檢查，明確傷員的病情，關注生化指標改變，特別是高鉀血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒、脫水及高鈉血癥，合并肺部損傷可出現(xiàn)混合型酸堿平衡失調，補液不當可出現(xiàn)低鈉血癥等。水、電解質和酸堿平衡的紊亂常常導致心律失常、猝死的發(fā)生，應予以高度重視。9.2外科干預對于明確骨筋膜室綜合征診斷的患者，應早期實施充分筋膜和肌膜的切開減壓；對已經(jīng)壞死的肢體早期實施截肢；同時要注意臨床

14、表現(xiàn)不明顯的臀部、腰部肌肉壞死的存在，并行手術清除。減少各種毒素入血，減輕對機體的進一步損害。9.3血液凈化治療9.3.1治療時機5 T/CADERM 3039-2020受到長時間擠壓的患者，出現(xiàn)少尿、無尿、氮質血癥以及高鉀血癥、酸中毒等電解質和酸堿平衡紊亂，經(jīng)補液治療后無明顯好轉；或者如果補液3L以上仍無尿，合并容量超負荷的患者，均應盡早進行血液凈化治療。9.3.2血液凈化模式的選擇應依據(jù)當時所具有的醫(yī)療條件，對于無多臟器損傷、呼吸和循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定的傷員，可以采用血液透析或腹膜透析（應除外腹部臟器的損傷）。出現(xiàn)下列情況應盡早進行持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：合并多臟器損傷或出現(xiàn)多臟器功能不全

15、（MODS）；血流動力學不穩(wěn)定；血液透析或腹膜透析難以控制的容量超負荷；嚴重感染、膿毒血癥；高分解代謝狀態(tài)：每日遞增血清肌酐44.2mol/L，尿素氮3.57mmol/L，血鉀1mmol/L；難以糾正的電解質和酸堿平衡紊亂。9.3.3 CRRT治療處方設定一般可采用Port 配方，并根據(jù)具體情況進行調整。Port 配方：第一組為等滲鹽水1000ml10%氯化鈣10ml。第二組為等滲鹽水1000ml50%硫酸鎂1.6ml。第三組為等滲鹽水1000ml。第四組為5%葡萄糖溶液1000ml5%NaHCO3 250ml。Port 配方的調整：依據(jù)傷員的血鉀水平加入不同劑量10% 氯化鉀；依據(jù)傷員的血鈣

16、水平調整第一組中的10%氯化鈣劑量，必要時給予一定劑量的10%葡萄糖酸鈣持續(xù)靜滴；為降低血糖濃度，可將第四組的5%葡萄糖溶液1000ml 更改為5%葡萄糖溶液200ml注射用水800ml，必要時可加入普通胰島素，應控制患者的血糖水平維持在8mmol/L10mmol/L；對于血鈉濃度125mmol/L的傷員，應設定高于實際血鈉濃度10mmol/L15mmol/L 的置換液，經(jīng)過若干次治療平穩(wěn)糾正，每日患者血鈉濃度上升速度不宜超過10mmol/L15mmol/L；對于血鈉濃度150mmol/L 的傷員，應設定低于實際血鈉濃度2mmol/L左右的置換液、并給與充分補充等滲液體，緩慢糾正高鈉血癥。6

17、T/CADERM 3039-20209.3.4CRRT 治療模式與劑量：在擠壓綜合征的急性期推薦采用高超濾系數(shù)、高通透性、高生物相容性濾器，進行高容量血液濾過模式（HVHF）治療，每小時置換液劑量3L；依據(jù)病情輔助以血漿置換、內毒素吸附等技術；病情穩(wěn)定后可逐漸減少CRRT 治療劑量或更換為血液透析治療。9.4抗凝治療9.4.1 枸櫞酸局部抗凝：枸櫞酸鈉濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25mmol/L0.35mmol/L；靜脈給予氯化鈣生理鹽水，控制患者體內游離鈣離子濃度1.0mmol/L1.35mmol/L；直至血液凈化治療結束再停止?？紤]患者實際血流量，依據(jù)游離鈣離子的水平調整

18、枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。如合并嚴重肝功能障礙、低氧血癥（動脈氧分壓60mmHg）和/或組織灌注不足、代謝性堿中毒及高鈉血癥的患者不宜選擇枸櫞酸局部抗凝。9.4.2 阿加曲班：首劑量250g/kg，追加劑量2g/(kgmin)持續(xù)濾器前輸注；血液凈化治療結束前20min30min停止追加，并依據(jù)動脈端血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測來調整劑量，控制管路動脈端采血的PT 、ACT 和APTT基礎值的1.5倍，INR1.5。如合并明顯肝功能障礙的傷員不宜選擇阿加曲班。9.4.3 不具備上述條件時，可選擇無抗凝劑。采用前稀釋治療模式，并在治療前給予4mg/dl 的肝素生理鹽水預沖、保留20m

19、in后，再給予生理鹽水500ml 沖洗；治療過程每30min60min，給予100ml200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。需注意血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。9.4.4 一旦傷員的創(chuàng)面出血得以控制，并且無消化道出血等活動性出血，應給與20003000單位的低分子肝素12h皮下注射，預防血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。9.5容量管理嚴重創(chuàng)傷擠壓綜合征患者早期容量管理的原則是“以膠體置換晶體”，即血液凈化治療時依據(jù)凈超濾率, 補充同量的血漿、白蛋白或代血漿制劑；當?shù)偷鞍籽Y、失血性貧血明顯改善后再超出多余的水負荷。后期治療原則是“寧干勿濕”, 盡可能地減輕患者的水負荷。輸入血液制品是搶救地震傷員常用且重要的治療措施

20、。一般而言，血紅蛋白低于90g/L的患者, 應補充紅細胞懸液。輸入血液成分的原則：輸入去白細胞的紅細胞懸液；同時需要補充新鮮血漿、機采血小板和冷沉淀；補充鈣劑減少枸櫞酸的副反應。一般而言，每補充800mL的紅細胞懸液, 同時補充7 T/CADERM 3039-20201000mL新鮮血漿、1個治療單位的機采血小板, 并補充10%葡萄糖酸鈣10mL；對于出血明顯的患者還應補充10單位20單位的冷沉淀。依據(jù)患者病情變化和可能采取的清創(chuàng)手術等治療措施, 對患者出血風險進行預判, 給予基礎輸血和大量失血時快速輸血, 使患者血紅蛋白維持在相對穩(wěn)定范圍。9.6停止血液凈化治療的指征停止血液凈化治療的指征如

21、下：a)病情穩(wěn)定，心肺功能正常，炎癥反應得以控制；b)血清肌紅蛋白、肌酸激酶水平基本恢復正常；c)水、電解質和酸堿平衡紊亂得以糾正；d)尿量1500ml/d。達到a)c)標準，可以停用CRRT，改用間斷性血液透析；有條件推薦繼續(xù)CRRT 直至患者腎功能恢復。對于達到a)d)標準，但腎功能不能恢復正常的患者，可改用血液透析或腹膜透析長期治療。10. ICU管理10.1 ICU監(jiān)測監(jiān)測患者血壓、心率、CVP、意識、瞳孔、尿量、電解質、凝血、血氣分析等。10.2血流動力學支持早期應迅速液體復蘇，糾正低血容量狀態(tài)，并使用血管活性藥物改善微循環(huán)；維持患者血壓、心率和中心靜脈壓等血流動力學穩(wěn)定。10.3氣

22、道管理及心肺功能支持氣道管理是呼吸支持的重要內容，心肺功能的衰竭往往是影響危重患者預后的主要原因，呼吸功能障礙常最早出現(xiàn)。出現(xiàn)PaO2降低，應及時連續(xù)給氧，必要時給予機械通氣等支持措施。10.4預防繼發(fā)損傷8 T/CADERM 3039-2020注意患者的意識、瞳孔變化，積極防治繼發(fā)的功能損害。監(jiān)測受擠壓部位和傷口情況，及時進行外科處理，并確切止血。10.5保護胃腸功能早期應用抑酸藥物預防應激性潰瘍，早期胃腸進食。如果出現(xiàn)胃腸功能紊亂或嚴重腹脹，應注意監(jiān)測腹圍、腹壓，積極發(fā)現(xiàn)腹部病變。10.6抗生素應用積極防治感染，及早應用足量有效的抗生素。首選廣譜抗生素，并根據(jù)創(chuàng)面、痰液、血液的細菌學檢查和

23、藥敏試驗結果及時調整抗生素。應注意預防破傷風和氣性壞疽等特殊感染。10.7營養(yǎng)支持原則上首選腸內營養(yǎng)，合并腹膜損傷、胃腸功能紊亂或消化道出血時選擇靜脈營養(yǎng)。依據(jù)病情發(fā)展的不同階段可選擇腸內營養(yǎng)與靜脈營養(yǎng)配合使用。11.擠壓綜合征急性腎損傷的預防11.1預防目標增加腎灌注，減輕缺血損傷，增加尿流率以洗出造成梗阻的管型。容量復蘇應在擠壓解除之前開始或在解除之后盡快開始，即在血紅素或其他細胞內成分釋放入血以及肌肉損傷部位第三間隙形成加重低血容量之前。11.2預防措施在災難現(xiàn)場、轉運至醫(yī)院的途中以及進入醫(yī)院后，可疑擠壓傷患者應接受預防治療措施。災難現(xiàn)場最重要的預防措施是糾正容量不足。進行容量復蘇時，補

24、液的時機與速度、液體量以及液體類型是主要的預防機制。9 T/CADERM 3039-202012.心理干預與康復擠壓綜合征常由突發(fā)事件引發(fā)，創(chuàng)傷的恐懼、軀體的傷殘等常常對患者造成嚴重的心理創(chuàng)傷。部分患者會發(fā)生創(chuàng)傷后應激障礙(post traumatic stress disorder, PTSD)，表現(xiàn)為極度恐懼、焦慮和抑郁，孤獨無助、缺乏安全感和信任感，影響患者戰(zhàn)勝傷殘的信心，影響治療的同時也嚴重影響傷員的社會回歸。醫(yī)護人員不僅要關注患者的身體傷殘，也需要給予心理支持和治療。早期的專業(yè)心理醫(yī)生的參與、輔助治療具有重要作用。10 T/CADERM 3039-2020參考文獻1 陳香美提高對擠壓

25、綜合征的認識 建立多學科聯(lián)合的災難救治隊伍-汶川大地震救治啟示中華內科雜志，2008，47：706-7072 孫雪峰地震傷擠壓傷綜合征導致急性腎衰竭救治體會和思考中國實用內科雜志，2008，28：1006-10083 蔡廣研擠壓綜合征導致急性腎損傷的現(xiàn)場救治中華腎臟病雜志2008，24：5314 GunalAI，CelikerH，DogukanA，eta1Earlyandvigorousfluidresuscitationpreventsacute renal failure in the crush victims of catastrophic earthquakesJ Am Soc Nephrol，2004，15：1862-18675 Gonzalez DCrush syndromeCrit care Med，2005，33：S34-S416 SeverMS，VanholderRManagementofcrushvictimsinmassdisasters： highlightsfromrecently publi