1、重癥患者的營養(yǎng)計算及選擇重癥患者的營養(yǎng)計算及選擇山東省中醫(yī)院急診、山東省中醫(yī)院急診、ICU 趙浩趙浩一、營養(yǎng)的計算一、營養(yǎng)的計算能量補充的原則能量補充的原則能量及營養(yǎng)底物的計算能量及營養(yǎng)底物的計算新進展新進展臨床案例臨床案例(一一)能量補充原則能量補充原則重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低允許性低熱卡熱卡”原則（原則（20-25 kcal/kgd20-25 kcal/kgd）；）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱ǖ脑黾樱?0-35 kcal/kgd30-35 kcal/kgd）。避免營養(yǎng)支持相關(guān)

2、的并發(fā)癥，避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。與脂肪沉積等。 （二）能量需要量（二）能量需要量能量過多與能量不足同樣有害能量過多與能量不足同樣有害需正確認識和評價病人的代謝狀態(tài)和能量需要需正確認識和評價病人的代謝狀態(tài)和能量需要 能量不足的危害能量不足的危害 能量過多的危害能量過多的危害免疫力降低免疫力降低 代謝紊亂：高糖、高脂代謝紊亂：高糖、高脂影響刀口愈合影響刀口愈合 脂肪肝與膽汁淤積脂肪肝與膽汁淤積治療耐受性差治療耐受性差 加重心肺負擔加重心肺負擔影響生長發(fā)育影響生長發(fā)育 需要更多的胰島素、磷需要更多的胰島素、磷（三）能量需要量的計算

3、方法（三）能量需要量的計算方法直接測熱法直接測熱法間接測熱法間接測熱法預(yù)計公式估算法預(yù)計公式估算法體重估計法體重估計法直接測熱法直接測熱法u直接測熱法（直接測熱法（direct calormetry）是測定整個機體在單位時）是測定整個機體在單位時間內(nèi)向外界環(huán)境發(fā)散的總熱量。此總熱量就是能量代謝率。如間內(nèi)向外界環(huán)境發(fā)散的總熱量。此總熱量就是能量代謝率。如果在測定時間內(nèi)做一定的外功，應(yīng)將外功（機械功）折算為熱果在測定時間內(nèi)做一定的外功，應(yīng)將外功（機械功）折算為熱量一并計入。量一并計入。u設(shè)備復(fù)雜，操作繁瑣，使用不便設(shè)備復(fù)雜，操作繁瑣，使用不便間接測熱法（閉合式）間接測熱法（閉合式）v將受試動物置于

4、一個密閉的能吸熱的裝置中。通過氣泵，不將受試動物置于一個密閉的能吸熱的裝置中。通過氣泵，不斷將定量的氧氣送入裝置。動物不斷地攝取氧，可根據(jù)裝置中斷將定量的氧氣送入裝置。動物不斷地攝取氧，可根據(jù)裝置中氧量的減少計算出該動物在單位時間內(nèi)的耗氧量。動物呼出的氧量的減少計算出該動物在單位時間內(nèi)的耗氧量。動物呼出的CO2則由裝在氣體回路中的則由裝在氣體回路中的CO2吸收劑吸收。然后根據(jù)實驗前吸收劑吸收。然后根據(jù)實驗前后后CO2吸收劑的重量差，算出單位時間內(nèi)的吸收劑的重量差，算出單位時間內(nèi)的CO2產(chǎn)量。由耗氧產(chǎn)量。由耗氧量和量和CO2產(chǎn)量算出呼吸商。產(chǎn)量算出呼吸商。間接測熱法（開放式）間接測熱法（開放式）

5、是在機體呼吸空氣的條件下測定耗氧量和是在機體呼吸空氣的條件下測定耗氧量和CO2產(chǎn)量的方法，所以稱為產(chǎn)量的方法，所以稱為開放法。開放法。采集受試者一定時間內(nèi)的呼出氣，測定呼出氣量并分析呼出氣中氧和采集受試者一定時間內(nèi)的呼出氣，測定呼出氣量并分析呼出氣中氧和CO2的容積百分比。由于吸入氣就是空氣，所以其中氧和的容積百分比。由于吸入氣就是空氣，所以其中氧和CO2的容積百的容積百分比不必另測。根據(jù)吸入氣和呼出氣中氧和分比不必另測。根據(jù)吸入氣和呼出氣中氧和CO2的容積百分比的差數(shù)，的容積百分比的差數(shù)，可算出該時間內(nèi)的耗氧量和可算出該時間內(nèi)的耗氧量和CO2排出量。排出量。 預(yù)計公式估算法預(yù)計公式估算法能量

6、需求的估計能量需求的估計25-2925-2920-2420-24H-BHarris-Benedict公式：公式：男：男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：體重，：體重，Kg；H：身高，：身高，cm；A：年齡，年：年齡，年）此公式較我國正常成人實際測量值高出了此公式較我國正常成人實際測量值高出了10%10%左右，應(yīng)用時左右，應(yīng)用時須加以矯正。須加以矯正。此公式是健康機體基礎(chǔ)能量消耗的估算公式，目前臨床上估此公式是健康機體基礎(chǔ)能量消耗的估算公式

7、，目前臨床上估算創(chuàng)傷、應(yīng)激狀態(tài)病人的能量消耗的估算常采用算創(chuàng)傷、應(yīng)激狀態(tài)病人的能量消耗的估算常采用應(yīng)激系數(shù)應(yīng)激系數(shù)Harris-BenedictHarris-Benedict公式。公式。預(yù)計公式估算法預(yù)計公式估算法Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520預(yù)計公式估算法預(yù)計公式估算法因素因素應(yīng)激系數(shù)應(yīng)激系數(shù)體溫升高體溫升高+12%/升高升高1一般擇期手術(shù)一般擇期手術(shù)+10%大范圍手術(shù)大范圍手術(shù)+20%40%大面積燒傷大面積燒傷+50%100%嚴重感染嚴重感染/膿毒癥膿毒癥+10%30%呼吸窘迫綜合征呼吸窘迫綜合征+20%Intensive Care Med 2

8、002; 28: 1512-1520應(yīng)激系數(shù)應(yīng)激系數(shù)體重估算法體重估算法Crit Care Med. 2008; 36: 1762-1767過程循序漸進過程循序漸進Day 1: 10-15 Kcal/kg/dayDay 1: 10-15 Kcal/kg/dayDay 2-4: 15-20Kcal/Kg/dayDay 2-4: 15-20Kcal/Kg/dayDay5: 20-25 Kcal/Kg/dayDay5: 20-25 Kcal/Kg/day最終目標供給量：最終目標供給量：25-35kcal/kg/day 25-35kcal/kg/day BMI= 28 肥胖肥胖理想值理想值22左右左右

9、BMI體重體重/身高身高X身高身高體重：公斤體重：公斤 （Kg） 身高：米身高：米 （M）體重估算法體重估算法Crit Care Clin 1998; 14: 423-440體重估算法體重估算法BMIBMI異常狀況應(yīng)作調(diào)整：異常狀況應(yīng)作調(diào)整：肥胖病人應(yīng)降低公斤體重熱卡肥胖病人應(yīng)降低公斤體重熱卡嚴重營養(yǎng)不良病人應(yīng)適當增加熱卡嚴重營養(yǎng)不良病人應(yīng)適當增加熱卡BMI30BMI30患者建議按理想體重計算患者建議按理想體重計算 理想體重（男性理想體重（男性= =身高身高cm-100cm-100，女性，女性= =身高身高cm-cm-105）計算）計算不同疾病時熱量的調(diào)整人工通氣人工通氣 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 焦慮焦慮

10、恐慌恐慌 感染感染 機體應(yīng)激機體應(yīng)激 尿氮排出量尿氮排出量 sFAA成分發(fā)生變化成分發(fā)生變化 負氮平衡負氮平衡應(yīng)急激素應(yīng)急激素 細胞因子介導(dǎo)細胞因子介導(dǎo)甲狀腺素甲狀腺素兒茶酚胺兒茶酚胺皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇胰高血糖素胰高血糖素TNF - aTNF - aIL-1, 6IL-1, 6能量消耗能量消耗 , 蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)分解 , 糖元異生糖元異生 , 體脂動員體脂動員 每日用于呼吸的氧耗量及熱量值COPD時熱量值 能量需要增加能量需要增加: 肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性 氣道阻力氣道阻力 呼吸功呼吸功 呼吸肌收縮效率呼吸肌收縮效率 不同病情每日氮損失的最高值（克/日）456131516182227小手術(shù)闌尾切除術(shù)膽囊

11、切除術(shù)部分胃切除術(shù)迷走神經(jīng)切除術(shù)和幽門成形術(shù)瘺管性腹膜炎膽汁性腹膜炎大手術(shù)，膿毒癥，腸瘺多發(fā)性創(chuàng)傷或膿毒癥Shenkin 和 Wretlind臨床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗臨床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周為）第一周為25 kcal/kgday，第二周可增加，第二周可增加至至40 kcal/kgday。創(chuàng)傷患者第一周為創(chuàng)傷患者第一周為30 kcal/kgday，某些病人第二周可高，某些病人第二周可高達達55 kcal/kgday。大手術(shù)后能量消耗為基礎(chǔ)能量需要（大手術(shù)后能量消耗為基礎(chǔ)能量需要（BMR）的）的1.251.46倍。倍。（四）營養(yǎng)底物的計算（四

12、）營養(yǎng)底物的計算雙能源系統(tǒng)的概念：葡萄糖雙能源系統(tǒng)的概念：葡萄糖+ +脂肪乳脂肪乳優(yōu)于單用葡萄糖優(yōu)于單用葡萄糖l葡萄糖利用率下降，機體主要依賴脂肪分解供能；葡萄糖利用率下降，機體主要依賴脂肪分解供能；l更好的氮積累，更低的更好的氮積累，更低的CO2CO2產(chǎn)生；產(chǎn)生；l提供必需脂肪酸；提供必需脂肪酸；l更容易控制血糖；更容易控制血糖；l適量提供葡萄糖可減少糖異生，減少蛋白質(zhì)分解；適量提供葡萄糖可減少糖異生，減少蛋白質(zhì)分解；l減少肝臟脂肪浸潤減少肝臟脂肪浸潤；JPEN 2003; 27:433-438. Solassol Ann Surg 179: 519-522糖、脂肪需要量糖、脂肪需要量葡萄糖

13、需要量葡萄糖需要量推薦意見推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整（C級） 降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一 胰島素抵抗和糖異生增強導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點 PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險 過多熱量與葡萄糖的補充（overfeeding），增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔和淤膽發(fā)生等 一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當控制在200g/d。 -中國重癥加強治療病房危

14、重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）脂肪需要量脂肪需要量推薦意見推薦意見3：脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的4050；攝入量可達11.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級）脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用 研究表明，脂肪乳劑輸注速度 0.12g/kg/h時，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加 1g脂肪乳=9Kcal關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單

15、瓶輸注時，輸注時間應(yīng)12小時 -中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）蛋白質(zhì)需要量蛋白質(zhì)需要量推薦意見推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比100150kcal:1gN（B級）高齡及腎功能異常者可參照血清高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及及BCr變化變化必需氨基酸：蘇氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、纈氨酸氨基酸含氮量計算方法：氨基酸總量6.25三大營養(yǎng)素需求量三大營養(yǎng)素需求量基本營基本營養(yǎng)底物養(yǎng)底物每克提每克提供能

16、量供能量腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)種類種類腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)種類種類呼吸熵呼吸熵需求量需求量g/kg/d糖糖4Kal多糖多糖雙糖雙糖少用單糖少用單糖葡萄糖葡萄糖1.0最大量最大量7脂肪脂肪9Kal三酰甘油酯三酰甘油酯（LCT、MCT）三酰甘油酯三酰甘油酯（LCT、MCT）0.70.8-1.5最大量最大量1.8蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)4Kal整蛋白整蛋白多肽多肽寡肽寡肽少有氨基酸少有氨基酸氨基酸氨基酸二肽二肽0.81.5最大量最大量2其他底物需要量其他底物需要量液體：液體：40ml/kg/d維生素：維生素：微量元素：微量元素：電解質(zhì)：主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷電解質(zhì)：主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷胰島素：強化胰島素

17、治療，控制血糖水平胰島素：強化胰島素治療，控制血糖水平8-10 mmol/L，防治低血糖發(fā)生防治低血糖發(fā)生谷氨酰胺：谷氨酰胺：多不飽和脂肪酸：魚油多不飽和脂肪酸：魚油2009 ASPEN/SCCM指南推薦指南推薦p更強調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)更激進p進一步縮小了PN的使用空間1 1、住院最初、住院最初1 1周內(nèi)應(yīng)努力使周內(nèi)應(yīng)努力使 EN EN 提供能量提供能量 50-65% 50-65% 的目標熱卡，從而的目標熱卡，從而發(fā)揮發(fā)揮 EN EN 的優(yōu)點（的優(yōu)點（C C 級）級）2 2、如果在、如果在7-107-10天后單純通過腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求天后單純通過腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求 (100%

18、(100%的目標熱的目標熱卡卡) )，可以考慮添加，可以考慮添加 PNPN（E E 級）級） 對于已經(jīng)使用對于已經(jīng)使用ENEN的病人若在的病人若在 7-107-10天天 內(nèi)開始補充內(nèi)開始補充 PNPN，并不能改善預(yù)后，并不能改善預(yù)后，反而可能對病人有害（反而可能對病人有害（C C 級）級）3 3、對肥胖的重癥病病人，推薦經(jīng)、對肥胖的重癥病病人，推薦經(jīng) EN EN 進行允許性喂養(yǎng)不足或低熱卡喂養(yǎng)進行允許性喂養(yǎng)不足或低熱卡喂養(yǎng)對于對于BMI30BMI30者，者，ENEN不應(yīng)超過能量需求目標的不應(yīng)超過能量需求目標的60-70%60-70%，或或1114kcal/kg1114kcal/kg實際體重實際

19、體重/ /天天或或2225 kcal/kg2225 kcal/kg理想體重理想體重/ /天天2009ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition：hepatology 腸外營養(yǎng)可改善營養(yǎng)不良的ASH患者營養(yǎng)狀況和肝功能；腸外營養(yǎng)對于患有肝纖維化和嚴重肝性腦病的病人是安全的，并可改善其精神狀態(tài)；圍手術(shù)期（含肝移植）腸外營養(yǎng)是安全的，并可減少并發(fā)癥；對于腸內(nèi)營養(yǎng)不足或禁忌的急性肝衰竭患者，腸外營養(yǎng)也是安全的二線選擇。 Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):436-44. Epub 2009 Jun 11. Plauth M, Cabre E, Ca

20、mpillo B, Kondrup J, Marchesini G, Schutz T, Shenkin A, Wendon J; ESPEN. 2013年對指南進行再次更新，共增加10條新的建議，對原有建議中的3條升高推薦級別，4條則降低級別。沒有充足證據(jù)推薦危重患者單獨補充魚油制劑。接受腸外營養(yǎng)的危重患者應(yīng)考慮補充谷氨酰胺， 強烈推薦對于休克與多臟器功能衰竭患者不使用谷氨酰胺。 尚無充分證據(jù)顯示對于接受腸內(nèi)營養(yǎng)的危重患者需要靜脈補充谷氨酰胺。推薦危重患者使用益生菌。臨床常用三大營養(yǎng)素需要量計算步驟臨床常用三大營養(yǎng)素需要量計算步驟1.根據(jù)目標患者理想體重、疾病狀態(tài)，計算每日所需非蛋白熱根據(jù)目

21、標患者理想體重、疾病狀態(tài)，計算每日所需非蛋白熱卡?？?。2.根據(jù)患者的疾病狀態(tài)相應(yīng)的糖脂比，計算每日所需糖和脂肪根據(jù)患者的疾病狀態(tài)相應(yīng)的糖脂比，計算每日所需糖和脂肪需要量。需要量。3.根據(jù)患者的疾病狀態(tài)相應(yīng)的熱氮比，計算每日所需的氮量及根據(jù)患者的疾病狀態(tài)相應(yīng)的熱氮比，計算每日所需的氮量及蛋白質(zhì)需要量。蛋白質(zhì)需要量。4. 根據(jù)病人的個體情況對熱量進行調(diào)節(jié)：體溫根據(jù)病人的個體情況對熱量進行調(diào)節(jié)：體溫/性別性別/年齡年齡 體溫：體溫每升高體溫：體溫每升高1度，總熱量需增加度，總熱量需增加10% 性別：女性患者，總熱量需增加性別：女性患者，總熱量需增加10% 年齡：大于年齡：大于70歲患者，總熱量需減少

22、歲患者，總熱量需減少10%5. 根據(jù)病人情況，添加水樂維他根據(jù)病人情況，添加水樂維他/維他利匹特維他利匹特/安達美安達美/格利福格利福斯斯6. 根據(jù)病人情況，添加鈉根據(jù)病人情況，添加鈉/鉀鉀/鈣鈣/鎂及胰島素。鎂及胰島素。（五）舉例（五）舉例 男性，男性，60歲，歲，60kg，165cm，腦出血合并肺部感染患者，腦出血合并肺部感染患者急性期。急性期。1. 熱卡計算：熱卡計算：方法一（方法一（HB公式）：公式）：(66.4730+13.751360+5.0033165-6.775060) 0.9=1179.5kcal/d1179.51.3=1533kcal/d方法二（體重估算公式）：方法二（體重

23、估算公式）：最小：最?。?060=1200kcal/d最大：最大：2560=1500kcal/d2. 計算糖、脂肪需要量計算糖、脂肪需要量糖需要量：糖需要量：(12001500)24=150187.5g脂肪需要量：脂肪需要量：(12001500)29=66.783.3g3. 計算蛋白需要量計算蛋白需要量(12001500)1006.25=7593.75g二、營養(yǎng)制劑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方腸內(nèi)營養(yǎng)配方腸外營養(yǎng)配方腸外營養(yǎng)配方常用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)制劑常用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)制劑（一）腸內(nèi)營養(yǎng)配方（一）腸內(nèi)營養(yǎng)配方如何選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方如何選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇取決于對營養(yǎng)配方成分的腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇取決

24、于對營養(yǎng)配方成分的了解及對營養(yǎng)支持目標的確認。了解及對營養(yǎng)支持目標的確認。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類n按氮源：按氮源： 整蛋白型（整蛋白型（Intact Protein）配方）配方 短肽型（短肽型（Short Peptide）配方）配方 氨基酸型（氨基酸型（Amino Protein）配方）配方n按對象：按對象： 標準型（標準型（standard）配方）配方 疾病適用型疾病適用型(disease specific)配方。配方。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類中文名稱中文名稱英文名稱英文名稱劑型劑型氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑Enteral Nutrition(Amino Acid)口服散劑

25、口服散劑短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(百普系列百普系列)Enteral Nutrition(Short Peptide)口服散劑口服散劑口服液體劑口服液體劑整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑Enteral Nutrition(Intracted-Protein)口服散劑口服散劑口服液體劑口服液體劑疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)劑疾病特異型腸內(nèi)營養(yǎng)劑Enteral Nutrition(Disease Specific)口服散劑口服散劑人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程(整蛋白整蛋白)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽分解成多肽(胃胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化經(jīng)胰蛋白酶等消

26、化分解成短肽和游離氨基酸分解成短肽和游離氨基酸(小腸小腸)短肽和游離氨基酸短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進入門靜脈經(jīng)刷狀緣吸收進入門靜脈轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)合成(肝臟肝臟)(以短肽吸收為主以短肽吸收為主)【按氮源分類】【按氮源分類】1氨基酸單體制劑：氮源為左旋氨基酸，主要特點是無需消化即可直接吸氨基酸單體制劑：氮源為左旋氨基酸，主要特點是無需消化即可直接吸收，成分明確，無殘渣。缺點是口感較差，濃度過高或輸注速度過快易收，成分明確，無殘渣。缺點是口感較差，濃度過高或輸注速度過快易導(dǎo)致腹瀉，刺激腸功能代償?shù)淖饔幂^弱。主要用于腸功能嚴重障礙、不導(dǎo)致腹瀉，刺激腸功能代償?shù)?/p>

27、作用較弱。主要用于腸功能嚴重障礙、不能耐受整蛋白和短肽類能耐受整蛋白和短肽類EN制劑的病人。制劑的病人。2短肽類制劑：氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽。其脂肪來源為中鏈甘短肽類制劑：氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽。其脂肪來源為中鏈甘油三酯和長鏈甘油三酯。主要特點是稍加消化即可完全吸收，無殘渣。油三酯和長鏈甘油三酯。主要特點是稍加消化即可完全吸收，無殘渣。缺點是口感較差，濃度過高易引起腹瀉，部分病人用后腹脹。主要用于缺點是口感較差，濃度過高易引起腹瀉，部分病人用后腹脹。主要用于腸道吸收功能較差的病人，如短腸綜合征。腸道吸收功能較差的病人，如短腸綜合征。蛋白質(zhì)中的氮蛋白質(zhì)中的氮蛋白質(zhì)中主要原子是氮蛋

28、白質(zhì)中主要原子是氮 (N). 一般一般 標準蛋白標準蛋白質(zhì)含氮量大約為質(zhì)含氮量大約為 16% 含氮量（克）含氮量（克） x 6.25 = 蛋白質(zhì)量（克）蛋白質(zhì)量（克）反應(yīng)蛋白質(zhì)或含氮量的指標：蛋白質(zhì)的供能比、熱氮比反應(yīng)蛋白質(zhì)或含氮量的指標：蛋白質(zhì)的供能比、熱氮比整蛋白型配方整蛋白型配方&短肽型和氨基酸短肽型和氨基酸型配方型配方配方類別配方類別整蛋白型配方整蛋白型配方短肽型和氨基酸短肽型和氨基酸型配方型配方氮源氮源天然形式的蛋白質(zhì)天然形式的蛋白質(zhì)和天然食物中提取和天然食物中提取的蛋白分離物的蛋白分離物不同比例的短肽和氨不同比例的短肽和氨基酸基酸配方滲透壓配方滲透壓蛋白質(zhì)分子大，對蛋白質(zhì)分

29、子大，對配方滲透壓影響較配方滲透壓影響較小小配方滲透壓較高配方滲透壓較高消化特點消化特點需要正常水平的消需要正常水平的消化酶消化化酶消化幾乎不需要消化便可幾乎不需要消化便可被小腸完全吸收被小腸完全吸收短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽短肽 (67%)， 其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.短肽比游離氨基酸更易吸收短肽比游離氨基酸更易吸收李勇等, 肽營養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.蛋白質(zhì)在肽的形式下極

30、具活性，小分子的二肽和三肽比游離氨基酸更易吸收l 短肽的吸收率是游離氨基酸的2-2.5倍倍l 短肽從腸道進入血液只需幾幾-十幾分鐘十幾分鐘l 短肽的吸收利用程度幾乎達到100%短肽的生物效價及營養(yǎng)價值均高于游離氨基酸預(yù)消化配方優(yōu)勢：充分利用雙通道預(yù)消化配方優(yōu)勢：充分利用雙通道 即使在游離氨基酸轉(zhuǎn)運即使在游離氨基酸轉(zhuǎn)運體系損耗或先天性缺損體系損耗或先天性缺損時，也可快速補充營養(yǎng)時，也可快速補充營養(yǎng) 即使小腸功能減退，也即使小腸功能減退，也不影響運轉(zhuǎn)率不影響運轉(zhuǎn)率67%33%百普系列同時含有游離氨基酸和短肽的預(yù)消化配方制劑Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical

31、 Practice 1990; 5:231-237.標準型配方標準型配方&疾病適用型配方疾病適用型配方n標準型配方是正常人群營養(yǎng)素需求的腸內(nèi)營標準型配方是正常人群營養(yǎng)素需求的腸內(nèi)營養(yǎng)配方養(yǎng)配方n疾病適用型配方是適合特殊疾病營養(yǎng)需求的疾病適用型配方是適合特殊疾病營養(yǎng)需求的腸內(nèi)營養(yǎng)配方，如糖尿病適用型配方、優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)配方，如糖尿病適用型配方、優(yōu)化脂肪配方等。脂肪配方等?！炯膊∵m用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑】【疾病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑】 1高血糖專用型：控制糖尿病的關(guān)鍵是降低腸內(nèi)營養(yǎng)液中碳水化合物的高血糖專用型：控制糖尿病的關(guān)鍵是降低腸內(nèi)營養(yǎng)液中碳水化合物的含量，并減少血糖的劇烈波動。因此糖尿病專用產(chǎn)品

32、中含量，并減少血糖的劇烈波動。因此糖尿病專用產(chǎn)品中碳水化合物含量碳水化合物含量低低，并且用，并且用支鏈淀粉、果糖和膳食纖維支鏈淀粉、果糖和膳食纖維等物質(zhì)代替直鏈淀粉和糊精，以等物質(zhì)代替直鏈淀粉和糊精，以減慢葡萄糖的釋放和吸收速度，減少對胰島素的依賴。膳食纖維能夠延減慢葡萄糖的釋放和吸收速度，減少對胰島素的依賴。膳食纖維能夠延緩胃排空，進入結(jié)腸后可分解為短鏈脂肪酸，提供部分能緩胃排空，進入結(jié)腸后可分解為短鏈脂肪酸，提供部分能 量。添加脂肪可以減少葡萄糖的用量，并減慢胃腸道排空速度。部分產(chǎn)量。添加脂肪可以減少葡萄糖的用量，并減慢胃腸道排空速度。部分產(chǎn)品使用品使用單不飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸代替部分

33、多不飽和脂肪酸，以減輕高脂血癥。代替部分多不飽和脂肪酸，以減輕高脂血癥。2肝膽疾病及脂肪消化吸收不良專用型：肝膽疾病及脂肪消化吸收不良專用型：MCT具有直接吸收，迅速氧具有直接吸收，迅速氧化等特性，從而快速為機體提供能量。同時化等特性，從而快速為機體提供能量。同時MCT對肝臟及胃腸道有一定對肝臟及胃腸道有一定的保護作用，能夠減少內(nèi)毒素的侵害及脂肪的刺激，而的保護作用，能夠減少內(nèi)毒素的侵害及脂肪的刺激，而LCT的消化過程的消化過程復(fù)雜，氧化時間長，脂肪瀉復(fù)雜，氧化時間長，脂肪瀉, 加重胃腸道及肝臟負擔，高膽堿，減少脂加重胃腸道及肝臟負擔，高膽堿，減少脂肪在肝臟的堆積，減輕肝臟負荷。因此高肪在肝臟

34、的堆積，減輕肝臟負荷。因此高MCT,高膽堿對肝膽胰腺疾病病高膽堿對肝膽胰腺疾病病人更為適合。人更為適合。3肺病專用型：肺病專用的營養(yǎng)產(chǎn)品應(yīng)能提供充足的能量和蛋白質(zhì)，肺病專用型：肺病專用的營養(yǎng)產(chǎn)品應(yīng)能提供充足的能量和蛋白質(zhì)，而且需氧量和而且需氧量和CO2產(chǎn)量少。因此肺病專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中產(chǎn)量少。因此肺病專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中碳水化合物碳水化合物含量均較低，脂肪含量高。含量均較低，脂肪含量高。4腫瘤專用型：腫瘤組織缺乏降解脂肪的關(guān)鍵酶，很少利用脂肪供能，腫瘤專用型：腫瘤組織缺乏降解脂肪的關(guān)鍵酶，很少利用脂肪供能，而是依賴葡萄糖的酵解而獲得能量。減少葡萄糖供給可能減少腫瘤的而是依賴葡萄糖的酵解而獲得能量

35、。減少葡萄糖供給可能減少腫瘤的能量來源。同時，腫瘤機體對葡萄糖的耐受性較差，因此能量來源。同時，腫瘤機體對葡萄糖的耐受性較差，因此不宜大量使不宜大量使用葡萄糖。用葡萄糖。5高能量密度型：高能量密度型：適用于液體受限的患者。適用于液體受限的患者?！炯膊∵m用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑】【疾病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑】谷氨酰胺谷氨酰胺是體內(nèi)含量最多的游離氨基酸是體內(nèi)含量最多的游離氨基酸是蛋白質(zhì)和核酸合成的重要前體，對蛋白質(zhì)是蛋白質(zhì)和核酸合成的重要前體，對蛋白質(zhì)合成及機體免疫功能起調(diào)節(jié)與促進作用。合成及機體免疫功能起調(diào)節(jié)與促進作用。是快速生長和分化細胞如腸粘膜上皮細胞、是快速生長和分化細胞如腸粘膜上皮細胞、淋巴細胞主要

36、的能源物質(zhì)淋巴細胞主要的能源物質(zhì)嚴重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激下，嚴重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激下，Gln的濃度顯著的濃度顯著下降，需要量增加，被稱為組織特殊營養(yǎng)素下降，需要量增加，被稱為組織特殊營養(yǎng)素谷氨酰胺谷氨酰胺靜脈補充靜脈補充Gln Gln 有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率接受接受PN PN 的重癥患者應(yīng)早期補充藥理劑量的的重癥患者應(yīng)早期補充藥理劑量的Gln0.3 Gln0.3 gkg-1d-1 ( 0.30 gkg-1d-1 ( 0.30 0.58gkg-1d-1),0.58gkg

37、-1d-1),補充補充Gln Gln 雙肽雙肽0.7gkg-1d-10.7gkg-1d-1燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥患者燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥患者, , 經(jīng)腸道經(jīng)腸道補充補充Gln Gln 可使其獲益可使其獲益魚油（魚油（-3 PUFA）有助于下調(diào)過度的炎癥反應(yīng)有助于下調(diào)過度的炎癥反應(yīng), , 促進巨噬細胞的吞噬功能促進巨噬細胞的吞噬功能, , 改改善免疫功能。善免疫功能。影響細胞膜的完整性、穩(wěn)定性影響細胞膜的完整性、穩(wěn)定性, , 減少細胞因子的產(chǎn)生與釋放減少細胞因子的產(chǎn)生與釋放, , 有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動力學(xué)穩(wěn)定。有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動力學(xué)穩(wěn)定。魚油被

38、認為是有效的免疫調(diào)理營養(yǎng)素魚油被認為是有效的免疫調(diào)理營養(yǎng)素重癥患者營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油重癥患者營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點及適用患者不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點及適用患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的主要特點及成分腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的主要特點及成分勻漿膳勻漿膳2 2兩饅頭兩饅頭100100 233233卡卡 蛋白蛋白7.87.81 1袋牛奶袋牛奶250ml 162250ml 162卡卡 蛋白蛋白7.57.52 2個雞蛋個雞蛋120120 187187卡卡 蛋白蛋白15.215.2花生油花生油2020( (脂肪脂肪) 200) 200卡卡2-42-4兩冬瓜或西葫蘆炒兩冬瓜或西葫蘆炒 一份含

39、一份含800800卡、蛋白卡、蛋白3030、800-900ml,800-900ml,每日二份每日二份, ,熱卡熱卡1600,1600,蛋白蛋白3030一個雞蛋一個雞蛋=2=2兩豆腐兩豆腐=1=1兩瘦肉兩瘦肉=1=1袋牛奶袋牛奶不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點及其適用證不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點及其適用證 配 方主要營養(yǎng)物組成特 點適用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物

40、油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分會營養(yǎng)指南營養(yǎng)指南（二）腸外營養(yǎng)配方（二）腸外營養(yǎng)配方n完全腸外營養(yǎng)（完全腸外營養(yǎng)（Total parenteral Nutrition, TPN） 全部營

41、養(yǎng)需求均由靜脈內(nèi)提供輸注，全部營養(yǎng)需求均由靜脈內(nèi)提供輸注， 而無任何腸內(nèi)營養(yǎng)攝入而無任何腸內(nèi)營養(yǎng)攝入TPN必須完全必須完全: 包括所有必需營養(yǎng)素（氨基酸、碳水化包括所有必需營養(yǎng)素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、電解質(zhì)、維生素及微量元素合物、脂肪、水、電解質(zhì)、維生素及微量元素), 必須按需必須按需要量提供。要量提供。n部分添加腸外營養(yǎng)（部分添加腸外營養(yǎng)（Supplementary parenteral Nutrition, SPN）病人接受部分經(jīng)胃腸道營養(yǎng)，其余由腸外營養(yǎng)途徑提供。病人接受部分經(jīng)胃腸道營養(yǎng)，其余由腸外營養(yǎng)途徑提供。腸外營養(yǎng)規(guī)范化腸外營養(yǎng)規(guī)范化n提倡應(yīng)用全合一系統(tǒng)提倡應(yīng)用全合一系統(tǒng)

42、n經(jīng)中心靜脈、外周靜脈、或外周經(jīng)中心靜脈、外周靜脈、或外周-中心靜脈輸注中心靜脈輸注n普通病人可選用即用型腸外營養(yǎng)袋普通病人可選用即用型腸外營養(yǎng)袋n特殊病人可行特殊個體化配液或多瓶輸液特殊病人可行特殊個體化配液或多瓶輸液全合一系統(tǒng)的優(yōu)點全合一系統(tǒng)的優(yōu)點(1)節(jié)約時間：準備、接換、注藥的操作時間；節(jié)約時間：準備、接換、注藥的操作時間；(2)利用更好：營養(yǎng)與協(xié)同利用；利用更好：營養(yǎng)與協(xié)同利用；(3)降低費用：靜脈管道、注射器、連接器；降低費用：靜脈管道、注射器、連接器；(4)方便輸注；方便輸注；(5)減少代謝性并發(fā)癥發(fā)生率，減少代謝性并發(fā)癥發(fā)生率，如：高血糖、電解質(zhì)紊亂等，降低監(jiān)測費用。如：高血糖

43、、電解質(zhì)紊亂等，降低監(jiān)測費用。更多優(yōu)點：更多優(yōu)點：(1) 脂肪替代部分葡萄糖，降低葡萄糖攝入量過多導(dǎo)致副作脂肪替代部分葡萄糖，降低葡萄糖攝入量過多導(dǎo)致副作用的風險；用的風險；(2) 添加脂肪乳劑降低營養(yǎng)制劑滲透壓，從而減少靜脈刺添加脂肪乳劑降低營養(yǎng)制劑滲透壓，從而減少靜脈刺激，允許外周靜脈輸注。激，允許外周靜脈輸注。(3) 因減少了連接，減少換瓶等操作，降低感染率因減少了連接，減少換瓶等操作，降低感染率(4)隔膜袋：近年來新技術(shù)、新型材質(zhì)塑料隔膜袋：近年來新技術(shù)、新型材質(zhì)塑料(聚乙烯聚丙烯聚乙烯聚丙烯聚合物聚合物)已用于腸外營養(yǎng)液成品袋生產(chǎn)。新型全營養(yǎng)液產(chǎn)已用于腸外營養(yǎng)液成品袋生產(chǎn)。新型全營養(yǎng)

44、液產(chǎn)品品(兩腔袋、三腔袋兩腔袋、三腔袋)可在常溫下保存可在常溫下保存24個月個月,避免了醫(yī)院內(nèi)避免了醫(yī)院內(nèi)配制營養(yǎng)液的污染問題。能夠更安全便捷用于不同營養(yǎng)需配制營養(yǎng)液的污染問題。能夠更安全便捷用于不同營養(yǎng)需求病人經(jīng)中心靜脈或經(jīng)周圍靜脈的腸外營養(yǎng)液輸注。缺點求病人經(jīng)中心靜脈或經(jīng)周圍靜脈的腸外營養(yǎng)液輸注。缺點是無法做到配方的個體化是無法做到配方的個體化?！綪N制劑】n 1氨基酸制劑：根據(jù)氨基酸成分和含量的不同，分為平衡氨基酸和專氨基酸制劑：根據(jù)氨基酸成分和含量的不同，分為平衡氨基酸和專用氨基酸。平衡氨基酸含有人體所需的大多數(shù)氨基酸，包括必需氨基酸用氨基酸。平衡氨基酸含有人體所需的大多數(shù)氨基酸，包括

45、必需氨基酸和非必需氨基酸，生物利用度高，適用于肝腎功能正常的病人。和非必需氨基酸，生物利用度高，適用于肝腎功能正常的病人。n疾病專用氨基酸主要指肝病、腎病、創(chuàng)傷和嬰幼兒用的氨基酸。肝病氨疾病專用氨基酸主要指肝病、腎病、創(chuàng)傷和嬰幼兒用的氨基酸。肝病氨基酸富含支鏈氨基酸，能夠調(diào)節(jié)血漿支鏈氨基酸芳香族氨基酸的比例，基酸富含支鏈氨基酸，能夠調(diào)節(jié)血漿支鏈氨基酸芳香族氨基酸的比例，用于肝硬化、重癥肝炎和肝昏迷的治療。腎病氨基酸由用于肝硬化、重癥肝炎和肝昏迷的治療。腎病氨基酸由8種必需氨基酸種必需氨基酸和組氨構(gòu)成，用于糾正因腎病引起的必需氨基酸不足。創(chuàng)傷型氨基酸富和組氨構(gòu)成，用于糾正因腎病引起的必需氨基酸不

46、足。創(chuàng)傷型氨基酸富含支鏈氨基酸，用于手術(shù)前后、嚴重創(chuàng)傷、燒傷和骨折等。幼兒用氨基含支鏈氨基酸，用于手術(shù)前后、嚴重創(chuàng)傷、燒傷和骨折等。幼兒用氨基酸能提供足量的必需氨基酸酸能提供足量的必需氨基酸(約占氨基酸總量的約占氨基酸總量的40)，同時富含嬰幼兒，同時富含嬰幼兒體內(nèi)不能合成的酪氨酸、胱氨酸體內(nèi)不能合成的酪氨酸、胱氨酸(或半胱氨酸或半胱氨酸)、精氨酸和組氨酸。、精氨酸和組氨酸。n2脂肪乳劑：常用產(chǎn)品為脂肪乳劑：常用產(chǎn)品為20和和30英脫利匹特英脫利匹特(Intralipid)、力能中、力能中一長鏈脂肪乳一長鏈脂肪乳(Lipovenoesb MCT)、力保肪寧、力保肪寧(Lipofundin MC

47、TLCT)和和10、20力基力基(Intralipos)。此外還有含魚油脂肪乳劑。此外還有含魚油脂肪乳劑(Omegaven)和結(jié)構(gòu)脂肪乳劑和結(jié)構(gòu)脂肪乳劑(Structolipid)。n3維生素制劑：水溶性維生素制劑的代表產(chǎn)品是水樂維他維生素制劑：水溶性維生素制劑的代表產(chǎn)品是水樂維他(Soluvit N)，含，含9種水溶性維生素。常用的脂溶性維生素制種水溶性維生素。常用的脂溶性維生素制劑為維他利匹特劑為維他利匹特(Vitalipid N)，含，含4種脂溶性維生素，上述產(chǎn)種脂溶性維生素，上述產(chǎn)品均可溶于全營養(yǎng)混合液或脂肪乳劑中使用。品均可溶于全營養(yǎng)混合液或脂肪乳劑中使用。n 4微量元素：代表產(chǎn)品是安達美微量元素：代表產(chǎn)品是安達美(addamel N)，含，含9種微量種微量元素。由于溶液為高滲元素。由于溶液為高