1、眩暈的臨床診斷與治療山東大學 齊魯醫(yī)院神經內科王淑貞概 述1、眩暈的病因診斷一直是個臨床難題。2、眩暈的發(fā)生涉及多個學科（神經科、耳鼻喉科及內科等），部分眩暈的病因在理論上尚難明確。3、眩暈與頭暈概念患者容易混淆，往往主訴不清。4、本專家共識只是著眼于常見眩暈的規(guī)范化診療。眩暈的概念 眩暈：指的是自身或環(huán)境的旋轉、擺動感，是一種運動性幻覺； 頭暈：指的是自身不穩(wěn)感； 頭昏：指的是頭腦不清晰感。 眩暈和頭暈的發(fā)病機制不甚一致，但有時兩者是同一疾病在不同時期的兩種表現(xiàn)。眩暈的概念眩暈(VERTIGO):系因前庭神經系統(tǒng)病變,引發(fā)人體的空間定向障礙和平衡功能失調所致的一種運動性幻覺 ,而不是一種錯覺

2、.常表現(xiàn)為突發(fā)性的感覺自身和/或外界物體按一定的方向旋轉、浮沉、飄移或翻滾感. 前庭系統(tǒng)的解剖學基礎 三個半規(guī)管壺腹脊、橢圓囊和球囊內耳前庭神經節(jié)雙極細胞（）前庭神經內聽道內耳孔（入顱）腦橋尾端進入腦橋前庭神經核（上、下、內側、外側）（ ） 各核發(fā)出纖維至小腦（絨球及小結）、上部頸髓前角細胞，參與內側縱束，反射性調節(jié)眼球位置及頸肌活動。國內神經科醫(yī)生在眩暈診治中存在的問題1、主要問題是理論知識不足。表現(xiàn)在： 詢問病史時缺乏針對性，常常遺漏誘因、起病形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀和緩解方式等。 而70%80%的眩暈是可以通過有效的問診而確診或明確方向。2、針對眩暈的輔助檢查設備有限，評判水平有待提高，

3、如眼震電圖檢查過程不夠規(guī)范；MRI檢查部位針對性不強；部分后循環(huán)腦血管狹窄的病例未行相關檢查而漏診。國內神經科醫(yī)生在眩暈診治中存在的問題、在日常診療中，眩暈常常被拘泥于幾個本來認識就模糊的疾病，例如：椎基底動脈供血不足、頸椎病、梅尼埃病和前庭神經元炎，或籠統(tǒng)地稱為“眩暈綜合癥”。4、在治療方面：由于不了解前庭康復的重要性，長期應用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢復。5、采用手法復位治療良性發(fā)作性位置性眩暈的比率過低等。眩暈的病因分類1、根據疾病發(fā)生的部位分為： 周圍性眩暈：發(fā)病率高。 約占30%50%，其中良性發(fā)作性位置性眩暈的發(fā)病率居單病種首位，其次為梅尼埃病和前庭神經元炎。 中樞性眩暈：約占

4、20%30%，兒童發(fā)病率（主要是外傷后眩暈及偏頭痛相關性眩暈）明顯高于成人，約占19%49%。 不明原因眩暈：約占15%25%。 頭暈既可以是上述眩暈恢復期的表現(xiàn)，也可以由精神疾病、某些全身疾病造成，約占15%50%和5%30%。 單病種疾病發(fā)病率較高的是：良性陣發(fā)性眩暈、外傷后眩暈、中耳炎相關性眩暈。 眩暈的分類及臨床表現(xiàn) 根據病變的性質及眩暈性質不同可分為： 1、系統(tǒng)性眩暈：系由前庭系統(tǒng)病變所致。是眩暈的主要原因 周圍性眩暈： 中樞性眩暈 位置性眩暈 2.非系統(tǒng)性眩暈:前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)性疾病引起.如:全身疾病性(貧血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神經功能失調等)眩暈,眼病性眩暈.

5、這類疾病常表現(xiàn)為頭暈。周圍性眩暈的臨床表現(xiàn)特點：眩暈突然發(fā)生，程度劇烈，呈旋轉或上下左右搖晃感,持續(xù)時間短，病人能明確敘述眩暈的性質和方向，與體位或頭位變換有關；伴明顯平衡障礙（站立不穩(wěn)或左右搖擺）。 眼震與眩暈程度一致，多呈小幅、水平性或水平加旋轉，絕無垂直眼震； 惡心、嘔吐及面色蒼白等自主神經癥狀多明顯； 常伴有病側耳鳴、聽力下降（重振試驗陽性）、半規(guī)管功能檢查異常和耳疾既往史，但無其他顱神經或腦實質受損癥狀和體征。周圍性眩暈常見疾病或綜合癥 1、耳源性：盯聹或異物栓塞、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、耳硬化癥、迷路炎、美尼爾病、暈動病、良性發(fā)作性位置性眩暈等。 2、前庭神經元炎、聽神經損傷或中

6、毒、聽神經瘤、小腦橋腦角腫瘤或顱底蛛網膜炎等。常伴有同側鄰近第、腦神經受損癥狀與體征，如出現(xiàn)聽力障礙（耳蝸神經受損），其聽力重振試驗呈陰性。中樞性眩暈又稱為假性眩暈，其表現(xiàn)特點：眩暈程度較輕，多呈旋轉性或向一側運動感，持續(xù)時間長（數(shù)周至數(shù)月），眩暈與改變頭位或體位無關；眼震與眩暈程度不一致，多粗大、持續(xù)；自主神經癥狀不明顯；多無耳鳴和聽力減退或不顯著；可伴有平衡障礙，主要為站立不穩(wěn)或向一側運動感。多伴有鄰近的顱神經、運動或/和感覺長束等腦實質受損的癥狀與體征 。 中樞性眩暈的分類 前庭神經核性眩暈：其眩暈和伴隨癥狀與周圍性眩暈大致相似，但無聽力改變和病側耳鳴。 腦干性眩暈：系由腦干內的傳入徑路

7、（前庭小腦紅核丘腦束）病變所致。臨床上較少見。眼震常呈垂直或旋轉性。 大腦性眩暈：系由大腦顳上回前庭皮質區(qū)病變所致。常伴有鄰近大腦受損癥狀與體征。常以癲癇先兆或癲癇發(fā)作形式出現(xiàn)。 小腦性眩暈：主要是由小腦絨球、小結葉病變所致。其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈大致相似，無耳鳴和聽力障礙。常有同側小腦實質受損癥狀與體征。前庭中樞性眩暈的常見病因 1.后循環(huán)缺血：TIA、腦梗死、鎖骨下動脈盜血綜合征，頸性眩暈等。 2.橋腦或小腦出血。 3.后顱凹占位性病變(如腦干、小腦及第四腦室腫瘤，小腦膿腫等）和顳葉或枕葉腫瘤。 4.炎癥性疾?。耗X干腦炎、后顱凹蛛網膜炎、急性小腦炎等。 5、外傷：腦震蕩，腦挫裂傷。 6

8、、其他：多發(fā)性硬化，延髓空洞癥，遺傳性共濟失調，顳葉癲癇，顱內壓增高等。頸性眩暈 多由頸椎增生或椎動脈病變等引起內耳迷路或/和前庭神經核缺血所致，除出現(xiàn)耳性或/和前庭神經核性眩暈癥狀外，常伴有頸椎增生或脫位、椎動脈狹窄或缺如，以及椎動脈壓迫試驗陽性等臨床癥狀。附：椎動脈壓迫試驗 病人取坐位或仰臥位，向一側緩慢而盡量大限度地轉頭，以促使轉向側的對側環(huán)樞椎關節(jié)往前下方向運動和導致該側椎動脈的受壓，當對側椎動脈供血不足時可引起內耳迷路和腦干缺血，而出現(xiàn)眩暈和眼球震顫，部分病人還可有視力模糊和惡心、嘔吐等不適，少數(shù)病人甚至可出現(xiàn)暈厥發(fā)作。是椎動脈壓迫試驗陽性。如腦底動脈環(huán)側支循環(huán)良好，可呈陰性。為了排

9、除因轉頭動作對前庭迷路的直接刺激所引發(fā)的眩暈發(fā)作，最好讓病人仰臥、四肢伸直和頭部固定不動，向一側緩慢而盡最大限度轉動軀干和四肢。檢查中一出現(xiàn)陽性結果，應立即終止試驗以保安全。非系統(tǒng)性眩暈 前庭系統(tǒng)以外的全身性疾病引起。 特點：主要表現(xiàn)為頭暈眼花、頭輕目眩、頭腦麻木或空虛，或腳步輕浮 、輕度站立不穩(wěn)，無眩暈感和眼震，大多無惡心、嘔吐。 常見疾?。貉鄄考膊。ㄏ狄暳φ系K所致，睜眼明顯加重，閉眼后緩解或消失）、貧血或血液病、心功能不全、感染及神經功能失調等眩暈的分級 根據眩暈對日常生活的影響程度予以評定: 0級:無眩暈發(fā)作或發(fā)作已停止; 級:眩暈發(fā)作中或過后的日常生活均不受影響; 級:發(fā)作中的日常生活

10、被迫停止,過后很快完全恢復; 級:眩暈過后日常生活能自理； 級：眩暈過后大部分日常生活能自理； 級：眩暈過后全部日常生活不能自理，且需別人幫助。眩暈的伴發(fā)癥狀及其臨床表現(xiàn) 1. 眼球震顫: 可呈水平型、垂直型或旋轉型，其方向依據其眼震的快相而定，一般向快相注視時明顯，向慢相注視時減輕或消失。水平型眼震多見于耳性、前庭神經性和核性眩暈，持續(xù)時間短；垂直型或旋轉型眼震多見于腦性眩暈，持續(xù)時間長。 2.傾倒 3.自主神經癥狀:常見有惡心、嘔吐心動過緩、血壓下降，腸蠕動亢進、便意頻繁等，系因前庭迷走神經反射功能亢進所致。查體和實驗室檢查 1、一般查體：注意有無強迫頭位，耳部和乳突有無病變跡象；對顱腦外

11、傷的病人應注意創(chuàng)傷的程度、位置、范圍以及耳顳部有無出血、骨折和腦脊液漏等。有無頸項強直和活動受限。 2、神經系統(tǒng)檢查：有無腦神經、運動或感覺神經束的受損等，腦膜刺激征等神經體征，眼底檢查，還應重點進行聽力、眼震以及耳咽管、半規(guī)管和耳石功能方面的檢查。實驗室檢查 血液檢查： 影象學檢查：顳骨巖部螺旋CT（對骨迷路的檢查效果較佳、內耳迷路的MRI及其水成像（對膜迷路檢查效果較佳）以及TCD和EBT（超高速電子束CT掃描，對心臟、頸部和顱內動脈檢查效果好） 電生理：電測聽、聽覺誘發(fā)電位、眼震電圖、中耳功能分析、聲阻抗和腦電圖 腦脊液檢查眩暈的診斷和鑒別診斷 定位診斷：應盡可能地用一個病灶來解釋所有臨

12、床現(xiàn)象，但應注意一些多病灶的病例 定性診斷：感染性、血管性、外傷性、中毒性、占位性、代謝障礙性、先天遺傳性及其他（變性、癲癇等）眩暈的鑒別診斷 1、頭昏：以持續(xù)性頭腦昏昏沉沉不清晰為主癥，多伴有頭重、頭悶和其他神經癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時加重。 2、頭暈：以間歇性或持續(xù)性頭重腳輕和搖擺不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐時加重。常見有：眼性頭暈、深感覺性頭暈、小腦性頭暈、耳石性頭暈等。 3、暈厥：系一過性腦缺血所致。病人常先有頭暈、胸悶、眼前發(fā)黑，隨即意識不清倒地，數(shù)秒至十數(shù)秒鐘后多能自動清醒和康復。眩暈臨床診斷的類型 1、癥狀性診斷：盡量少用或不用。若不能肯定起定位或定性診斷是一種極初步的臨床診

13、斷。如：眩暈（？）或眩暈（定位？定性？） 2、定位診斷：如耳性、前庭神經性或腦性眩暈等。 3、定性診斷：如感染性、血管性、中毒性眩暈等。要努力做到查清具體病因。 4、疾病性診斷：梅尼爾病、迷路炎、壺腹脊頂結石病、耳卒中、聽神經瘤、前庭神經元炎、Wallenberg綜合癥等.眩暈的常見疾病 1、良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV） 2、后循環(huán)缺血（PCI） 3、基底動脈型偏頭痛 4、青少年良性眩暈 5、前庭神經元炎 和梅尼埃病眩暈的病因分析2000年法國DOUPET提供 5535例成人 458例兒童 壺腹脊頂結石 病 占34.3% 5% 腦干及小腦病變 7% 10.7% 梅尼爾病 6% 2.6% 前

14、庭神經元炎 5% 13.3%眩暈的治療 治療原則:病因治療是根本. 一、急性期的治療： 1、一般治療： 注意防止摔倒、跌傷； 安靜休息，選擇最舒適的體位，避免光刺激； 低鹽低脂飲食； 可低流量吸氧 適量控制水和鹽的攝入，以避免內耳迷路和前庭核的水腫。 二、對癥治療 1、抗眩暈：可選擇敏使郎、眩暈?；蛭鞅褥`等；重癥者可加用安定或非那根、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑，注意血壓和藥物劑量。 2、止吐藥：需要時可給予嗎丁林或胃復安。 3、其他：對有焦慮、抑郁癥狀者先行心理治療，需要時可用抗焦慮或抗抑郁藥；進食少者適量補液二、間歇期的治療 1、防止復發(fā)：避免激動、精神刺激、暴飲暴食、水鹽過量和忌煙酒，增強抗病能力，

15、減免復發(fā)。 2、加強致病危險因素的管理。 3、病因查找和治療梅尼埃病（Meniere） 歷史： 1861年法國醫(yī)師Prosper Meniere首次提出，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，惡心，嘔吐，伴聽力下降和耳鳴的疾病，是一種內耳病。 1938年Hallpick和 Cairns發(fā)現(xiàn)此病的病理改變?yōu)槟っ月贩e水. 1972年美國耳鼻喉科學會確定由膜迷路積水引起的發(fā)作性眩暈、耳鳴、耳聾為梅尼埃?。∕eniere）。病因 1、耳蝸微循環(huán)障礙 可使膜迷路組織缺氧，代謝紊亂，內淋巴液滲透壓增高，致膜迷路積水。 2、可因自主神經功能失調，引起迷路動脈痙攣，迷路內淋巴液生成或吸收平衡調，迷路內淋巴積水和淋巴液壓力增高

16、。 3、免疫反應與自身免疫異常 4、膜迷路破裂梅尼埃?。∕eniere）臨床表現(xiàn) 眩暈：多為無先兆突發(fā)性旋轉性眩暈，患者常感自身或周圍事物沿一定的方向與平面旋轉或搖晃浮沉感?？梢蜣D頭或睜眼癥狀加重，持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時，長者可達數(shù)日甚至數(shù)周。 耳鳴，聽力減退。發(fā)病前可有輕微耳脹滿感、耳鳴，可呈間歇性或持續(xù)性。 自主神經癥狀：惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗及血壓下降等。 占耳源性眩暈的66%，以50歲左右發(fā)病最常見良性陣發(fā)性位置性眩暈） Benign paroxysmal positional vertigo（BPPV） 是指當頭位快速移動到某一特定位置時激發(fā)的短暫陣發(fā)性眩暈，持續(xù)數(shù)秒至30秒鐘，

17、伴水平型或旋轉型眼震，該眼震具有短暫性和疲勞性。無耳鳴、聽力障礙及其他神經系統(tǒng)癥狀。重復該頭位可重復出現(xiàn)眩暈。 本病是自限性疾病，絕大多數(shù)可自愈。約占所有眩暈病癥的1/4BPPV的病因 病因不清?？赡芘c下列疾病有關或繼發(fā)于下列疾病 耳石?。好月防匣?橢圓囊變性耳石脫落沉積于半規(guī)管 動脈硬化致腦供血不足內耳血供不良囊斑膠質變薄耳石脫落沉積于半規(guī)管。 中耳乳突炎、病毒性迷路炎或梅尼埃病細胞碎片凝集或兩側前庭反應不對稱。 頭部外傷、骨質疏松癥（國外資料占75%）、飲酒或其他不明原因。前庭神經元炎 多為一側前庭神經元的不全受損所致。 臨床表現(xiàn)： 突發(fā)眩暈。 伴有眼震、惡心、嘔吐。 無耳鳴、耳聾 眩暈持

18、續(xù)數(shù)天或數(shù)周 發(fā)病前多有上呼吸道感染史 無反復發(fā)作史。暈厥（syncope）概念：是大腦半球或腦干血液供應減少，導致發(fā)作性短暫意識喪失伴姿勢性張力喪失綜合征?？啥虝r間恢復，意識喪失時間超過1520秒可發(fā)生抽搐病因：全腦低灌注：血管迷走反射、直立性低血壓、心輸出量減少； 腦干選擇性低灌注：后循環(huán)缺血暈厥的分類 依據病因及發(fā)病機制分為四類 1. 反射性暈厥 2. 心源性暈厥 3 . 腦源性暈厥 4. 其他原因暈厥：哭泣性暈厥（情感反應）、過度換氣綜合征、低血糖性暈厥及嚴重貧血性暈厥反射性暈厥 多因血壓調節(jié)、心率反射弧功能障礙及自主神經功能不全導致血壓急驟下降、心輸出量突然減少所致。 包括：血管迷走性暈厥（單純性暈厥）、直立性低血壓性暈厥、特發(fā)性直立性低血壓性云暈厥（Shy-Drarger綜合征）、頸動脈竇性暈厥、排尿性暈厥、吞咽性暈厥、咳嗽性暈厥、舌咽神經痛性暈厥血管迷走性暈厥 臨床上最常見的反射性暈厥， 可發(fā)生于任何年齡，以年輕體弱的女性多見； 常見誘因：情感刺激、疼痛、恐懼、見血、疲勞、失血及醫(yī)療器械檢查等，通常發(fā)生于長時間站立時。 發(fā)病機制：迷走神經張力增加使動脈血壓降低，心率減慢，引起中樞神經系統(tǒng)低灌注所致。心源性暈厥 特點：發(fā)生迅速，前驅癥狀不明顯，