1、崇雨田免疫低下肝崇雨田免疫低下肝損害處理損害處理免疫力低下的免疫力低下的HBV感感染者肝損害處理染者肝損害處理中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染病科中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染病科崇雨田崇雨田特殊病例特殊病例 使用免疫抑制劑治療（如骨髓使用免疫抑制劑治療（如骨髓移植、肝移植、腎移植、自身免移植、肝移植、腎移植、自身免疫性疾?。┘盎煟ㄑ翰〖澳[疫性疾?。┘盎煟ㄑ翰〖澳[瘤化療）的病例。瘤化療）的病例。主要問題主要問題肝損害原因肝損害原因肝損害的程度判斷肝損害的程度判斷肝損害的預(yù)防、治療肝損害的預(yù)防、治療特殊病例肝損害的原因特殊病例肝損害的原因原發(fā)病的影響原發(fā)病的影響 藥物肝損害藥物肝損害 乙型肝炎活動(dòng)乙型

2、肝炎活動(dòng)肝功能損害的影響肝功能損害的影響 因肝功能嚴(yán)重受損，影響原因肝功能嚴(yán)重受損，影響原發(fā)病的治療，甚至發(fā)生肝衰竭發(fā)病的治療，甚至發(fā)生肝衰竭危及患者生命。危及患者生命。藥物性肝炎與病毒性肝炎藥物性肝炎與病毒性肝炎鑒別診斷要點(diǎn)鑒別診斷要點(diǎn) 用藥史用藥史 肝炎病毒標(biāo)志物肝炎病毒標(biāo)志物 重視觀察重視觀察“黃疸前期黃疸前期”癥狀癥狀 有無藥物造成肝外受損的表現(xiàn)有無藥物造成肝外受損的表現(xiàn) 注意注意GGT、有無淤膽型肝炎表、有無淤膽型肝炎表現(xiàn)現(xiàn)藥物肝損主要臨床表現(xiàn)藥物肝損主要臨床表現(xiàn) 肝腫大肝腫大 惡心，嘔吐，腹部不適，惡心，嘔吐，腹部不適，繼而出現(xiàn)黃疸，伴陶土繼而出現(xiàn)黃疸，伴陶土樣便，尿色變深樣便，尿

3、色變深 發(fā)熱發(fā)熱 病情無癥狀至暴發(fā)性肝病情無癥狀至暴發(fā)性肝衰竭衰竭 ALT和和AST 膽紅素和膽紅素和 GT,ALP 血清血清 球蛋白球蛋白 肝腫大肝腫大 有時(shí)可無癥狀有時(shí)可無癥狀 惡心，嘔吐，乏力，發(fā)惡心，嘔吐，乏力，發(fā)熱，腹部不適熱，腹部不適 黃疸黃疸 關(guān)節(jié)炎，溶血性貧血關(guān)節(jié)炎，溶血性貧血 單核細(xì)胞增多癥樣表現(xiàn)單核細(xì)胞增多癥樣表現(xiàn) ALT和和AST 膽紅素和膽紅素和 GT,ALP 血清血清 球蛋白球蛋白 嗜酸性細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞 激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽性激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽性急性肝炎急性肝炎慢性肝炎慢性肝炎藥物性肝損藥物性肝損肝細(xì)胞壞死肝細(xì)胞壞死急性肝炎急性肝炎脂肪肝脂肪肝纖維化纖維化慢性肝炎慢性肝炎CCL4等有關(guān)

4、物質(zhì)，等有關(guān)物質(zhì)，對(duì)乙酰氨基酚，對(duì)乙酰氨基酚， 蘑菇蘑菇異煙肼，利福平，甲基多巴，異煙肼，利福平，甲基多巴，其他高血壓藥物其他高血壓藥物胺碘酮，雌激素，鈣通道阻滯劑，胺碘酮，雌激素，鈣通道阻滯劑，抗瘧藥抗瘧藥腫瘤化療藥，類維生素腫瘤化療藥，類維生素A等等磺胺及其衍生物，磺胺及其衍生物，NSAID,Ca通道通道阻滯劑，抗驚厥藥，奎尼丁，阻滯劑，抗驚厥藥，奎尼丁，奎寧，抗甲狀腺藥奎寧，抗甲狀腺藥類型類型藥物藥物/制劑制劑 藥物性肝病往往有黃疸，病程中藥物性肝病往往有黃疸，病程中有有膽汁郁積的存在，有的是一過性膽汁郁積的存在，有的是一過性的，而有的病情重，甚至出現(xiàn)肝衰的，而有的病情重，甚至出現(xiàn)肝衰竭

5、。竭。 注意注意：由藥物影響免疫功能，：由藥物影響免疫功能，導(dǎo)致乙型肝炎病毒復(fù)制狀態(tài)改變，導(dǎo)致乙型肝炎病毒復(fù)制狀態(tài)改變，出現(xiàn)肝炎活動(dòng)與藥物直接損害肝出現(xiàn)肝炎活動(dòng)與藥物直接損害肝臟有不同。臟有不同。肝損害程度的判斷肝損害程度的判斷 癥狀癥狀 ALT、AST 黃疸（血清膽紅素）黃疸（血清膽紅素） 凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度肝衰竭的表現(xiàn)肝衰竭的表現(xiàn)主要依據(jù)主要依據(jù) 癥狀持續(xù)存在或加重，尤其消化道癥狀持續(xù)存在或加重，尤其消化道癥狀。癥狀。 黃疸深，膽紅素正常值黃疸深，膽紅素正常值10倍以上，倍以上，或快速上升估計(jì)會(huì)超過正常值或快速上升估計(jì)會(huì)超過正常值10倍。倍。 凝血酶原

6、活動(dòng)度凝血酶原活動(dòng)度40。治療問題治療問題 一般肝損害的治療一般肝損害的治療 肝衰竭的處理原則肝衰竭的處理原則肝損害內(nèi)科治療的方法肝損害內(nèi)科治療的方法 護(hù)肝治療（降酶、退黃護(hù)肝治療（降酶、退黃） 抗病毒治療（主要針對(duì)乙型肝炎）抗病毒治療（主要針對(duì)乙型肝炎）護(hù)肝治療思路護(hù)肝治療思路 雖無特效的護(hù)肝治療藥物，但臨雖無特效的護(hù)肝治療藥物，但臨床上以多種藥物配合治療。床上以多種藥物配合治療。 祛除病因及減少不利因素。祛除病因及減少不利因素。 注意針對(duì)可能的主要原因（藥物注意針對(duì)可能的主要原因（藥物因素，或者肝炎病毒因素），進(jìn)因素，或者肝炎病毒因素），進(jìn)行處理。行處理。 解毒藥物：解毒藥物：TAD/思美

7、泰思美泰/肝太樂肝太樂 無黃疸者，降酶為主：無黃疸者，降酶為主： 五味子類（聯(lián)苯雙酯、健肝靈）、五味子類（聯(lián)苯雙酯、健肝靈）、 苦參堿類（肝炎靈、苦參堿）、苦參堿類（肝炎靈、苦參堿）、 甘甘 草草 類（甘利欣、美能）類（甘利欣、美能） 有黃疸者，則先退黃再降酶：有黃疸者，則先退黃再降酶： 一般不用五味子類，而可以選一般不用五味子類，而可以選用苦參堿類、甘草類，思美泰、凱用苦參堿類、甘草類，思美泰、凱時(shí)等。退黃藥物多為中醫(yī)的時(shí)等。退黃藥物多為中醫(yī)的“活血活血化淤化淤”類藥物，如丹參等。類藥物，如丹參等。護(hù)肝藥物治療中應(yīng)注意問題護(hù)肝藥物治療中應(yīng)注意問題 病情太重，尤其有出血傾向時(shí)，慎重使病情太重，

8、尤其有出血傾向時(shí)，慎重使用用“活血化淤活血化淤”等藥物。思美泰則可以等藥物。思美泰則可以使用。使用。 治療中應(yīng)注意排除及處理其他的合并癥：治療中應(yīng)注意排除及處理其他的合并癥：甲亢、糖尿病、感染（結(jié)核）甲亢、糖尿病、感染（結(jié)核）規(guī)范乙型肝炎的抗病毒治療規(guī)范乙型肝炎的抗病毒治療 乙型肝炎的抗病毒治療有風(fēng)險(xiǎn)！乙型肝炎的抗病毒治療有風(fēng)險(xiǎn)！風(fēng)險(xiǎn)主要與不規(guī)范用藥有關(guān)。風(fēng)險(xiǎn)主要與不規(guī)范用藥有關(guān)。 免疫功能正常與免疫功能低下免疫功能正常與免疫功能低下者，在進(jìn)行抗病毒治療的目的、適者，在進(jìn)行抗病毒治療的目的、適應(yīng)癥、藥物選擇、療程等方面均有應(yīng)癥、藥物選擇、療程等方面均有不同。不同。乙型肝炎的自然病程乙型肝炎的自

9、然病程免疫耐受期免疫耐受期 免疫清除期免疫清除期 靜止期靜止期/再活動(dòng)期再活動(dòng)期乙型肝炎抗病毒的適應(yīng)癥乙型肝炎抗病毒的適應(yīng)癥 “免疫清除期免疫清除期”是抗病毒治療的時(shí)機(jī)是抗病毒治療的時(shí)機(jī) 以患者以患者ALT2正常值上限（正常值上限（ULN）來判）來判斷患者是否處于免疫清除期的重要依據(jù)斷患者是否處于免疫清除期的重要依據(jù) HBeAg陽性，陽性，HBV DNA1105拷貝拷貝/ml，ALT2ULN；或者；或者ALT2ULN，但肝組織學(xué)組織炎癥壞死程度分級(jí)但肝組織學(xué)組織炎癥壞死程度分級(jí)2（G2）時(shí)，）時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行抗病毒治療。應(yīng)考慮進(jìn)行抗病毒治療。 HBeAg陰性，當(dāng)陰性，當(dāng)HBV DNA1104拷貝

10、拷貝/ml，ALT2ULN；或者；或者ALT2ULN，但肝組織學(xué)但肝組織學(xué)G2時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行抗病毒治療。時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行抗病毒治療。 免疫功能低下者的抗病毒指征免疫功能低下者的抗病毒指征 對(duì)于免疫功能低下的特殊對(duì)于免疫功能低下的特殊HBVHBV感染人感染人群，即使群，即使ALTALT、HBV DNAHBV DNA正常也應(yīng)進(jìn)正常也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療（選擇核苷類且耐藥行抗病毒治療（選擇核苷類且耐藥率低）的觀點(diǎn)已為人們所共識(shí)。率低）的觀點(diǎn)已為人們所共識(shí)。 慢性乙型肝炎的抗病毒治療慢性乙型肝炎的抗病毒治療 干擾素（普通、長效）干擾素（普通、長效） 拉米夫定（賀普?。?、阿德福韋拉米夫定（賀普?。?、阿德福韋酯

11、（賀維力）、恩替卡韋（博路酯（賀維力）、恩替卡韋（博路定）、替比夫定（素比伏）定）、替比夫定（素比伏） 胸腺肽胸腺肽(日達(dá)仙）？日達(dá)仙）？ 中醫(yī)中藥？中醫(yī)中藥？抗病毒藥物的選用及困惑抗病毒藥物的選用及困惑 普通普通IFN-、聚乙二醇化、聚乙二醇化IFN-；拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋，拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋，這些藥物均為一線的抗乙肝病毒藥這些藥物均為一線的抗乙肝病毒藥物物 。 雖有多種選擇，但常選擇困難！雖有多種選擇，但常選擇困難！主要影響因素：安全、療效、療程、主要影響因素：安全、療效、療程、價(jià)格、耐藥率、方便。價(jià)格、耐藥率、方便。 不主張聯(lián)合用藥。不主張聯(lián)合用藥。核苷類藥物特點(diǎn)核

12、苷類藥物特點(diǎn) 拉米夫定（賀普丁，拉米夫定（賀普丁，LAM），阿德福韋），阿德福韋酯（賀維力，代丁，酯（賀維力，代丁，ADV）、恩替卡韋）、恩替卡韋（博路定，（博路定，ETV）、替比夫定（素比伏）、替比夫定（素比伏) 安全性：安全性：ETV、LAMADV 療療 效：效：ETVLAMADV 速速 度：度：ETVLAMADV 耐藥率：耐藥率：ETVADVLAM 價(jià)價(jià) 格：格：ETVADV、LAM核苷類的劑量、療程核苷類的劑量、療程 阿德福韋酯、替比夫定不得增加劑阿德福韋酯、替比夫定不得增加劑量！量！ 拉米夫定不應(yīng)減量使用。拉米夫定不應(yīng)減量使用。 恩替卡韋則初治與復(fù)治時(shí)，劑量不恩替卡韋則初治與復(fù)治時(shí)，

13、劑量不同同(初治，復(fù)治初治，復(fù)治1mg/d)。 療程宜長，出現(xiàn)治療終點(diǎn)：療程宜長，出現(xiàn)治療終點(diǎn)：E系統(tǒng)血系統(tǒng)血清轉(zhuǎn)換（大三陽清轉(zhuǎn)換（大三陽小三陽），在終小三陽），在終點(diǎn)出現(xiàn)后再用藥半年至一年。要有點(diǎn)出現(xiàn)后再用藥半年至一年。要有長期用藥的心理、經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備。長期用藥的心理、經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備。抗病毒治療的關(guān)鍵是規(guī)范抗病毒治療的關(guān)鍵是規(guī)范 選擇合適的時(shí)機(jī)（免疫清除期）選擇合適的時(shí)機(jī)（免疫清除期） 注意禁忌癥注意禁忌癥 特殊人群的抗病毒問題（免疫抑制）特殊人群的抗病毒問題（免疫抑制） 選擇合適的藥物選擇合適的藥物 強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥（劑量、檢測、療程）強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥（劑量、檢測、療程） 注意不良反應(yīng)及可能的風(fēng)險(xiǎn)注意不良反應(yīng)及可能的風(fēng)險(xiǎn) 如何提高患者抗病毒治療的依從性如何提高患者抗病毒治療的依從性肝衰竭的治療思路肝衰竭的治療思路 缺乏特效治療，以綜合治療為主。目