1、安全專項施工方案審查確認表（7）施工單位施工時間施工區(qū)域編制人確認內(nèi)容（事項）：編制依據(jù)文件清單齊全口采用的主要技術(shù)標準、規(guī)范清單齊全有效口工程概況簡述工程概要工程特點口工程實施條件（含自然條件）口主要工程量清單口危險源辨識充分并制訂了控制措施清單安全、文明施工管理目標先進、科學、量化口施工工藝流程及方法科學合理口安全組織保證體系結(jié)構(gòu)合理、人員符合要求口資源配置足夠口勞動力配置計劃口安全施工機具計劃口安全施工資材計劃口安全措施費計劃口安全技術(shù)措施（依據(jù)重大危險源清單）口安全管理控制計劃匯總表口構(gòu)件運輸安全技術(shù)措施口吊裝作業(yè)安全技術(shù)措施口高處作業(yè)安全技術(shù)措施口腳手架搭設安全技術(shù)措施口臨時用電安全

2、技術(shù)措施口機械安全技術(shù)管理措施口現(xiàn)場防火技術(shù)管理措施口季節(jié)性施工（雨季、夏季、冬季）安全技術(shù)措施口環(huán)境文明技術(shù)管理措施口應急準備和響應預案口施工平面布置圖審查確認意見審查確認人簽字：審批意見批準人簽字：備注拆除作業(yè)安全許可確認表項目部施工單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域高度安全監(jiān)護人班（組）長確認事項：口有專項施工（安全技術(shù)措施）方案，并經(jīng)批準已逐項落實口向作業(yè)人員進行書面交底口拆除作業(yè)區(qū)域四周已設置圍欄并掛設警告標志牌口各種管線已經(jīng)拆除或遷移指定專人監(jiān)控口高處作業(yè)的人員已經(jīng)體檢合格口特種作業(yè)人員均持證上崗口已經(jīng)落實了安全技術(shù)措施口配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求口高處作業(yè)人員經(jīng)現(xiàn)場登高技能測試（含雙鉤

3、安全帶使用）合格口風力（小于六級）及天氣不影響露天攀登與懸空高處作業(yè)口安全防護設施（作業(yè)隔離平臺、安全網(wǎng)、通道、欄桿、溜繩等）經(jīng)逐項檢查驗收合格口起重設備、機具、設施（吊機、提升機、升降架、吊盤、吊籠、腳手架、梯子等），經(jīng)逐項檢查驗收合格口局部拆除作業(yè)，已搭設腳手架，并對不拆部分采取了加固措施口拆除中需采取爆破作業(yè)，已按國家標準爆破安全規(guī)程（GB6722）編制了作業(yè)方案拆除作業(yè)人員名單姓名年齡性別工種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容安全管理確認意見檢查確認人（建設方、施工、監(jiān)理）簽字：確認時間：施工單位負責人簽字項目部安全負責人簽字備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后高處作業(yè)安全許可確認表項目

4、部施工單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域高度安全監(jiān)護人班（組）長確認事項：口有專項施工（安全技術(shù)措施）方案，并經(jīng)批準已逐項落實口向作業(yè)人員進行書面交底口高處作業(yè)的人員均持證上崗，并經(jīng)體檢合格口配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求口高處作業(yè)人員經(jīng)現(xiàn)場登高技能測試（含雙鉤安全帶使用）合格口風力（小于六級）及天氣不影響露天攀登與懸空高處作業(yè)口安全防護設施（作業(yè)隔離平臺、安全網(wǎng)、通道、欄桿、溜繩等）經(jīng)逐項檢查驗收合格口起重設備、機具、設施（吊機、提升機、升降架、吊盤、吊籠、腳手架、梯子等），經(jīng)逐項檢查驗收合格口井式架、門式架、腳手架，高度超過周圍建筑物的，按規(guī)定安設了避雷裝置口因作業(yè)需拆除安全防護設施時，經(jīng)施工負責人

5、和安全經(jīng)理批準，并有相應的可靠安全措施登高4乍業(yè)人員名單姓名年齡性別工種體檢情況教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容安全管理確認意見檢查確認人（建設方、施工、監(jiān)理）簽字：確認時間：施工單位負責人簽字項目部安全負責人簽字備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后腳手架安裝作業(yè)安全許可確認表項目部施工單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域安裝圖度安全監(jiān)護人班（組）長確認事項：口的專業(yè)隊伍進行腳手架安裝作業(yè)口有專項施工（安全技術(shù)措施）方案，并經(jīng)批準已逐項落實口作業(yè)人員經(jīng)體檢合格并持證上崗口配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求口夜間作業(yè)具有良好的照明設備口不在暴雨、強風大氣卜進行腳手架安裝作業(yè)口腳手架搭設作業(yè)前已進行場地平整、障礙

6、物清除、夯實基土、排水措施口施工材料（鋼管、扣件、腳手板、安全網(wǎng)）已檢查驗收合格（原則上不得使用竹、木材料）作業(yè)人員經(jīng)現(xiàn)場登高技能測試（含雙鉤安全帶使用）合格口安全防護設施（作業(yè)隔離平臺、安全網(wǎng)、通道、欄桿、溜繩等）經(jīng)逐項檢查驗收合格口起重設備、機具、設施（吊機、提升機、升降架、吊盤、吊籠、梯子等），經(jīng)逐項檢查驗收合格口腳手架高度超過周圍建筑物時，按規(guī)定安設了避雷裝置口安裝完工后的腳手架經(jīng)過檢查驗收合格，并掛上合格證腳手架安裝作業(yè)人員名單姓名年齡性別工種體檢情況教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容安全管理確認意見檢查確認人（建設方、施工、監(jiān)理）簽字：確認時間：施工單位負責人簽字項目部安全負責人簽字備注注：

7、作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后腳手架拆除作業(yè)安全許可確認表項目部施工單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域安裝圖度安全監(jiān)護人班（組）長確認事項：口的專業(yè)隊伍進行腳手架拆除作業(yè)口有專項施工（安全技術(shù)措施）方案，并經(jīng)批準已逐項落實作業(yè)人員經(jīng)體檢合格并持證上崗口配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求口作業(yè)區(qū)域具有良好的照明設備口不在暴雨、強風天氣下進行腳手架安裝作業(yè)口拆除作業(yè)周圍已設圍欄或警戒標志口已落實專人指揮和監(jiān)護作業(yè)人員經(jīng)現(xiàn)場登高技能測試（含雙鉤安全帶使用）合格口經(jīng)工程負責人檢查、確認，腳手架上的材料、工具和雜物已清除口安全防護設施（作業(yè)隔離平臺、安全網(wǎng)、通道、欄桿、溜繩等）經(jīng)逐項檢查驗收合格口起重設備、機具

8、、設施（吊機、提升機、升降架、吊盤、吊籠、梯子等），經(jīng)逐項檢查驗收合格口腳手架高度超過周圍建筑物時，按規(guī)定安設了避雷裝置腳手架拆除作業(yè)人員名單姓名年齡性別工種體檢情況教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容安全管理確認意見檢查確認人（建設方、施工、監(jiān)理）簽字：確認時間：施工單位負責人簽字項目部安全負責人簽字備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后密閉環(huán)境作業(yè)安全許可確認表項目部申請單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域安全監(jiān)護人班（組）長確認事項：口有專項施工（安全技術(shù)措施）方案，并經(jīng)批準已逐項落實口向作業(yè)人員進行書面交底口配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求口配發(fā)的空氣呼吸器符合崗位要求口作業(yè)區(qū)域周圍已設圍欄及警戒標志口已

9、落實專人指揮和監(jiān)護口對密閉環(huán)境已經(jīng)進行了氣體測試，并符合作業(yè)條件口安裝的通風、排氣設施經(jīng)檢驗合格申請單位負責人確認項目部安全負責人確認作業(yè)人姓名年齡性別工種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容員備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后附表8:起重吊裝作業(yè)安全許可確認表項目部施工單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域高度安全監(jiān)護人班（組）長確認事項：口有專項施工（安全技術(shù)措施）方案，并經(jīng)批準已逐項落實口向作業(yè)人員進行書面交底口配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求口高處作業(yè)人員經(jīng)體檢合格口高處作業(yè)人員經(jīng)登高技能測試（含雙鉤安全帶使用）合格口特種作業(yè)人員持證上崗已配備通訊工具、統(tǒng)一聯(lián)絡方式口已落實專人指揮和監(jiān)護口已勘察并了解施

10、工場地內(nèi)及周邊電纜、管道情況口吊索具選型計算，安全使用、報廢標準弄清作業(yè)現(xiàn)場內(nèi)和各吊車作用點的地耐力并有處理措施口地錨的設置方法和要求口不在暴雨、強風（六級以上）天氣卜進行起重吊裝作業(yè)口起吊物穩(wěn)定、就位、固定方法及措施口安全防護設施（作業(yè)隔離平臺、安全網(wǎng)、通道、欄桿、溜繩等）經(jīng)逐項檢查驗收合格口起重設備、機具、設施（吊機、提升機、升降架、吊盤、吊籠、梯子等），經(jīng)逐項檢查驗收合格起重N日裝作業(yè)人員名單姓名年齡性別工種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容安全管理確認意見檢查確認人（建設方、施工、監(jiān)理）簽字：確認時間：施工單位負責人簽字項目部安全負責人簽字備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后施工連續(xù)作業(yè)

11、安全許可確認表項目部申請單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域安全監(jiān)護人班（組）長連續(xù)作業(yè)原因安全保證措施申請單位項目部安全負責人確認負責人確認姓名年齡性別工種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人員備注當班連續(xù)作業(yè)超過8個小時為連續(xù)作業(yè)。注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后施工臨時用電安全許可確認表項目部施工單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域高度安全監(jiān)護人班（組）長確認事項：ET專項施工方案，并經(jīng)批準已逐項落實口配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求口負責臨時用電裝置的安裝、維修、搬遷、移動和拆卸的人員必須是電工，并已經(jīng)受過專門培訓、取得了特種作業(yè)操作證所使用電氣設備的負荷線、保護零線、漏電保護器，開關(guān)箱和有關(guān)電氣防護設施經(jīng)逐項檢驗合格建立用電檔案并落實專人管理臨時用電作業(yè)人員名單姓名年齡性別工種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容安全管理確認意見檢查確認人（建設方、施工、監(jiān)理）簽字：確認時間：施工單位負責人簽字項目部安全負責人簽字備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后基坑作業(yè)安全許可確認表項目部施工單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域開挖深度安全監(jiān)護人班（組）長確認事項：口有專項施工方案，并經(jīng)批準已逐項落實口向作業(yè)人員進行書面交底口配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求口特種作業(yè)人員持證上崗口已落實地下管線保護措施口地下管線分布情況已確認口基坑四周按要求設置安全護欄，并掛設警告標志牌口按要求設置基坑上、下通道口施工機械已經(jīng)