1、 1 目的目的 對(duì)委托實(shí)驗(yàn)室和/委托者進(jìn)行選擇和評(píng)審，確認(rèn)被委托方的技術(shù)能力能滿足檢測(cè)工作的要求，保證委托檢驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)量。 2 范圍范圍 適用于本檢驗(yàn)科接受的檢測(cè)任務(wù)，由于人員或技術(shù)等原因而需要對(duì)檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)充或確認(rèn)檢驗(yàn)時(shí)所采取的委托檢驗(yàn)活動(dòng)。3 職責(zé)職責(zé) 3.1 檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)委托檢驗(yàn)要求的提出及被委托方能力的調(diào)查。 3.2醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)檢驗(yàn)科上報(bào)的被委托實(shí)驗(yàn)室能力的進(jìn)一步審核確認(rèn)。 3.3財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)被委托實(shí)驗(yàn)室收費(fèi)價(jià)格的核查。 3.4主管副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)與委托實(shí)驗(yàn)室簽訂委托檢驗(yàn)協(xié)議。 4 工作程序工作程序 4.1各專業(yè)組組長(zhǎng)對(duì)將采取委托檢驗(yàn)的項(xiàng)目征求服務(wù)對(duì)象的意見(jiàn),提出需委托的工作及委托方,填寫(xiě)委

2、托檢測(cè)項(xiàng)目申請(qǐng)審批表，并報(bào)檢驗(yàn)科主任審批。 4.2被委托方能力調(diào)查和委托協(xié)議的簽訂。 4.2.1委托項(xiàng)目責(zé)任組對(duì)委托方能力進(jìn)行調(diào)查。被委托實(shí)驗(yàn)室的調(diào)查內(nèi)容包括:被委托方實(shí)驗(yàn)室的儀器設(shè)備狀況;環(huán)境條件及人員素質(zhì);是否通過(guò)了實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可;其質(zhì)量管理體系和被委托項(xiàng)目的質(zhì)量保證情況;是否有能力在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成被委托檢測(cè)任務(wù)。如果被委托方是對(duì)形態(tài)等相關(guān)學(xué)科提供二次意見(jiàn)的會(huì)診者，則應(yīng)對(duì)會(huì)診的資格進(jìn)行調(diào)查,包括會(huì)診者的教育水平、在本專業(yè)從事的年限及地位等,本檢驗(yàn)科要求會(huì)診者至少是本地區(qū)在本專業(yè)領(lǐng)域里具有權(quán)威地位的資深專家。責(zé)任組負(fù)責(zé)將確認(rèn)的被委托方能力調(diào)查表上報(bào)檢驗(yàn)科主任。 4.2.2醫(yī)務(wù)科根據(jù)確認(rèn)的被委托方

3、能力調(diào)查表進(jìn)一步審核確認(rèn)被委托方的能力。 4.2.3與被委托方共同擬定委托檢測(cè)協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容包括:項(xiàng)目名稱、內(nèi)容、整個(gè)委托檢驗(yàn)過(guò)程(包括檢驗(yàn)前和檢驗(yàn)后)中雙方的要求及檢測(cè)依據(jù)(執(zhí)行的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn))、協(xié)議有效期、收費(fèi)規(guī)定及各自對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的解釋責(zé)任等。 4.2.4財(cái)務(wù)科確認(rèn)被委托方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否符合國(guó)家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后由醫(yī)務(wù)科與具體被委托實(shí)驗(yàn)室簽訂委托檢驗(yàn)協(xié)議。協(xié)議由雙方管理層代表簽字生效,協(xié)議書(shū)一式四份,雙方各執(zhí)兩份，被委托實(shí)驗(yàn)室能力調(diào)查表、委托檢驗(yàn)協(xié)議等資料檢驗(yàn)科應(yīng)歸檔保存。 4.2.5緊急情況下,需要其他單位的專家提供二次會(huì)診意見(jiàn)或其它實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行補(bǔ)充檢驗(yàn)或確認(rèn)檢驗(yàn)程序和報(bào)告時(shí)，可直接進(jìn)入委托檢驗(yàn)項(xiàng)目的實(shí)

4、施程序后再補(bǔ)充以上程序。 4.3委托檢驗(yàn)項(xiàng)目的實(shí)施 4.3.1檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)與被委托實(shí)驗(yàn)室根據(jù)協(xié)議進(jìn)行樣品及報(bào)告單交接以及登記，登記內(nèi)容包括被委托實(shí)驗(yàn)室的名稱、地址、所屬機(jī)構(gòu)、所委托的需進(jìn)行補(bǔ)充檢驗(yàn)或確認(rèn)檢驗(yàn)程序和報(bào)告的檢驗(yàn)項(xiàng)目和時(shí)間、樣品的來(lái)源、樣品量、樣品采集時(shí)間、樣品運(yùn)送人員、樣品接收人員及時(shí)間、樣品質(zhì)量一般性描述等。 4.3.2檢驗(yàn)報(bào)告可由被委托實(shí)驗(yàn)室或本檢驗(yàn)科填寫(xiě),但無(wú)論由哪方填寫(xiě),報(bào)告均由本科負(fù)責(zé)向服務(wù)對(duì)象發(fā)布,并將對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果負(fù)責(zé)的實(shí)驗(yàn)室名稱和地址提供給實(shí)驗(yàn)室服務(wù)對(duì)象。 4.3.3如委托檢驗(yàn)報(bào)告由本檢驗(yàn)科出具，則報(bào)告中應(yīng)包括由委托實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果的所有必要要素，不得做出任何可能影響臨床解

5、釋的改動(dòng)，但不要求檢驗(yàn)科按委托實(shí)驗(yàn)室的報(bào)告原字原樣報(bào)告。如有必要，檢驗(yàn)科可根據(jù)患者具體情況及本地區(qū)醫(yī)學(xué)環(huán)境，選擇性地對(duì)委托實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)結(jié)果附加解釋性評(píng)語(yǔ)，但應(yīng)有評(píng)論者的簽名，且評(píng)論者應(yīng)是本科室相關(guān)領(lǐng)域里有較權(quán)威地位的專業(yè)技術(shù)人員。檢驗(yàn)科還應(yīng)將被委托方出具的原始檢驗(yàn)報(bào)告原件永久性地保存于檢驗(yàn)科檔案中。 4.3.4如委托檢驗(yàn)報(bào)告由委托實(shí)驗(yàn)室出具,則被委托方實(shí)驗(yàn)室應(yīng)出具檢驗(yàn)報(bào)告一式兩份,一份由檢驗(yàn)科保存存檔,另一份發(fā)布給檢驗(yàn)科服務(wù)對(duì)象。4.4對(duì)委托實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)控 檢驗(yàn)科不定期派人到被委托實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢查與監(jiān)控，確保被委托實(shí)驗(yàn)室持續(xù)符合要求。監(jiān)控內(nèi)容可包括：檢測(cè)過(guò)程各種原始記錄、室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評(píng)情況、儀器設(shè)備狀態(tài)、人員素質(zhì)狀況等，并隨機(jī)抽查檢驗(yàn)報(bào)告單，確保檢驗(yàn)報(bào)告單的準(zhǔn)確性及可溯源性。對(duì)于提供二次意見(jiàn)的會(huì)診者，可通過(guò)其會(huì)診意見(jiàn)對(duì)患者診斷、治療及預(yù)后的貢獻(xiàn)進(jìn)行監(jiān)控。 5 支持性文件支持性文件 LAB-PF-003合同評(píng)審程序 LAB-PF-006咨詢服務(wù)管理程序 6 質(zhì)量記錄質(zhì)量記錄 LAB-PF-004-01委托檢測(cè)項(xiàng)目申請(qǐng)審批表