1、以等級醫(yī)院復(fù)審為契機(jī)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委對全省第三周期醫(yī)院評審工作的部署要求，我院于2015年3月啟動等級醫(yī)院復(fù)審工作，始終堅(jiān)持“以評促建、以評促改、評建結(jié)合、重在建設(shè)”的原則，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心，嚴(yán)格對照江西省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則各項(xiàng)條款標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)院管理內(nèi)涵，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)能力，推進(jìn)學(xué)科發(fā)展建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。現(xiàn)將我院等級評審創(chuàng)建工作情況匯報如下：一、醫(yī)院基本情況醫(yī)院歷史：始建于年，2009年被省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)為三級甲等綜合醫(yī)院。醫(yī)院規(guī)模：醫(yī)院占地面積萬平方米，建筑面積萬平方米，編制病床張，開放床位張。醫(yī)院業(yè)務(wù)

2、：評審前一年（）門急診人次，出院人次；其中收治前五位疾病分別是：回顧近五年醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)如下：部分指標(biāo)2012年2013年2014年2015年2016年門診人次出院人數(shù)住院患者死亡人數(shù)住院患者死亡率%住院手術(shù)臺數(shù)出院患者平均住院日床位使用率%平均開放床位醫(yī)療總收入（萬元）醫(yī)院構(gòu)架：職能科室個、病區(qū)個、臨床科室個、醫(yī)技科室個。人才建設(shè)：現(xiàn)有在職職工人，其中高級醫(yī)技護(hù)人員名（取得資格），碩士169名。學(xué)科建設(shè)：省市共建醫(yī)學(xué)學(xué)科：呼吸科市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科：骨科、心血管內(nèi)科對外交流合作:與合作醫(yī)院、高等醫(yī)學(xué)院校的合作。南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院撫州分院、九江學(xué)院、江西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校、南昌衛(wèi)校等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)醫(yī)院。

3、與江西省人民醫(yī)院醫(yī)院、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院等單位進(jìn)行了合作協(xié)議。二、迎評準(zhǔn)備情況（一）成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定評審方案。召開專題會議研究部署醫(yī)院等級評審工作，成立了以吳小鳴院長為組長，其他院領(lǐng)導(dǎo)為副組長，各職能科室負(fù)責(zé)人和臨床、醫(yī)技科室主任、護(hù)士長為成員的醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組，抽調(diào)專人成立等級評審辦公室，具體負(fù)責(zé)創(chuàng)評準(zhǔn)備的各項(xiàng)具體工作，副院長許建華兼任辦公室主任。全面主抓醫(yī)院等級評審工作。研究制訂貴溪市人民醫(yī)院醫(yī)院等級評審迎評工作實(shí)施方案。（二）廣泛動員部署，營造濃厚氛圍。召開了三次全院動員大會，強(qiáng)調(diào)二甲復(fù)審迎評工作目的、意義、步驟和要求，與全院各科室負(fù)責(zé)人簽訂評審工作責(zé)任狀。同時，醫(yī)院利用院周會、

4、職能科室聯(lián)系會、科室晨會和醫(yī)院評審聯(lián)絡(luò)員例會、院報等形式，廣泛宣傳、層層發(fā)動，營造人人了解評審、人人重視評審、人人參與評審的迎評氛圍。（三）分解評審任務(wù)、落實(shí)條款責(zé)任。仔細(xì)研讀評審標(biāo)準(zhǔn)，制定了我院的二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）責(zé)任分解表，明確牽頭科室、責(zé)任科室、責(zé)任人及責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)。做到條條標(biāo)準(zhǔn)有落實(shí)，人人頭上有指標(biāo)。（四）開展多樣培訓(xùn)、熟讀評審標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院內(nèi)部采取集中、分片、點(diǎn)對點(diǎn)培訓(xùn)以及專題、專項(xiàng)等多種培訓(xùn)方式上百次，邀請省內(nèi)醫(yī)院評審專家來院講課培訓(xùn)多次，選派院領(lǐng)導(dǎo)、院中層干部、評審聯(lián)絡(luò)員等近100人次到南昌三院、上饒縣人民醫(yī)院等有關(guān)醫(yī)院培訓(xùn)參觀，購買評審相關(guān)輔助書籍給全院各科室自

5、學(xué)進(jìn)一步理解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵，編印醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會手冊，全院人手一冊。要求全院各科室每周集中學(xué)習(xí)等級評審相關(guān)知識，使全院干部職工理解評審標(biāo)準(zhǔn)，明確目標(biāo)任務(wù)，從而按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范日常工作。（五）建章整制，建立長效機(jī)制。全院各科室全面梳理本級人員崗位職責(zé)、相關(guān)工作制度、流程、應(yīng)急預(yù)案等，由院辦、醫(yī)務(wù)科、人事科負(fù)責(zé)收集審核整理成冊。根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)，編寫了醫(yī)院制度流程匯編、等級評審相關(guān)法律法規(guī)匯編、臨床診療規(guī)范匯編、應(yīng)急預(yù)案匯編、崗位職責(zé)匯編等手冊，以方便全院各科室做到同質(zhì)化。（六）召開工作例會、共商解決辦法。召開等級評審工作協(xié)調(diào)會、部署會等上百次，實(shí)行各科室、各督導(dǎo)組每周在職能科室聯(lián)系會上通報存在的問題，專題會議集

6、中研究問題，科室限時辦結(jié)問題，不斷暢通問題解決“便捷”渠道，保障評審標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)。（七）開展自查自評、達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。各科室根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，按照自查評審方法，逐條梳理?xiàng)l款內(nèi)容，查找在創(chuàng)建工作中存在的問題，結(jié)合日常工作制訂整改措施，及時加以解決，不斷加以完善，使醫(yī)院各項(xiàng)工作得到持續(xù)改進(jìn)和提高。（八）啟動醫(yī)院內(nèi)審工作、邀請專家模擬評審。由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，各督導(dǎo)組根據(jù)督導(dǎo)條款分工，自行設(shè)計(jì)督導(dǎo)路線和計(jì)劃，完成兩輪核心條款內(nèi)審督導(dǎo)，兩輪其它條款的內(nèi)審督導(dǎo)，做到每周有計(jì)劃、有安排、有整改、有反饋。紀(jì)律督查組則督查各項(xiàng)評審工作任務(wù)是否正常開展，是否按要求落實(shí)到實(shí)處，嚴(yán)格按照醫(yī)院等級評審工作獎懲管理?xiàng)l例進(jìn)行考核

7、、問責(zé)、獎懲。同時還特邀請了省、市評專家?guī)旃芾?、院感、醫(yī)療、護(hù)理、藥事等專家來院模擬評審，幫助醫(yī)院查找醫(yī)院管理系統(tǒng)中存在的問題和不足，為醫(yī)院可持續(xù)整改提出可行性意見和建議。三、持續(xù)改進(jìn)工作見實(shí)效（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性確實(shí)維護(hù)群眾健康權(quán)1、營造溫馨舒適的應(yīng)醫(yī)環(huán)境醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境的持續(xù)改善，是以病人為中心，不斷提升服務(wù)質(zhì)量的具體表現(xiàn)。近三年，醫(yī)院在發(fā)展過程中，院內(nèi)路面等進(jìn)行裝修改造，病房寬敞明亮，空間設(shè)計(jì)合理，地面均做了防滑處理，病房衛(wèi)生間均安裝了應(yīng)急呼叫系統(tǒng)，有效保護(hù)患者隱私。配置電視、微波爐、熱水等家庭配套設(shè)施，為需要長期住院治療的患者提供生活上的便利。2、落實(shí)對口支援任務(wù)，優(yōu)質(zhì)資源下沉基層對口

8、支援是國家衛(wèi)計(jì)委、省市衛(wèi)生行政管理部門推進(jìn)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉工作的重大部署，醫(yī)院研究制定對口支援工作方案，與河潭衛(wèi)生院、鴻塘衛(wèi)生院等衛(wèi)生院簽訂對口支援協(xié)議，按要求派駐人員實(shí)現(xiàn)幫扶。3、建立應(yīng)急管理組織預(yù)防突發(fā)事件加強(qiáng)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任。注重各類突發(fā)事件的應(yīng)急保障，面對自然環(huán)境和社會環(huán)境的瞬息萬變，為了有效預(yù)防、及時控制和妥善處理醫(yī)院各類突發(fā)事件，提高快速反應(yīng)和應(yīng)急處理能力，醫(yī)院對既往制定的各類應(yīng)急預(yù)案作了進(jìn)一步的規(guī)范和調(diào)整，根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析報告，對可能發(fā)生的突發(fā)事件進(jìn)行風(fēng)險評估和分析后，編制了各類應(yīng)急預(yù)案，設(shè)立了常備應(yīng)急救援隊(duì)伍和應(yīng)急物資倉庫

9、，并定期組織演練，定期并及時修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)提升應(yīng)急管理水平。4、重視科教研工作，夯實(shí)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)(1)學(xué)科建設(shè)有突破：醫(yī)院堅(jiān)持有所為、有所不為的方針，加強(qiáng)了重點(diǎn)學(xué)科的建設(shè)，以差異化取得競爭優(yōu)勢。骨科、呼吸科、心血管科為市級臨床重點(diǎn)專科，內(nèi)呼吸科為江西省醫(yī)學(xué)省市共建學(xué)科。(2)繼教有成效：加大在職人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)，將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格作為衛(wèi)生技術(shù)人員崗位聘用、技術(shù)職務(wù)晉升和定期考核的必備條件之一。2014年至2016年，我院共完成各類繼教項(xiàng)目項(xiàng)，其中市級項(xiàng)目60項(xiàng)、院級繼教120項(xiàng)，邀請上級專家人來院講課。近三年醫(yī)院還選派、選送人次參加國內(nèi)短期學(xué)習(xí)，接收外來進(jìn)修人員人。(3)科研課

10、題有成果：近五年，我院科研課題共立項(xiàng)項(xiàng)，市科技進(jìn)步獎共項(xiàng)。在各級各類雜志、期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文及管理文章篇，其中SCI文章篇、核心期刊篇。(二)改善服務(wù)措施提升公眾滿意度1、優(yōu)化服務(wù)流程。近三年，醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)流程。如完善門診預(yù)約掛號，實(shí)現(xiàn)門診一站式完成掛號、繳費(fèi)、抽血；開通院內(nèi)藥品物流，實(shí)現(xiàn)藥品從藥房到臨床科室的無縫對接；對部分醫(yī)保類別住院患者開通信息系統(tǒng)透支，減輕患者住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；開展銀醫(yī)一卡通，逐步實(shí)現(xiàn)患者可自助掛號、發(fā)卡、交費(fèi)、預(yù)約、查詢、打印、滿意度測評及檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)送等功能。2、規(guī)劃就醫(yī)導(dǎo)向標(biāo)識。醫(yī)院全院標(biāo)識標(biāo)牌進(jìn)行了重新規(guī)劃，涵蓋顏色、樣式、型材、字體、醫(yī)院文化元素的在內(nèi)的整體設(shè)計(jì)和

11、制作，在全院打造醒目、清晰的就醫(yī)導(dǎo)向標(biāo)識?，F(xiàn)在全院范圍內(nèi)標(biāo)識、標(biāo)牌煥然一新，實(shí)現(xiàn)了整齊、劃一、美觀、大方、人性化與人文化相結(jié)合的預(yù)期目標(biāo)。3、完善投訴處理機(jī)制。醫(yī)院成立專門投訴中心，統(tǒng)一受理患者及員工投訴，暢通投訴渠道，規(guī)范投訴處理程序，建立投訴處理協(xié)調(diào)處置機(jī)制，限時答復(fù)每一例投訴。在全院樹立“投訴是金”的管理理念，提高全院職工對投訴糾紛的防范意識和安全意識。投訴中心每月或必要時向醫(yī)院黨政聯(lián)席會匯報投訴問題，以解決醫(yī)院系統(tǒng)問題；對于共性問題采取定期到院周會上進(jìn)行分析或科室內(nèi)分析，不斷持續(xù)改進(jìn)，以達(dá)到控制重復(fù)發(fā)生的管理目標(biāo)。做到“四個不放過”，即：醫(yī)療過失的原因不查清不放過，責(zé)任科室(人)未吸取

12、教訓(xùn)不放過，醫(yī)療安全隱患未消除不放過，未訂出整改防范措施不放過，以便為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。近年來，我院投訴總量呈現(xiàn)明顯下降趨勢。（三）強(qiáng)化安全目標(biāo)管理，保障患者就醫(yī)安全1、修訂危急值，落實(shí)報告制度結(jié)合工作實(shí)際，今年又重新修訂了危急值標(biāo)準(zhǔn)及臨床醫(yī)技科室危急值登記本，結(jié)合院長查房、業(yè)務(wù)查房對危急值執(zhí)行情況督導(dǎo)，對臨床實(shí)際運(yùn)行中存在的問題召開醫(yī)技聯(lián)系會進(jìn)行討論，確保危急值報告的規(guī)范運(yùn)行，保障醫(yī)療安全。2、嚴(yán)抓核心制度，依法依規(guī)執(zhí)業(yè)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)，制定了質(zhì)量與安全管理實(shí)施方案，對各項(xiàng)管理制度落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)，對存在的問題限期整改，對存在缺陷的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行誡勉談話。3、規(guī)范手衛(wèi)生，落

13、實(shí)院感要求醫(yī)院感染病例監(jiān)測、多重耐藥菌、職業(yè)暴露及醫(yī)療廢物規(guī)范化管理，對感染較高風(fēng)險科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并指導(dǎo)科室制定針對性措施并落實(shí)；利用各種繼續(xù)教育、院報院感通訊等進(jìn)行手衛(wèi)生知識宣傳培訓(xùn)，規(guī)范設(shè)立洗手池、張貼洗手步驟圖、配套放置干手紙、對全院醫(yī)務(wù)人員、保潔人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，持續(xù)提高手衛(wèi)生依從性和正確性。4、規(guī)范抗菌藥物管理，保障用藥安全對抗菌藥物采購、調(diào)劑、使用、評價進(jìn)行長期持續(xù)的全面科學(xué)管理，開展全院專項(xiàng)培訓(xùn)與點(diǎn)對點(diǎn)培訓(xùn)。重新修訂了圍手術(shù)期預(yù)防用藥管理規(guī)定，不定期針對在院手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防用藥時機(jī)、品種選擇、療程進(jìn)行周督導(dǎo)，圍手術(shù)預(yù)防用藥比例控制在合理范圍。每月開展處

14、方點(diǎn)評，點(diǎn)評結(jié)果匯總醫(yī)院質(zhì)量通訊上網(wǎng)公示和在醫(yī)院院周會上通報。對門、急診醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用率、靜脈使用情況進(jìn)行監(jiān)測、排名和公示。加強(qiáng)藥物使用異動監(jiān)測，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級分線管理，目前各項(xiàng)指標(biāo)較2015、2016年持續(xù)改進(jìn)，尤其是門診抗菌藥物使用率、治療性抗菌藥物送檢率，各項(xiàng)指標(biāo)已全面達(dá)到國家專項(xiàng)整治要求。加強(qiáng)門急診靜脈抗菌藥物使用管理和藥物使用異動監(jiān)測，對超常處方預(yù)警，限量，當(dāng)事醫(yī)生進(jìn)行約談。5、狠抓基藥管理，滿足用藥需求基本藥物管理一直是藥品使用的難點(diǎn)，今年3月份以來，醫(yī)院狠抓基藥管理，加大基藥的績效考核權(quán)重，出臺在圍手術(shù)期預(yù)防抗菌藥物及預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑等方面必須使用基藥的管理規(guī)定，

15、使得基藥比例由今年1月份的%上升到目前（2015年9月份）的6、制訂不良事件報告制度，防范安全隱患建立了不良事件報告制度，發(fā)現(xiàn)或發(fā)生不良事件可以通過醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)上報，2014年共上報不良事件262例，每百張床位達(dá)37例。同時，建立了多部門聯(lián)合管理不良事件機(jī)制，專職與專項(xiàng)管理同步進(jìn)行，查找醫(yī)療安全隱患，針對系統(tǒng)性問題采用PDCAS行質(zhì)量改進(jìn)，查找問題根源，及時進(jìn)行改進(jìn)，提升醫(yī)療安全。（四）完善質(zhì)控體系確保質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1、健全組織架構(gòu)，為醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供保障醫(yī)院健全了全面質(zhì)量管理組織架構(gòu)，出臺了醫(yī)院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案文件，在全院范圍內(nèi)構(gòu)建一個“以病人為中心、五大體系（管理體系、標(biāo)準(zhǔn)體系、監(jiān)管體

16、系、整改體系、考核體系）、三個層次（三級質(zhì)控組織）”的立體網(wǎng)狀式全面質(zhì)量與安全管理體系。質(zhì)控體系明確了各層級任務(wù)職責(zé)，推行工作量化管理，突出全程質(zhì)量監(jiān)控，不斷持續(xù)改進(jìn)，使醫(yī)院質(zhì)量與安全管理法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，有力的促進(jìn)了各科室的質(zhì)量管理工作。2、培訓(xùn)管理干部，掌握質(zhì)量改進(jìn)方法與工具創(chuàng)評初期，醫(yī)院對PDCA既念很陌生，更談不上質(zhì)量管理方法和工具的認(rèn)識與運(yùn)用。對此，醫(yī)院派出人員參加省內(nèi)外學(xué)習(xí)班，到上級“三甲”醫(yī)院學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)與培訓(xùn)認(rèn)識PDCAf環(huán)與質(zhì)量改進(jìn)工具的應(yīng)用，并在全院范圍內(nèi)進(jìn)行培訓(xùn)。要求各科室掌握質(zhì)量改進(jìn)方法與工具，且在實(shí)際工作中能運(yùn)用。3、實(shí)行臨床路徑和單病種管理，規(guī)范醫(yī)療行為建立

17、完善的組織管理體系，努力擴(kuò)大臨床路徑實(shí)施專業(yè)，不斷增加實(shí)施病種。目前共有急性心肌梗死、心力衰竭、住院（成人）社區(qū)獲得性肺炎、兒童住院社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、雕/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、圍手術(shù)期預(yù)防感染、剖宮產(chǎn)術(shù)8個病種開展了單病種質(zhì)量管理，對單病種過程指標(biāo)和終末指標(biāo)進(jìn)行收集與分析，針對發(fā)現(xiàn)的問題，不斷提出改進(jìn)措施。2016年已有例病例進(jìn)入單病種質(zhì)量管理控制體系。至今共有個專業(yè)個病種納入臨床路徑管理，截止至2017年上半年，我院進(jìn)入臨床路徑管理人數(shù)為例，完成例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)全院入組率為，完成率為。5、建立高風(fēng)險技術(shù)授權(quán)管理，確保醫(yī)療安全對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”和考評動態(tài)管

18、理，確保醫(yī)療安全。同時加強(qiáng)特殊檢查部門授權(quán)管理及審批，提高了特殊檢查部門診療的質(zhì)量。完善了醫(yī)療技術(shù)管理，落實(shí)一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理，重點(diǎn)是二、三類技術(shù)和高風(fēng)險技術(shù)。建立并有完整的醫(yī)療技術(shù)管完善了醫(yī)療技術(shù)分類目錄，對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)行追蹤管理并定期評估,理檔案資料。6、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，提供可靠醫(yī)療服務(wù)按照全員參與、共同提高的原則，根據(jù)不同層次及專業(yè)制定和完善了各專業(yè)各崗位的“三基”培訓(xùn)與考核制度。“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%,“三基”考核合格率100%切實(shí)增強(qiáng)了各類醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)知識和基本技能，提高履行崗位職責(zé)的能力，為患者的健康安全提供可靠的醫(yī)療服務(wù)。7、攻堅(jiān)問題本源，縮短平均住院日目前患

19、者就醫(yī)需求與有限的醫(yī)療資源的矛盾日益凸顯，縮短平均住院日自然成為解決問題的主要途徑之一。醫(yī)院實(shí)施了多種縮短平均住院日的措施，進(jìn)一步降低了平均住院日。近年來，平均住院日逐年下降，2014年天，2015年天，2016年天，。（五）護(hù)理質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)化，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理品質(zhì)1、建立護(hù)理質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)，完善護(hù)理質(zhì)量控制體系重新梳理、修訂、增補(bǔ)了護(hù)理工作制度、基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理操作流程，采取蹲點(diǎn)示范指導(dǎo)，從完善制度、優(yōu)化流程、應(yīng)急預(yù)案演練、相關(guān)知識知曉培訓(xùn)、環(huán)境整理、藥品、設(shè)備、物品規(guī)范管理、護(hù)理品管圈改進(jìn)、提升護(hù)理安全、展示人文關(guān)懷等方面入手，鼓勵每一位護(hù)士參與，達(dá)到“上下聯(lián)動、共創(chuàng)標(biāo)桿”的目的。建立護(hù)理安全

20、督導(dǎo)本，以日查、周查、月查、夜查相結(jié)合的方式，全方位發(fā)現(xiàn)與改進(jìn)護(hù)理安全與質(zhì)量管理的盲區(qū)。定期召開護(hù)理質(zhì)量管理委員會，以數(shù)據(jù)化、圖表化通報及分析護(hù)理質(zhì)量考核結(jié)果。2、查找護(hù)理質(zhì)量安全薄弱點(diǎn)，構(gòu)建安全防護(hù)網(wǎng)逐條梳理了各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量安全管理規(guī)定，找出護(hù)理質(zhì)量安全管理薄弱點(diǎn)，以情景模擬的方式抓好各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急演練、充分運(yùn)用護(hù)理質(zhì)量安全數(shù)據(jù)，通過根因分析抓好患者跌倒墜床等風(fēng)險防范措施和高危病人管理工作，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范全院應(yīng)急搶救車的管理，制定了搶救車平面示意圖，統(tǒng)一使用腕帶封存。制定了護(hù)理高風(fēng)險技術(shù)操作項(xiàng)目目錄、技術(shù)準(zhǔn)入程序。針對護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)護(hù)協(xié)作薄弱環(huán)節(jié)，開展了重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)專項(xiàng)督導(dǎo)。3、開展

21、品管圈活動，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量醫(yī)院各護(hù)理單元在鞏固13個品牌小組的基礎(chǔ)上，積極開展“品管圈”活動，不斷深化護(hù)理品牌內(nèi)涵。多次召開圈內(nèi)活動，充分調(diào)動全科護(hù)士共同參與，運(yùn)用七大手法，解決護(hù)理質(zhì)量方面所存在的問題，查找護(hù)理工作中存在的不足，及時發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行討論、分析，制定相關(guān)護(hù)理措施，消除護(hù)理隱患，為護(hù)理工作順利開展提供有效的保障。今年還開展了全院護(hù)理品質(zhì)改進(jìn)比賽,分享了品管圈活動中調(diào)查收集數(shù)據(jù)、制定改進(jìn)對策、措施，實(shí)施計(jì)劃、后期成果總結(jié)等各個階段過程和成績，激發(fā)了全院護(hù)士參與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理的熱情。4、落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，建立護(hù)理服務(wù)新常態(tài)圍繞為患者提供全程、全面、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)的要求，院

22、護(hù)理部要求責(zé)任護(hù)士全面掌握住院患者的各項(xiàng)信息，為患者制訂個性化的護(hù)理方案，對患者實(shí)施個性化的健康教育，充分體現(xiàn)專科特色。消化內(nèi)科開展的志愿者進(jìn)病房、內(nèi)分泌科開展的糖尿病一體化管理、腫瘤內(nèi)科開展的醫(yī)護(hù)患協(xié)作查房、產(chǎn)科“一對一”陪產(chǎn)服務(wù)、血透室十項(xiàng)“限時服務(wù)承諾”已作為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)常態(tài)化工作。5、實(shí)施崗位管理，科學(xué)動態(tài)調(diào)整護(hù)理人力認(rèn)真梳理全院護(hù)士崗位層級，按照N0-N4五個級別，分別對全院護(hù)士進(jìn)行層級認(rèn)定審核，4別與個人崗位職責(zé)、績效掛鉤。落實(shí)三級護(hù)理管理體系及崗位責(zé)任制，每年實(shí)行護(hù)士年度德、能、勤、績考核。建立機(jī)動護(hù)士人力資源庫，科學(xué)合理動態(tài)調(diào)整護(hù)理人力。（六）加強(qiáng)后勤支持系統(tǒng)管理，提升醫(yī)院服務(wù)

23、水平1、推動信息化精細(xì)管理醫(yī)院從2011年始開展了以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，升級了現(xiàn)有醫(yī)院管理系統(tǒng)，包括門診醫(yī)療信息卡、門急診掛號、門急診劃價收費(fèi)、出入院管理、護(hù)士工作站、手術(shù)麻醉管理、藥庫管理、住院藥房管理、門急診藥房管理、醫(yī)技系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、后勤系統(tǒng)、設(shè)備系統(tǒng)、多媒體導(dǎo)醫(yī)系統(tǒng)、醫(yī)保接口、統(tǒng)計(jì)功能、血庫系統(tǒng)、院長查詢。信息化系統(tǒng)實(shí)施以來，優(yōu)化了診療模式，縮短了患者看病檢查時間，方便了患者看病就醫(yī)，節(jié)約了醫(yī)生的病歷文書書寫時間，提高了工作效率。2、加強(qiáng)設(shè)備管理加強(qiáng)設(shè)備信息化管理，對醫(yī)院設(shè)備實(shí)行信息化分戶賬管理。根據(jù)計(jì)量管理要求，加強(qiáng)計(jì)量設(shè)備管理，對強(qiáng)檢設(shè)備每年實(shí)行年檢。為保障急救類、生命支持類設(shè)備完好率100%,器械科定期對醫(yī)院的設(shè)備進(jìn)行巡查，并配置備用設(shè)備。3、加強(qiáng)醫(yī)用耗材管理嚴(yán)把耗材準(zhǔn)入審核關(guān)，將所有供貨企業(yè)的資質(zhì)進(jìn)行歸檔管理，確保所有醫(yī)用器械耗材都有合法來源。為響應(yīng)省衛(wèi)計(jì)委的耗材限價采購政策，醫(yī)院對高值耗材進(jìn)行梳理，確保耗材的價格低于