1、會計學1血管性認知障礙診療進展血管性認知障礙診療進展 國內(nèi)外血管性認知功能障礙指南共識及定義01 血管性認知功能障礙的定義與分類02 血管性認知功能障礙的診斷03 血管性認知功能障礙的預防和治療04美國國立神經(jīng)病與卒中研究院(NINDS)加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)(CSN)聯(lián)合發(fā)布血管性認知損害(VCI)的統(tǒng)一標準統(tǒng)一VCI概念，VCI指由血管因素導致或與之相關(guān)的認知功能損害為VCI的規(guī)范化防治邁出了第一步！1990年2006年2011年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）：VCI 定義：由于腦血管病變及其危險因素導致的從輕度認知障礙到癡呆的一系列綜合征，認知功能至少損傷一個認知域。VCI : e

2、ncompasses all the cognitive disorders associated with cerebrovascular disease, from frank dementia to mild cognitive deficits. Simply put, VCI is a syndrome with evidence of clinical stroke or subclinical vascular brain injury and cognitive impairment affecting at least 1 cognitive domain. The most

3、 severe form of VCI is VAD.國際血管性行為與認知障礙協(xié)會（ VASCOG ）于2014年提出的共識聲明共識內(nèi)容涵蓋血管性認知障礙分類、診斷標準、危險因素、神經(jīng)病理學診斷、生物標志物以及相關(guān)精神和行為癥狀提出應用血管性認知障礙（VADs）來描述該綜合征，而非VCI，認為disorders較impariment更準確定義該綜合征2016年血管性認知損傷分類共識（VICCCS）共識內(nèi)容主要涵蓋VCI的定義與分類，文章詳細描述了共識產(chǎn)生的方法與過程參與者通過回顧已提出的概念來建立新的研究指南，呈現(xiàn)了一種新型大規(guī)模的國際專家共識制定方法-Delphi方法內(nèi)容特點內(nèi)容特點2. S

4、achdev P, et al. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2014 Jul-Sep;28(3):206-18. 3. Skrobot OA, et al. Alzheimers Dement. 2016 Dec 10. 2014年2016年1995年2006年2011年2014年Bowler 等7首次提出血管性認知損害（VCI）的概念，包括：包括重度血管性癡呆（VaD）伴血管病變的阿爾茨海默病（VD）非癡呆的血管性認知障礙（VINCD）美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）1：定義為由于腦血管病變及其危險因素導致的認知障礙癥狀由輕度到重度的一系列綜合征美國

5、國立神經(jīng)疾病和卒中研究院-加拿大卒中網(wǎng)（NINDS-CSN）8將VCI的概念變得更為寬泛，定義為由血管因素導致或與之相關(guān)的所有認知功能損害， 包含輕度認知損害到癡呆這一廣譜病程VASCOG聲明2提出血管性認知障礙（VCDs）這一術(shù)語來更好地描述這一包含不同嚴重程度和功能異常類型的綜合征，障礙包含很多綜合征和疾病，可以體現(xiàn)包括輕度障礙、癡呆前和癡呆綜合征等所有程度的認知障礙1.Gorelick PB, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2672-713. 2. Sachdev P, et al. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2014 Jul-

6、Sep;28(3):206-18.7.Bowler JV, et al. Baillieres Clin Neurol. 1995 Aug;4(2):357-76. 8. Hachinski V, et al. Stroke. 2006 Sep;37(9):2220-41.AHA/ASA血管性認知損傷和癡呆科學聲明共識（2011）VASCOG共識：血管性認知障礙的診斷標準（2014）中國血管性認知障礙診治指南（2011）VICCCS血管性認知損傷分類共識（2016）中國癡呆與認知障礙診治指南（2015）1.Gorelick PB, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2

7、672-713. 2. Sachdev P, et al. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2014 Jul-Sep;28(3):206-18. 3. Skrobot OA, et al. Alzheimers Dement. 2016 Dec 10. 4.賈建平.血管性認知障礙診治指南. 中華神經(jīng)科雜志 2011; 44(2) : 142-147. 5. 田金洲,等.中國血管性輕度認知損害診斷指南.中華內(nèi)科雜志 2016; (3) : 249-256. 6.賈建平, 等. 中國癡呆與認知障礙診治指南(2015年版). 人民衛(wèi)生出版社, 第二版.中華醫(yī)學會于2011年提

8、出血管性認知障礙診治指南共識內(nèi)容涵蓋血管性認知障礙分類、診斷流程、診斷標準、一級預防、二級預防和治療中國首個關(guān)于VCI的診治指南，內(nèi)容涵蓋了分類、診斷以及預防治療，詳細全面內(nèi)容特點內(nèi)容特點2011年2015年內(nèi)容涉及癡呆概念、流行病學以及診斷、治療、護理的常見問題，包括了VCI的診斷和治療內(nèi)容對VCI的診斷和防治內(nèi)容進行了大量更新內(nèi)容特點VCI是指由腦血管病危險因素(如高血壓病、糖尿病和高脂血癥等)、顯性(如腦梗死和腦出血等)或非顯性腦血管病(如白質(zhì)疏松和慢性腦缺血)引起的從輕度認知障礙到癡呆的一大類綜合征中國血管性認知障礙診治指南4中國癡呆與認知障礙診治指南VCI是指存在發(fā)生臨床卒中證據(jù)或亞

9、臨床血管腦損傷，且認知功能至少損傷一個認知域的綜合征，包括所有與血管疾病相關(guān)的認知障礙綜合征4.賈建平.血管性認知障礙診治指南. 中華神經(jīng)科雜志 2011; 44(2) : 142-147. 6.賈建平, 等. 中國癡呆與認知障礙診治指南(2015年版). 人民衛(wèi)生出版社, 第二版. P81.2011年2015年 國內(nèi)外血管性認知功能障礙指南共識及定義01 血管性認知功能障礙的分類02 血管性認知功能障礙的診斷03 血管性認知功能障礙的預防和治療03VCI重度（VaD）3輕度3（VaMCI）卒中后癡呆PSD-ADPSD-#PSD-DLB血管性癡呆多發(fā)梗塞性癡呆混合性癡呆VCI-ADVCI-DL

10、BVCI-#輕度VCDs前期2遺忘型遺忘型加其他認知域障礙非遺忘型單認知域受損非遺忘型多認知域受損又稱為“大腦風險期”，指的是血管性腦障礙可以沒有任何認知障礙的證據(jù)，但是這種無癥狀的個體在將來具有更高的認知功能下降的風險，因此值得關(guān)注從而進行早期干預，但是目前對這個時期的研究證據(jù)較少 國內(nèi)外指南對VCI的分類具有一定差異，AHA/ASA指南、VASCOG共識聲明、 VICCCS分類共識均按病程進行分類2. Sachdev P, et al. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2014 Jul-Sep;28(3):206-18. 3. Skrobot OA, et al.

11、Alzheimers Dement. 2016 Dec 10. 2011中國血管性認知障礙診治指南推薦：采用病因分類方法，對VCI進行診斷有長期血管危險因素(如高血壓病、糖尿病、血脂異常等)無明確的卒中病史影像學無明顯的血管病灶大血管性小血管性低灌注性明確的腦出血病史認知障礙與腦出血之間有明確的因果及時間關(guān)系急性期影像學可見相應的出血證據(jù)除上述以外的血管病變，如腦靜脈竇血栓形成、腦動靜脈畸形等認知障礙與血管病變之間有明確的因果及時間關(guān)系影像學顯示有相應的病灶腦血管病伴ADAD伴腦血管病危險因素相關(guān)性VCI缺血性VCI出血性VCI其他腦血管病性VCI腦血管病合并AD4.賈建平.血管性認知障礙診治

12、指南. 中華神經(jīng)科雜志 2011; 44(2) : 142-147. 國內(nèi)外血管性認知功能障礙指南共識及定義01 血管性認知功能障礙的分類02 血管性認知功能障礙的診斷03 血管性認知功能障礙的預防和治療04 對于血管性認知功能障礙的診斷，國外指南并未詳細制定具體診斷流程，側(cè)重描述臨床評估、神經(jīng)影像學檢查、實驗室檢查對VCI診斷的意義，國內(nèi)2011年VCI診治指南概述了VCI診斷的流程，2015癡呆與認知障礙診治指南在此基礎(chǔ)上進行了補充更新 總體而言，國內(nèi)外指南對VCI的診斷內(nèi)容大體一致，主要包括以下幾個方面采集病史臨床癥狀評估神經(jīng)心理學檢查影像學檢查實驗室檢查生物標記物需全面了解各認知領(lǐng)域的

13、障礙情況，包括記憶、思考或反應速度、情緒、功能以及是否具有腦血管病危險因素、卒中病史、心血管病信息等進行詳細的神經(jīng)系統(tǒng)體檢，尋找支持腦血管病的局灶特征，如構(gòu)音障礙、偏癱等，另某些部位卒中可引起認知障礙但無局灶特征，應予以重視使用評估量表工具對認知功能、日常和社會能力以及精神行為癥狀等進行評估CT、MRI等影像學工具可提供VCI病變證據(jù)，如卒中病灶的部位、數(shù)量、體積以及白質(zhì)病變程度等血液標記物：血糖、血脂、維生素B12等；腦脊液標志物（CSF），包括白蛋白指數(shù)、硫酯類蛋白、神經(jīng)絲蛋白和間質(zhì)金屬蛋白酶檢查腦血管疾病高危因素，如糖尿病、高血脂癥、高同型半胱氨酸血癥等；排除其他導致認知障礙原因，如甲狀

14、腺功能低下、HIV感染等6.賈建平, 等. 中國癡呆與認知障礙診治指南(2015年版). 人民衛(wèi)生出版社, 第二版. P81-85. 存在認知障礙及腦血管疾病的影像學證據(jù)，和 血管疾病與認知障礙起病存在明確的聯(lián)系，或 認知障礙的嚴重程度及表現(xiàn)與皮層下腦血管疾病病理存在明確的聯(lián)系 卒中前后無進行性認知障礙病史，提示存在非血管神經(jīng)退行性疾病 癡呆的診斷根據(jù)認知功能的減退以及存在兩項以上的認知域缺陷嚴重影響患者日?；顒?癡呆的診斷必須根據(jù)認知測試以及至少4項的認知域評估：執(zhí)行力/注意力，記憶力，語言能力、視空間功能 日?；顒尤毕莳毩⒂谘苁录滦袆踊蚋杏X后遺癥 存在認知障礙及血管疾病的影像學證據(jù)，

15、但 認知障礙與血管疾病聯(lián)系不明確 沒有充分的VaD診斷依據(jù) 嚴重的失語影響認知評估，患者臨床事件前有文件證明其認知正常 有神經(jīng)退行性疾病或其他影響認知的腦血管疾病的證據(jù)癡呆極有可能VaD可能VaD1.Gorelick PB, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2672-713. 可能VaMCI不穩(wěn)定VaMCI極有可能 VaMCI VaMCI包括MCI中的四種亞型：遺忘，遺忘+其他認知域損傷，非遺忘+單認知域損傷，非遺忘+多認知域損傷VaMCI分類必須根據(jù)認知測試以及至少4項的認知域評估：執(zhí)行力/注意力，記憶力，語言能力、視空間功能。分類需滿足至少存在一個認知域的低于前

16、基線水平的條件工具性日常生活能力可能正常或輕度受損，存在獨立的行動/感覺癥狀診斷為可能 VaMCI或極有可能VaMCI患者癥狀恢復正常 存在認知障礙及腦血管疾病的影像學證據(jù)，和血管疾病與認知障礙起病存在明確的聯(lián)系，或認知障礙的嚴重程度及表現(xiàn)與皮層下腦血管疾病病理存在明確的聯(lián)系卒中前后無進行性認知障礙病史，提示存在非血管神經(jīng)退行性疾病 存在認知障礙及血管疾病的影像學證據(jù)，但認知障礙與血管疾病聯(lián)系不明確沒有充分的VaD診斷依據(jù)嚴重的失語影響認知評估，患者臨床事件前有文件證明其認知正常有神經(jīng)退行性疾病或其他影響認知的腦血管疾病的證據(jù)1.Gorelick PB, et al. Stroke. 2011

17、 Sep;42(9):2672-713. A.符合主要或輕度的神經(jīng)認知障礙標準B.臨床特征與血管性病因一致，具體符合如下任一條： 1.認知障礙的發(fā)生與一次或多次腦血管事件具有時間關(guān)聯(lián)性 2.復雜性注意力（包括處理速度）和額葉執(zhí)行功能下降證據(jù)突出。C.病史、體格檢查和/或神經(jīng)影像學證據(jù)支持存在腦血管疾病并足以導致神經(jīng)認知缺陷D.其他腦疾病或系統(tǒng)性障礙不能有效解釋患者癥狀很可能VaD診斷標準 符合以下任一條: 支持臨床標準：神經(jīng)影像學的證據(jù)表明腦實質(zhì)顯著損害由腦血管疾病引起（神經(jīng)影像支持） 神經(jīng)認知綜合征與與一次或多次的腦血管事件具有時間相關(guān)性 臨床和遺傳學（如：CADASIL）均證實腦血管病的存

18、在可能VaD 符合主要或輕度的神經(jīng)認知障礙臨床標準 但是神經(jīng)影像學不匹配以及神經(jīng)認知綜合征與腦血管事件時間關(guān)聯(lián)性未能建立輕度認知障礙A 1個認知域的獲得性衰退，依據(jù)于：a）患者主訴或照料者提供或醫(yī)生印象，多為完成任務難和采取代償策略b）認知評估存在輕度缺陷的證據(jù)（1-2個SD）B 認知缺損不影響生活獨立性（IADL保留）但需要付出很大努力、代償策略重度認知障礙A 1個認知域的獲得性衰退，依據(jù)于：a）患者主訴或照料者提供或醫(yī)生印象，特異能力的顯著下降b) 1個認知域的認知評估存在顯著缺陷（低于均是2SD）B 認知缺陷足以導致生活獨立性受損（至少IADL需要輔助）International Soc

19、iety for Vascular Behavioral and Cognitive Disorders (Vas-Cog)血管病因的腦實質(zhì)病變1）大血管病動脈粥樣硬化病變：多發(fā)梗死；重要部位梗死2）小血管病：多發(fā)腔隙性梗死；缺血性白質(zhì)改變；血管間隙擴大；皮質(zhì)微梗死和微出血3）出血：腦出血；SAH；多發(fā)皮質(zhì)和皮質(zhì)下微出血4）低灌注：海馬硬化；皮質(zhì)片層硬化血管病變動脈粥樣硬化栓塞性小動脈硬化脂質(zhì)透明變淀粉樣血管病血管炎動靜脈瘺遺傳性血管病巨細胞動脈炎其他血管病系統(tǒng)性微血管病腦靜脈竇血栓認知損害血管性病因的證據(jù)A 以下之一1）認知缺損起病與腦血管事件時間相關(guān)。腦血管事件證據(jù)：卒中病史記錄；卒中體征

20、2）突出損害見于信息處理速度、注意、執(zhí)行功能且無卒中TIA史者，需要以下至少1項：早期步態(tài)障礙，早期排尿控制障礙；人格情感障礙B 出現(xiàn)顯著影像學腦血管病證據(jù)1）1個大梗死導致輕度，2個梗死導致重度2）重要部位梗死3）多發(fā)腔隙性梗死4) 廣泛嚴重WML5）腦出血6）聯(lián)合排除標準1 病史：早期記憶損害、進展加重的記憶和其他認知功能（語言、運動技能、感知）沒有腦局灶病變影像學證據(jù)；早期突出的帕金森表現(xiàn)；病史提示其他原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病2 影像學：沒有腦血管病變表現(xiàn)3 其他疾病足以解釋記憶或其他認知損害：腦部病變；抑郁癥；中毒和代謝異常等Large-vessel diseaseCardiac embol

21、ic eventsSmall-vessel diseaseLarge cortical and subcortical infarctsSmall subcortical infarctsDiffuse white matter lesions 最典型的認知損傷是執(zhí)行功能缺乏、思維遲緩、以及制定目標、主動性、計劃、組織、分析、執(zhí)行和抽象思維受損 記憶功能損傷的嚴重程度較AD輕 再認和提示再認功能相對保持完好 抑郁、人格改變和情緒波動很常見 起病緩慢呈斷續(xù)式，有時很隱匿 Courtesy BarkhofBrandt et al Cerebrovasc Dis 2000; 10: 170雙側(cè)丘腦內(nèi)

22、側(cè)的缺血性卒中PCA的丘腦極動脈-(左側(cè)) 前(極)丘腦 Courtesy BarkhofPVHIs involve frontal caps and occipital caps Small caps: 5mm or less Large caps: 6-10 mm Extending cap: 10 mm as measured parallel to ventricle PVHIs along lateral ventricles Thin lining: 5mm or less Smooth halo: 6-10 mm Irregular halo: 10 mm broad, irre

23、gular margins and extend to deep white matter (WM) Small focal lesions: 5mm, mostly rounded Large focal lesions: 6-10 mm, mostly rounded Confluent HIs: 11-25 mm, irregular shape Diffusely confluent HIs: 25 mm, irregular shape Extensive WM change: diffuse HI without focal lesions J Neural Transm 2000

24、; 59 : 23-30J Neural Transm 2000; 59 : 23-3044VaD影像學診斷VCI的診斷VCI診斷核心要素程度診斷 認知障礙：主訴或知情者報告有認知障礙 ，而且 客觀檢查也有認知障礙的證據(jù)，和 (或)客觀檢查證實認 知功能較以往減退血管因素：包括血管危險因素 、卒中病史 、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征 、影像 學顯示的腦血管病證據(jù) ，以上各項不一定同時具備血管因素與認知障礙存在因果關(guān)系：通過詢問病史 、體格檢查 、實驗室和影像學檢查確定認知障礙與血管因素有因果關(guān)系，并能除外其他導致認知障礙的原因 VCIND日常能力基本正常 ；復雜的工具性 日常能力可以有輕微障礙；不符合癡呆

25、診斷標準VaD認知功能損 害明顯影響 日常生活自 力、職業(yè)或社交 能力，符合癡呆診斷標準4.賈建平.血管性認知障礙診治指南. 中華神經(jīng)科雜志 2011; 44(2) : 142-147. 診斷標準建立在癡呆、血管疾病依據(jù)及血管和認知障礙有相關(guān)性3個基本要點之上按病程進行分類評估AHA/ASA指南VCI診斷需具備核心三要素推薦按病因進行分類診斷2011血管性認知障礙診治指南2016中國血管性輕度認知損害診斷指南在總結(jié)AHA/ASA和VASCOG指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)實際情況，提出了VaMCI診斷標準細化了腦血管病證據(jù)存在的種類和嚴重程度補充了無腦血管事件史者的支持性特征較AHA/ASA標準更具有

26、操作性VASCOG共識聲明1.Gorelick PB, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2672-713. 2. Sachdev P, et al. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2014 Jul-Sep;28(3):206-18. 4.賈建平.血管性認知障礙診治指南. 中華神經(jīng)科雜志 2011; 44(2) : 142-147. 5. 田金洲,等.中國血管性輕度認知損害診斷指南.中華內(nèi)科雜志 2016; (3) : 249-256. 國內(nèi)外血管性認知功能障礙指南共識及定義01 血管性認知功能障礙的分類02 血管性認知功能障礙的診斷03 血

27、管性認知功能障礙的預防和治療04血管危險因素大血管閉塞 小血管閉塞 局部血管閉塞 低血壓大型皮質(zhì)梗死 腔隙性梗死 腦白質(zhì)損傷認知損害/癡呆/抑郁.MIDSIVD腦萎縮多發(fā)梗死性癡呆MID:多發(fā)梗死性癡呆 SIVD：皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆1.Gorelick PB, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2672-713. 高血壓長期高血壓可導致白質(zhì)病變、腦梗死、腦萎縮，引起認知功能障礙和癡呆糖尿病糖尿病可通過血管病變和神經(jīng)退行性病變增加AD和VaD的發(fā)病高血脂癥高脂血癥或血脂異常是與認知功能相關(guān)的重要代謝條件飲食與生活習慣（吸煙、飲酒、身體鍛煉等） 指南認為：血管和代謝危

28、險因素應被視為潛在的預防癡呆的主要目標，VCI主要危險因素如下1.Gorelick PB, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2672-713 4.賈建平.血管性認知障礙診治指南. 中華神經(jīng)科雜志 2011; 44(2) : 142-147.6.賈建平, 等. 中國癡呆與認知障礙診治指南(2015年版). 人民衛(wèi)生出版社, 第二版.P86. 推薦盡早控制危險因素（高血壓、血糖、血脂、肥胖）預防VCI（專家共識）高血壓治療糖尿病對于預防癡呆的有效性尚未明確（推薦等級b 證據(jù)水平C級）治療高血脂癥對于預防癡呆的有效性尚未明確（推薦等級b 證據(jù)水平C級）AHA/ASA指南糖

29、尿病高血脂卒中患者降低血壓有助于降低PSD風險（推薦等級 證據(jù)水平B級）合理證據(jù)表明，中老年患者降低血壓有助于預防晚期癡呆（推薦等級a 證據(jù)水平B級）降壓對于80歲以上人群預防癡呆的有效性尚未明確（推薦等級b 證據(jù)水平B級）2015年中國癡呆與認知障礙診治指南1.Gorelick PB, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2672-713. 6.賈建平, 等. 中國癡呆與認知障礙診治指南(2015年版). 人民衛(wèi)生出版社, 第二版.P87. 多奈哌齊“純粹”的VaDa級推薦，A級證據(jù)研究307、308(n=1219)：對知和整體獲益；研究319(n=974)：認知功能

30、獲益加蘭他敏AD（腦血管病混合型）a級推薦，A級證據(jù)；“純粹”的VaDb級推薦單純和混合型VaD(Gal-Int-6，n=592)：所有主要轉(zhuǎn)歸指標均總體獲益；單純VaD僅有認知獲益；“純粹”VaD(Gal-Int-26，n=788) ：認知，執(zhí)行功能有輕度獲益卡巴拉汀b級推薦，C級證據(jù)VCIND研究(n=50)：某些執(zhí)行功能輕度獲益美金剛b級推薦，A級證據(jù)n=900,僅輕度認知功能獲益u 聲明指出，多奈哌齊有助于VaD患者提高認知能力u 加蘭他敏亦對VaD患者有益，u 但卡巴拉汀和美金剛對VaD患者的有益作用尚不充分1.Gorelick PB, et al. Stroke. 2011 Sep

31、;42(9):2672-713. 05101520253035VaDVaD患者患者健康對照健康對照ACh水平(nMn=18n=18Tohgi. J Neural Transm 1996;103:1211Involvement of cholinergic pathways in VaD patients卡巴拉汀和美金剛可用于改善VaD患者的認知功能，但目前的證據(jù)提示對日常能力無改善作用【B級推薦】加蘭他敏可能對混合型癡呆（VaD/AD）有益【B級推薦】多奈哌齊可用于治療VaD患者【B級推薦】213u 目前對VCI的治療研究局限于VaD階段，尚無藥物批準用于VCI-ND6.賈建平, 等. 中國癡呆與認知障礙診治指南(2015年版). 人民衛(wèi)生出版社, 第二版.P88. 9.Romn GC, et al. Dement Geriatr Cogn Disord. 2005;20(6)338-44. u 結(jié)果顯示：多奈哌齊5mg/d、10mg/d 均顯著改善認知功能ADAS-cog，阿爾茨海默病評定量表(Alzheimers Disease Assessment Scale-Cognitive section）ADAS-cogMMSE*：與安慰劑相比，p0.001*評分變化值（ vs. 基線）*0.20.41.31.5-1.6-2 隨機雙盲對照研究：納入1219例很可能/ 可能