1、脫落細胞圖譜女性生殖道細胞病理學(xué)檢查主要是對子宮和陰道三種上皮的檢查，包括外陰、陰道和子宮頸陰道口的非角化鱗狀上皮細胞、子宮頸管上皮細胞和子宮內(nèi)膜上皮細胞。鱗狀上皮細胞和子宮內(nèi)膜上皮細胞受激素影響較大。生育年齡的上皮細胞形態(tài)變化最有價值。結(jié)構(gòu) ：除卵巢外，一般分三層：內(nèi)層粘膜；中層肌層；外層漿膜。一、正常生殖道上皮細胞形態(tài)學(xué)(一)鱗狀上皮細胞1、表層鱗狀上皮細胞： 大的扁平多角形細胞，直徑約35-45m，有時較小。核小，固縮，深染，染色質(zhì)致密，直徑約4m。有時核染色質(zhì)碎裂成小顆粒，形成核破裂或凋亡小體。胞質(zhì)透明，巴氏染色呈粉紅色。在空氣干燥涂片上，有時染成淡藍色。胞質(zhì)內(nèi)含深褐色小顆粒，常位于核

2、周，偶見大的、球形的、淡褐色包涵體，稱為大圓點細胞。2、中層鱗狀上皮細胞：與表層細胞大小類似或更小，胞質(zhì)常嗜堿性，有時嗜酸性。核約8m，呈圓形或卵圓形，核膜邊界清晰，保存良好細胞的染色質(zhì)呈細顆粒狀，疏松，可見染色質(zhì)小體。若中層細胞呈船形（船形細胞），說明糖原沉積在細胞質(zhì)，巴氏染色染成黃色，胞核被擠至細胞邊緣，常見于妊娠和絕經(jīng)早期。3、副基底層細胞：與中層細胞類似，直徑約12-30m。在吸取法涂片上，細胞常單個散在，呈圓形或卵圓形，胞質(zhì)邊界清晰，常嗜堿性，偶見小空泡，在空氣干燥涂片上，胞質(zhì)可呈嗜酸性，核均質(zhì)化，常見于絕經(jīng)后婦女和子宮頸陰道炎患者。在刮擦法涂片上，細胞常成堆，大小各異，呈鑲嵌樣結(jié)構(gòu)

3、。核直徑約8m，比中層細胞稍大，染色質(zhì)細網(wǎng)狀，疏松，偶見小核仁。4、基底層細胞：涂片上很罕見，細胞體積小，呈圓形或卵圓形，類似副基底層細胞。胞質(zhì)極少，呈嗜堿性。在空氣干燥涂片上，呈嗜酸性。核大小與副基底層細胞一致，染色質(zhì)顆粒狀，偶見圓形小核仁。需與小型癌細胞鑒別。（二）子宮頸管上皮細胞吸取法涂片上，保存良好的子宮頸上皮細胞少見。刮擦法涂片上，可見大量保存良好的子宮頸上皮細胞，呈柱狀，長約20m，寬約8-12m，常單個或成片排列成柵欄樣或蜂窩狀。子宮頸纖毛細胞可見纖毛和終板，核較大，深染。出現(xiàn)纖毛細胞表明有管狀化生，有時可見退變纖毛細胞叢，類似于纖毛細胞衰變。（三）子宮內(nèi)膜上皮細胞在月經(jīng)出血期，

4、可見成片子宮內(nèi)膜細胞，周圍是血液和細胞碎片。子宮內(nèi)膜上皮細胞包括基底層細胞和腺細胞。（四）其他細胞在細胞學(xué)涂片上，慢性炎癥者可見淋巴細胞、中性粒細胞等。月經(jīng)末期可見小單個核巨噬細胞。大單個核巨噬細胞多見于月經(jīng)期和慢性炎癥，細胞直徑約25-30m，胞質(zhì)嗜堿性，含細小空泡或吞噬物質(zhì)，核呈球形或腎形，染色質(zhì)細顆粒狀，偶見核仁。二、良性病變細胞形態(tài)學(xué)（一）非炎癥和反應(yīng)性病變識別良性上皮細胞異常是細胞學(xué)檢查的基礎(chǔ)，有時良性上皮細胞異常與惡性細胞很難區(qū)分。1、鱗狀上皮細胞（1）基底層細胞增生：在細胞學(xué)涂片上，無法判斷基底層細胞增生，成熟上皮細胞形態(tài)正常，基底層細胞增生與癌癥無關(guān)。（2）黏膜白斑：常發(fā)生于子

5、宮頸，多為黏膜表層異常角化，為癌前病變，偶見于角化型浸潤性癌。巴氏染色后，脫落的表層角化鱗狀上皮細胞無核，呈淡黃色，偶見胞質(zhì)棕色顆粒。無核鱗狀上皮細胞比例小于0.5%。出現(xiàn)無核鱗狀上皮細胞必須報告，因鱗癌常伴有特征性黏膜白斑和異常深染核。（3）鱗狀上皮假性角化：在細胞學(xué)涂片上，出現(xiàn)大片形態(tài)不規(guī)則小鱗狀上皮細胞，直徑為10m；胞質(zhì)嗜堿性或嗜酸性；細胞核呈圓形，大小一致，常偏位，固縮。見于子宮頸低度或高度鱗狀上皮內(nèi)病變。與人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染所致異常角化不同，假性角化細胞無HPV感染后細胞學(xué)變化特點。2、子宮內(nèi)膜細胞（1）基底層細胞增生：罕見，細胞多成片分布，體積小，呈球形或多角形，胞質(zhì)很

6、少；核相對較大，致密，有時核大小不一，可見有絲分裂。在保存良好的標本中，增生基底層細胞需與小型癌細胞鑒別。（2）鱗化：在細胞學(xué)涂片上，僅能識別未成熟鱗化細胞。成熟鱗化細胞和正常鱗狀上皮細胞形態(tài)相同。成片的多角形副基底層鱗化細胞，胞質(zhì)嗜堿性或嗜酸性，類似子宮內(nèi)膜細胞，細胞邊界清晰。胞質(zhì)內(nèi)可見細小空泡，偶見大空泡，特殊染色證明為黏液。核呈球形，直徑約8m或更大，偶見小核仁，罕見核固縮。在液基細胞學(xué)（LBC）涂片上，鱗化細胞的典型片狀結(jié)構(gòu)消失，常見單個散在的副基底層鱗化細胞，細胞不規(guī)則，多角形，與來自子宮頸、陰道的基底層細胞形態(tài)類似，很難判斷。做角蛋白17免疫細胞化學(xué)染色，鱗化細胞多陽性。（3）不典

7、型鱗化：偶見，分為輕度異常和重度異常。輕度異常時，成堆細胞中有少數(shù)細胞和細胞核增大或雙核。重度異常時，細胞和細胞核明顯增大，大小不一，染色質(zhì)粗顆粒狀，核仁明顯。3、修復(fù)細胞：在細胞學(xué)涂片上，可見成片緊密聚集的細胞，類似鱗化細胞。細胞大小不一，偶見畸形。胞質(zhì)內(nèi)有空泡，核大小不一，深染，含有1個至多個大小不一的核仁，可見有絲分裂。背景有大量新鮮血液和炎癥細胞。與高度鱗狀上皮內(nèi)病變和子宮頸腺癌細胞形態(tài)類似，是造成細胞學(xué)假陽性和假陰性的最常見原因。（二）女性生殖道炎癥1、子宮頸和陰道的急性炎癥（1）急性宮頸炎和陰道炎：涂片外觀很“臟”，多因炎性滲出物所致，由中性粒細胞、壞死細胞、細胞碎片、成堆細菌和新

8、鮮血液組成。鱗狀上皮細胞質(zhì)常嗜酸性，如滴蟲性陰道炎。（2）急性炎癥伴不典型細胞：急性炎癥能引起鱗狀上皮表層、中層和副基底層細胞壞死，副基底層細胞數(shù)量增加，子宮內(nèi)膜細胞出現(xiàn)修復(fù)細胞特點，有時與癌前病變或腺癌細胞很難鑒別。2、慢性炎癥：慢性炎癥較常見，上皮細胞呈特殊的形態(tài)學(xué)變化，如鱗化和修復(fù)。背景常見淋巴細胞，漿細胞、巨噬細胞偶見。三、惡性腫瘤細胞病理學(xué)標本質(zhì)量評估在傳統(tǒng)細胞學(xué)涂片上，一張滿意的涂片需要8000-12000個保存良好且形態(tài)清晰的鱗狀上皮細胞；應(yīng)有足量的子宮頸管/移行區(qū)成分；需要至少10個保存良好的單個或成團的子宮頸管上皮細胞或鱗化細胞。在液基細胞學(xué)涂片上，一張滿意的涂片需要5000

9、個保存良好且形態(tài)清晰的鱗狀上皮細胞；應(yīng)有足量的子宮頸管/移行區(qū)成分；需要至少10個保存良好的單個或成團的子宮頸管上皮細胞或鱗化細胞。（一）、鱗癌和癌前病變形態(tài)學(xué)1、低度鱗狀上皮細胞內(nèi)病變(LSIL)：多發(fā)生于表層細胞，細胞單個或成片排列，細胞大。細胞質(zhì)多且成熟，邊界清楚。核增大，至少比中層細胞大3倍， N/C輕度增大，細胞核不同程度深染，染色質(zhì)分布均勻常呈粗顆粒狀，核膜輕度不規(guī)則，常見雙核和多核。核周空暈或細胞質(zhì)濃稠呈橘黃色為特征。2、高度鱗狀上皮細胞內(nèi)病變(HSIL)：病變多為中、底層細胞，細胞單個或成片排列，細胞大小不一?？膳cLSIL相似，也可為小型基底層細胞。細胞質(zhì)形態(tài)多樣，可表現(xiàn)為不成

10、熟淡染或化生性濃染，偶見成熟并濃染角化。細胞核增大、深染，因細胞質(zhì)減少，故N/C明顯增大，染色質(zhì)呈顆?；驂K狀，分布均勻。核膜不規(guī)則，常有明顯內(nèi)凹或核溝，一般偶見無核仁。3、鱗癌：在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中，以宮頸癌最為多見，宮頸癌以鱗癌多見（占95%），其次為腺癌（約占5%），未分化癌極少見。在同一張涂片上可見角化型鱗癌和非角化型鱗癌細胞，以非角化型鱗癌細胞多見。（1）角化型鱗癌：癌細胞較少，常單個散在，聚集的細胞團較少見，細胞大小和形態(tài)各異，可呈梭形、尾形。細胞質(zhì)多角化性改變，多數(shù)角化而染成亮橘紅色，細胞核大小不一，核膜不規(guī)則，常有多個深染不透明核，染色質(zhì)粗顆粒狀，不規(guī)則分布，有透亮副染色質(zhì)，

11、可見大核仁和癌性背景，有時可見癌珠。（2）非角化型鱗癌：癌細胞呈單個或界限不清的合胞體樣排列，細胞一般較HSIL小，細胞質(zhì)呈嗜堿性。細胞核染色質(zhì)呈粗塊狀，分布不均勻，核仁大而明顯常見腫瘤素質(zhì)。還有一種少見變異型的非角化型大細胞型鱗癌，細胞單個或合胞體樣排列，細胞質(zhì)中等量、呈嗜堿性，核仁明顯。（三）、腺癌和癌前病變形態(tài)學(xué)1、子宮頸內(nèi)膜原位腺癌：為高度子宮頸管腺上皮細胞內(nèi)病變。癌細胞排列成片狀、簇狀、帶狀或菊花形，失去蜂窩狀結(jié)構(gòu)。細胞質(zhì)少，黏液少。細胞核排列呈柵欄狀或羽毛狀，細胞核增大，大小不一，呈卵圓或伸長型，深染，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，分布均勻，核仁小或不明顯，N/C增大。背景干凈。2、子宮頸管腺

12、癌：癌細胞可單個散在、片狀或成團，合胞體排列常見。細胞質(zhì)常含細小空泡。細胞核增大，形態(tài)多樣，染色質(zhì)分布不均勻，染色質(zhì)旁區(qū)空亮，核膜不規(guī)則，可見巨大核仁和腫瘤素質(zhì)。3、子宮內(nèi)膜腺癌：癌細胞常單個散在或緊密成小簇團，細胞質(zhì)少，嗜堿性，常有空泡。細胞核輕度增大且大小不一，極性明顯消失，中度深染，染色質(zhì)分布不均勻伴旁區(qū)空亮，核仁小而明顯。 呼吸道細胞病理學(xué)檢查痰脫落細胞檢查是診斷肺癌的重要手段，特別是早期診斷，血痰、咳嗽、胸痛是肺癌早期初發(fā)癥狀。隨痰脫落細胞檢驗技術(shù)的改進，痰脫落細胞檢驗診斷陽性率達60%70%，目前最高達到98.4%，是肺癌最有效診斷手法之一。痰液的留取狠抓兩個環(huán)節(jié)：痰液必需從肺部深

13、處用力咳出；標本要新鮮（不超過12小時），否則影響結(jié)果。合格痰：門診坐候30分鐘，用力從肺深處咳出；患者不咳嗽，可吸一口煙刺激激發(fā)咳嗽；咳嗽聲音低沉，咳出的痰液粘稠，可拉成細絲；56 （35）毫升；吐在浸臘盒內(nèi)或塑料杯內(nèi)；立即涂片。痰外觀是直接觀察痰液留取質(zhì)量的標準，是診斷肺癌的重要信息。因此如何精選有效部分進行涂片是提高痰癌細胞檢出率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。痰的留取以及精選有效痰的外觀是提示痰脫落細胞檢驗診斷的關(guān)鍵。較薄涂片適合瑞氏染色；較厚涂片適合HE染色。痰脫落細胞檢查，由于標本粘稠、厚，最好用HE染色。HE染色觀察細胞要突出抓住核三大特點，即：核增大；核有畸形、角度；核濃染。一、正常呼吸道（痰

14、液）細胞形態(tài)學(xué)呼吸道常見細胞：杯狀細胞是分泌黏液的腺細胞。肺泡巨噬細胞也稱為塵細胞（dust cell）。Clara或“C”細胞是無纖毛的分泌型柱狀上皮細胞，位于細支氣管和終末細支氣管。肺泡襯覆I型肺泡上皮細胞（扁平細胞）和型肺泡上皮細胞（立方形細胞）。Kulchitsky或“K”細胞見于支氣管和細支氣管內(nèi)吞噬細胞。（一）鱗狀上皮細胞：來自于口腔，形態(tài)類似于女性生殖道表層和中層鱗狀上皮細胞，有時，可見梭形鱗狀上皮細胞。出現(xiàn)大量無核鱗狀上皮細胞代表口腔黏膜白斑。（二）呼吸道上皮細胞：正常呼吸道上皮不會自然脫落，在痰液標本中少見，在支氣管刷取或穿刺標本中常見。（1）纖毛細胞：細胞常單個、成團或聚集

15、，有時在儲備細胞周圍可見羽毛狀排列的纖毛細胞。源自大支氣管的纖毛柱狀上皮細胞具有典型的形態(tài)學(xué)特征。保存良好的標本，纖毛染成粉紅色。有時，可見核內(nèi)細胞質(zhì)包涵體或核內(nèi)空泡，后者常見于癌細胞核。（2）杯狀細胞：分泌黏液的杯狀細胞較少見。與纖毛細胞大小 類似，胞質(zhì)豐富，可見嗜堿性小空泡，核偏位，靠近狹窄的細胞末端。（3）其他上皮細胞：基底層細胞、Clara細胞（位于細支氣管和終末細氣管的一種無纖毛的分泌型柱狀上皮細胞）、神經(jīng)內(nèi)分泌細胞、型或型肺泡細胞，在細胞學(xué)標本中很難識別。在穿刺標本中，還可見間皮細胞，易被誤認為癌細胞。（三）肺泡巨噬細胞：在呼吸道標本中出現(xiàn)肺泡巨噬細胞，表明標本來自肺部，若缺乏則提

16、示標本無診斷價值。肺泡巨噬細胞又稱為塵細胞（dust cell），常呈圓形、卵圓形，直徑10-25m，細胞邊界清晰，有1至多個大小不一的細胞質(zhì)突起。胞質(zhì)豐富，嗜堿性或嗜酸性，含大量吞噬物質(zhì)，有灰色、棕色或黑色顆粒。細胞核大小和數(shù)量不一，呈圓形、卵圓形或腎形，直徑5-10m，染色質(zhì)細顆粒狀，核仁小，常見雙核。多核巨細胞的核數(shù)量可達3-10個。（四）白細胞：常見于吸煙者、肺炎或肺膿腫。嗜酸性粒細胞和Charcot-Leyden結(jié)晶（為菱形無色透明結(jié)晶，其兩端尖長，大小不等，折光性強，是嗜酸粒細胞破裂后嗜酸性顆粒相互融合而成），見于支氣管哮喘。淋巴細胞見于濾泡性支氣管炎、淋巴瘤。（五）非細胞成分 1

17、. Curschmann(庫什曼)螺旋體：是濃縮的黏液管型，源自小支氣管，外觀呈螺旋狀，有一個較深的中軸，周邊透明，常見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘和吸煙者。 2.石棉小體：在異常支氣管肺泡灌洗液（BALF）和痰液中常出現(xiàn)石棉小體（asbestos body）或鐵銹色小體，寬約1m，長約50m，透明狀，包被蛋白質(zhì)和鐵后呈黃褐色，分葉狀或竹節(jié)狀，末端突起。有時可被巨噬細胞吞噬。多見于建筑人員、裝卸人員、吸煙者和肺纖維化者。3.其他：痰液標本中，還可見濃縮黏液、淀粉樣體、鈣結(jié)石、未消化的食物顆粒、植物細胞、肉類纖維、花粉顆粒等。二、良性病變細胞形態(tài)學(xué)（一）良性支氣管上皮細胞異常1、細胞增大：單個纖毛

18、細胞體積增大，有時達到2倍以上。急性損傷使纖毛細胞的纖毛和終板丟失。2、細胞核增大、多核：細胞核增大，含1個大核仁或多個小核仁，可見纖毛或終板。分化良好的單個纖毛細胞發(fā)生核復(fù)制或分裂，形成合胞體細胞，細胞核2-20個，甚至上百個，核小、規(guī)則、大小一致。3、核仁增大：纖毛細胞體積輕度增大，出現(xiàn)單個或多個明顯核仁，易誤認為腺癌細胞，但可見纖毛或終板。4、纖毛細胞衰變（CCP）：纖毛細胞遠端的纖毛脫落，形成無核的纖毛小體和有核的細胞質(zhì)殘留物，核退變，類似凋亡，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)各種大小的嗜酸性包涵體。5、杯狀細胞異常：慢性炎癥性疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、哮喘患者的痰液、支氣管穿刺和刷取標本中，可見杯

19、狀細胞數(shù)量增加，部分細胞體積增大。（二）良性呼吸道上皮的增生：良性增生是對損傷的反應(yīng)，通常為乳頭狀增生、基底層細胞增生和支氣管黏膜鱗化。1、乳頭狀增生：增生的支氣管黏膜脫落形成圓形、卵圓形乳頭狀聚焦。保存良好的細胞具有纖毛或終板。增生黏膜富含杯狀細胞，核大小和形態(tài)正常，部分有單個小核仁。常見于成人急性病毒性疾病、嬰兒病毒性肺炎或急性呼吸窘迫綜合征。易與支氣管肺泡腺癌細胞相混淆。2、基底層細胞增生：正常情況下，痰液標本中無基底層細胞，其他采集法可見呈疏松黏附的基底層細胞團，大小各異，呈小圓形、多角形，有時伴纖毛細胞，核深染，胞質(zhì)少，易誤認為小型癌細胞。3、鱗化：痰液標本中鱗化細胞很難與來自口腔、

20、咽喉部的正常鱗狀上皮細胞區(qū)分，而支氣管灌洗、穿刺和刷取標本中出現(xiàn)的鱗狀上皮細胞就是鱗化細胞。典型的小型鱗化細胞，常成堆或成片，互相黏附，胞質(zhì)嗜酸性，核結(jié)構(gòu)疏松、深染，類似副基底層細胞，部分細胞還保留呼吸道上皮的特征（如纖毛）。（三）鱗狀上皮的良性病變1、炎癥性變化：口腔、口咽部急性炎癥可出現(xiàn)鱗狀上皮細胞壞死、核固縮和凋亡、染色質(zhì)粗顆粒狀、核膜增厚等現(xiàn)象，易與鱗癌混淆。2、Pap細胞：由Papanicolaou發(fā)現(xiàn)而命名。上呼吸道感染和咽喉炎時，可見小型鱗狀上皮細胞，核深染，呈圓形或卵圓形，單個，稱為Pap細胞。（四）肺泡上皮細胞異常1、肺泡上皮支氣管化生： 在支氣管肺泡灌洗液涂片中，單個細胞呈

21、立方形或柱狀，伴肺泡巨噬細胞，支氣管上皮細胞罕見，常提示肺泡支氣管化生。2、型肺泡細胞異常： 反應(yīng)性增生的肺泡細胞是不典型型肺泡細胞，易誤診為支氣管腺癌。在痰液、支氣管穿刺、肺泡灌洗標本中，細胞單個、成片或玫瑰花樣排列，體積類似副基底層細胞；胞質(zhì)嗜堿性，有時可見大空泡；核大，核膜光滑，染色質(zhì)細或中粗顆粒狀，分布不規(guī)則，有1或多個核仁。很難與不典型增生的支氣管肺泡細胞區(qū)別。（五）肺泡巨噬細胞異常1、細胞核異常： 肺泡巨噬細胞可出現(xiàn)多核，常為2-3個或多個。偶見明顯的核仁，但胞質(zhì)內(nèi)有灰色吞噬顆粒。罕見退化性核異常，細胞巨大，核大、深染、均質(zhì)化，有時多個且不規(guī)則，易與癌細胞混淆。2、吞噬脂質(zhì)和含鐵血

22、黃素： 在脂質(zhì)性肺炎，可見大巨噬細胞內(nèi)含有大的細胞質(zhì)空泡或大量脂質(zhì)小空泡，核單個或多個，小且不明顯。在慢性心功能衰竭患者，在痰液或支氣管灌洗液標本中，可見大量吞噬含鐵血黃素的細胞，稱為心衰細胞（heart failure cell），呈黃褐色，有時顆粒覆蓋在核上。（六）其他炎癥細胞核絲（linin）：多見于中性粒細胞，常發(fā)生退變而成裸核，高度退變的裸核可被牽拉成藍染不規(guī)則細絲，稱為核絲。泡沫細胞：在脂質(zhì)性肺炎，可見大吞噬細胞內(nèi)含有大的細胞質(zhì)空泡或大量脂質(zhì)小空泡，單個或多個細胞核，小且不明顯。三、肺癌細胞病理學(xué)肺癌的臨床特征：咳嗽為肺癌第一癥狀；不明原因咳血，有1/3病人是肺癌初發(fā)癥狀；不明原因

23、胸痛經(jīng)各種藥物治療多不好或完全不能緩解；少數(shù)病人有發(fā)熱、氣急；消瘦在肺癌晚期多見?？傊瑢τ?0歲以上的病人，不明原因胸痛；咳血及咳嗽；多種藥物治療無效，都要警惕肺癌發(fā)生的可能。（一）支氣管癌1、鱗癌：此類型最為常見，痰液和支氣管分泌物能快速準確的診斷肺鱗癌。主要來源于支氣管上皮細胞鱗狀化生，多為非角化的鱗癌，角化型較少。（特點見下頁）2、大細胞未分化癌：癌細胞常單個散在，大小較一致，傾向于成堆，呈疏松結(jié)構(gòu)。胞質(zhì)豐富，常淡染，嗜酸性或嗜堿性，偶見小的、紅色的細胞質(zhì)包涵體。核大，有時核膜不規(guī)則，邊界清晰，染色質(zhì)粗顆粒狀或細顆粒狀、深染，有1或多個核仁。偶見乳頭狀結(jié)構(gòu)和細胞質(zhì)空泡。3、小細胞癌：包

24、括燕麥細胞癌和中型細胞癌2類。燕麥細胞癌很難診斷，因為小型癌細胞易誤認為淋巴細胞。（1）燕麥細胞癌：在痰液涂片中，癌細胞小，常呈疏松片狀，大小不一，有時較淋巴細胞大，鄰近細胞間有鑄?，F(xiàn)象，胞質(zhì)較少，常嗜堿性，核相對較大，常見裸核。在刷取涂片中，癌細胞傾向于聚集，具有黏附性，核互相重疊，常見鑄模，核深染、固縮或疏松結(jié)構(gòu)，染色質(zhì)粗顆粒狀，有時有小核仁，可見核碎片。（2）中型細胞癌：在痰液涂片中，癌細胞體積相對較大，胞質(zhì)較多，核較大，染色質(zhì)細顆粒狀，可相互黏附成片。在刷取和穿刺涂片中，細胞群體單一，呈圓形、卵圓形或長形，核疏松或深染，染色質(zhì)粗顆粒狀，有時有小核仁，大小不一，核膜不規(guī)則。4、腺癌： 癌

25、細胞大，呈圓形或多角形，偶見柱狀，常成堆或散在。成堆細胞具有三維乳頭狀或球形結(jié)構(gòu)，保存良好時細胞質(zhì)豐富，常見細小空泡，染色較淡，常嗜堿性。含大黏液空泡時常將核擠到一邊，形成單個空泡狀癌細胞，易誤認為巨噬細胞。細胞核較大，染色質(zhì)細顆粒狀，常輕度深染，核膜清晰，罕見核固縮。 有1個或多個明顯的核仁，原發(fā)性腺癌和大細胞分化差腺癌很難鑒別，出現(xiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)或柱狀癌細胞可診斷為腺癌。（二）肺轉(zhuǎn)移性癌肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤很常見，在確立原發(fā)性肺癌診斷前，必須考慮：有無腫瘤病史、是否轉(zhuǎn)移、是否是良性病變等。在肺部腫瘤中，轉(zhuǎn)移性腫瘤約占50%，在痰液涂片檢查中，最常見的轉(zhuǎn)移性腫瘤是食道癌，其次是結(jié)腸癌、乳腺癌、淋巴瘤、

26、白血病、前列腺癌、胃癌和惡性黑色素瘤等。在細針吸取細胞學(xué)涂片中，最常見的轉(zhuǎn)移性腫瘤是乳腺癌，其次是結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌和惡性黑色素瘤等。（三）報告方式1、 陰性：未見異常細胞；2、間變：又稱核異質(zhì)、違型變、不典型增生。核輕度增大 核有輕度畸形 核染色較深；3、可疑癌細胞；找到非典型癌細胞。核增大23倍；核中度畸形；染色深；4、高度可疑癌細胞，找到少數(shù)癌細胞；5、找到癌細胞，典型，數(shù)目較多。 漿膜腔積液細胞病理學(xué)檢查一、良性積液細胞形態(tài)學(xué)（多為小題）（一）間皮細胞1、穿刺和刷取標本： 間皮細胞呈成片多角形，直徑約20m，相互之間有透明區(qū)域。細胞表面充滿微絨毛，邊界清晰。胞質(zhì)嗜堿性或嗜酸性，核呈圓

27、形或卵圓形，常居中，染色質(zhì)細顆粒狀，核仁明顯（1-2個），居中，偶見核皺褶。2、積液：脫落的間皮細胞在液體中漂浮，可單個、雙個或成堆存在，細胞大小和形態(tài)不一。單個間皮細胞常呈圓形或卵圓形，直徑約15-20m，細胞邊界清晰，胞質(zhì)嗜堿性或輕度嗜酸性，可見核周透明、致密帶和細胞間透明帶，尤其在空氣干燥涂片上更明顯。細胞核相對較大，占細胞直徑的一半，常居中，核膜明顯，染色質(zhì)呈明顯網(wǎng)狀，偶見1-2個小核仁。3、成堆間皮細胞：游離的間皮細胞可形成各種形態(tài)和大小的聚集，如呈玫瑰花樣、乳頭狀等，單層細胞團的邊界常光滑，胞體、細胞核大小和形態(tài)容易識別，而多層球形細胞團與惡性間皮瘤細胞很難鑒別，常見于慢性積液。退

28、化變性間皮細胞的形態(tài)：間皮細胞常見的是腫脹退變。其他還有：1、印戒型退變：間皮細胞細胞稍大，呈圓形、卵圓形，胞漿中出現(xiàn)一明顯大空泡，其邊緣整齊，不含粘液，將胞核擠向細胞的一側(cè)，使核呈新月形，染色質(zhì)致密，此種細胞易被誤認為印戒形腺癌細胞。癌細胞外觀具立體感，空泡含粘液而呈囊狀，核大深染，染色質(zhì)粗顆粒狀，分布不均。2、空泡型退變 間皮細胞細胞呈圓形，胞核小，居中或偏位于胞漿中。胞漿內(nèi)含空泡。外觀似組織細胞，但胞漿中空泡比組織細胞中的大而少，胞核染色淺，無惡性特征。3、模糊型退變 間皮細胞細胞和核稍大，胞漿和胞核邊界不清，染色質(zhì)結(jié)構(gòu)也不清，呈紫灰色。4、固縮型退變 間皮細胞多散在，胞漿紅染，核小而致

29、密。在長期慢性炎癥、放射線和腫瘤等作用刺激下，間皮細胞發(fā)生不同程度的增生，大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)可發(fā)生變異，稱為異型間皮細胞，形成如下特征：1、片狀排列、細胞擁擠、大小不一，其中某些間皮細胞核增大，染色深，但胞漿豐富，核邊整齊。2、出現(xiàn)多核間皮細胞，細胞稍大，一般35個核，胞核略增大，胞漿也增多。3、出現(xiàn)大量幼稚間皮細胞。4、特殊排列的細胞群：梅花狀、腺腔樣等。雖排列具特殊結(jié)構(gòu)，擬似惡性腫瘤細胞，但仔細觀察這些細胞群具備如下特點，平鋪狀、外觀無立體結(jié)構(gòu)感。胞核盡管大小不夠一致，其染色質(zhì)分布均勻，難以見到核增大致使核與漿突出的細胞。（二）巨噬細胞所有積液中都可出現(xiàn)巨噬細胞，最高達85%，且女性比男性高

30、，與癌癥無關(guān)。巨噬細胞易被誤認為間皮細胞，特別是具有大空泡的細胞，大部分應(yīng)為巨噬細胞。巨噬細胞形態(tài)類似間皮細胞，直徑約15-20m，常單個散在或疏松成團，無透明帶現(xiàn)象，胞質(zhì)呈泡沫狀，含少量空泡或吞噬顆粒，有時含有大的透明空泡，細胞邊界模糊。細胞核常1-2個，多偏位，較間皮細胞核染色更深，呈腎形，深染，染色質(zhì)細顆粒狀，有時可見小核狀。（三）血細胞1、紅細胞 完整的紅細胞多因創(chuàng)傷所致。血性積液的背景有纖維蛋白。腎透析、EBV感染患者可見巨噬細胞吞噬和消化自身紅細胞現(xiàn)象，稱為紅細胞吞噬作用。 2、白細胞 慢性積液以淋巴細胞為主，如果淋巴細胞數(shù)量很多，而無其他白細胞時，應(yīng)考慮結(jié)核、慢性淋巴細胞白血病、

31、惡性淋巴瘤等。出現(xiàn)中性粒細胞提示炎癥過程，多繼發(fā)于感染、癌癥等。嗜酸性粒細胞常見于各種炎癥。漿細胞常見于多發(fā)性骨髓瘤、Hodgkin淋巴瘤等。二、惡性積液細胞病理學(xué)（一）轉(zhuǎn)移性腫瘤概述漿膜腔積液中腫瘤細胞的來源：積液中98以上癌細胞皆是轉(zhuǎn)移來的。當內(nèi)臟惡性腫瘤侵及漿膜的毛細血管、淋巴管或引起循環(huán)障礙或直接浸潤漿膜或合并感染而引起漿膜炎癥時，皆可產(chǎn)生漿膜腔積液，但積液內(nèi)脫落的癌細胞很少或無癌細胞，只有當腫瘤穿破器官漿膜表面，直接暴露在漿膜腔且廣泛種植時，積液中才會出現(xiàn)大量的癌細胞。各種臟器的轉(zhuǎn)移癌如果累及漿膜都可能引起積液的產(chǎn)生。文獻報道轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤約占惡性胸膜腔積液的45，腹膜腔積液的35，

32、心包腔積液的27。1、上皮性惡性腫瘤累及漿膜最為常見，主要是腺癌，鱗癌及小細胞癌僅占惡性積液的5以下。2、在非上皮細胞惡性腫瘤中，淋巴瘤及白血病最為常見，其次是惡性黑色素瘤和生殖細胞腫瘤，而軟組織和骨腫瘤罕見累及漿膜，即使累及，腫瘤細胞也很少脫落。3、腫瘤性胸腔積液最常見于原發(fā)性周圍型肺癌，其次是乳腺癌及原發(fā)性惡性間皮瘤等。4、腫瘤性腹腔積液以胃癌、卵巢癌和大腸癌為多見；其次為膽管癌、膽囊癌和肝癌；肝轉(zhuǎn)移癌、腹腔淋巴結(jié)惡性淋巴瘤及原發(fā)性惡性間皮瘤等較少見。5、腫瘤性心包積液主要由原發(fā)性中央型肺癌累及心包膜造成；而原發(fā)于心包的惡性間皮瘤極罕見。（二）積液中轉(zhuǎn)移性腫瘤有腺癌、鱗癌、內(nèi)分泌腫瘤、惡性

33、淋巴瘤等，最常見類型為腺癌、分化差的癌和小細胞腫瘤。有時可見角化型鱗癌。1、腺癌：占積液內(nèi)轉(zhuǎn)移癌的80以上，常見為肺腺癌、乳腺癌、漿液性卵巢癌、子宮內(nèi)膜腺癌、食道腺癌、腎癌和甲狀腺癌等。其細胞學(xué)特點是：（1）呈腺體樣或管狀結(jié)構(gòu)。（2）形成多層、圓形或卵圓形聚焦，提示乳頭狀增生。（3）單個癌細胞呈柱狀，與其他腫瘤類型有明顯區(qū)別。（4）印戒樣癌細胞，核異常，偏位，胞質(zhì)內(nèi)含巨大黏液空泡。但是，僅見胞質(zhì)空泡不是診斷腺癌的依據(jù)，須有明顯的核異常。（5）分化差的腺癌細胞鑒別診斷很困難。2、大細胞型分化差的癌：積液出現(xiàn)分化差的腫瘤細胞常容易判斷，但難以鑒別腫瘤類型，如分化差的肺鱗癌、胰腺導(dǎo)管癌、膀胱上皮癌、

34、軟組織和骨肉瘤等。細胞學(xué)特點：（1）細胞大小各異，與原發(fā)性腫瘤有關(guān)，但積液中細胞大小變化不大。（2）細胞常散在分布，呈疏松結(jié)構(gòu)，不規(guī)則聚集。（3）細胞塊中腫瘤細胞數(shù)量多，胞質(zhì)常透明和呈嗜堿性，可見大量空泡。（4）核較大，有時不規(guī)則，常深染，含有大的不規(guī)則的多個核仁。、小細胞腫瘤：常見為肺燕麥細胞癌、小細胞乳腺腫瘤、兒童小細胞惡性腫瘤或惡性淋巴瘤。積液中小型癌細胞，易誤認為炎癥細胞。、角化型鱗癌：積液中少見，僅占23，分化好角化型鱗癌很容易識別，但罕見于積液，如角化型肺鱗癌、咽或食道鱗癌等。細胞學(xué)特點：（1）角化型鱗癌，無論核結(jié)構(gòu)如何，積液中可出現(xiàn)類似正常鱗狀上皮細胞的癌細胞。（2）出現(xiàn)無核鱗狀

35、上皮細胞、核陰影、淡化或消失。（3）鱗狀細胞珠形成是診斷角化型鱗癌的標志之一。 細針吸取細胞學(xué)又稱細針細胞病理學(xué)（fine needle aspiration cytopathology FNAC）、細針吸取活檢或細針吸取等，是用細針穿刺病灶吸出少量的細胞成分作涂片來觀察病灶部位非腫瘤或腫瘤性組織細胞形態(tài)改變的診斷細胞學(xué)。目前已經(jīng)成為一種重要的早期診斷手段。【FNAC的優(yōu)勢】局部創(chuàng)傷小，不需要縫合，不留瘢痕；操作簡便易行，定位準確；無需特殊設(shè)備，除深部臟器外。副作用少，操作靈活安全，不易發(fā)生意外。罕見針道轉(zhuǎn)移、種植，對病人預(yù)后無影響。如有多個腫物，可同時取材，或同以腫物多點取材，便于比較，提高

36、診斷的陽性率和準確性。取樣、制片、診斷，通常只需1h左右，可適用于術(shù)中病理診斷。診斷準確率高，可以達到8098。對良性和惡性病變的診斷準確性接近于組織病理學(xué)診斷。假陽性僅占0.11。應(yīng)用范圍很廣泛，特別適用于任何其他方法難取標本的部位。機體表淺部位的腫塊或組織可直接穿刺，深部器官在B超或CT等醫(yī)學(xué)影像診斷儀導(dǎo)向和定位下進行穿刺。因吸取物是活組織，可以用其作細胞培養(yǎng)及生物學(xué)等檢測，有助于診斷。【FNAC的不足】針吸細胞提供的細胞標本量少，沒有組織結(jié)構(gòu)，故有一定的假陰性。這就要求檢查者須經(jīng)過細胞學(xué)培訓(xùn)并具有病理學(xué)基礎(chǔ)?？梢澡b別腫瘤的良性和惡性，但對腫瘤的分型和分類仍不夠準確。細胞涂片的制備要求較嚴

37、格，涂片制備不良，如涂片風干、過厚或染色不當，亦會降低診斷準確性。對一些腫瘤和病變的診斷有一定的困難。雖然采用了免疫細胞化學(xué)或DNA細胞圖像分析等輔助方法，也需要組織學(xué)作進一步證實。淋巴結(jié)細胞病理學(xué)檢查正常淋巴結(jié)穿刺涂片內(nèi)大多數(shù)是淋巴細胞，大約占8595以上，多以成熟小淋巴細胞為主。其余5為原淋巴細胞、幼淋巴細胞、漿細胞和網(wǎng)狀細胞等；核分裂象不常見，診斷主要靠尋找有無異常細胞。一、非腫瘤性淋巴結(jié)腫大細胞形態(tài)學(xué)（小題為主）淋巴結(jié)穿刺細胞學(xué)檢查是一項傳統(tǒng)技術(shù)，腫大淋巴結(jié)的細針吸取細胞學(xué)檢查常作為淋巴結(jié)病變的診斷方法。非腫瘤性病變有炎癥、感染、自身免疫和超敏反應(yīng)性疾病。大多數(shù)腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位是淋

38、巴結(jié)。應(yīng)用免疫細胞化學(xué)技術(shù)能進一步鑒別原發(fā)性惡性淋巴瘤的種類。1、急性淋巴結(jié)炎 多因細菌或藥物所致。病變早期可見中性粒細胞和淋巴細胞。后期可見中性粒細胞、漿細胞和含有吞噬碎片的大巨噬細胞。1、慢性淋巴結(jié)炎 淋巴結(jié)增生性反應(yīng)是淋巴結(jié)腫大的最常見原因。慢性病變引起淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)濾泡增大、反應(yīng)性淋巴結(jié)增生，其細胞學(xué)特點是：（1）濾泡性和副皮質(zhì)性淋巴結(jié)增生：細胞成分較多，散在分布，單個細胞形態(tài)和大小不一，以小淋巴細胞為主。濾泡中心細胞由小淋巴細胞和大淋巴細胞組成，細胞核有切跡，大細胞核疏松，有時形成小細胞聚集。大無裂細胞（中心母細胞）含有2-3個核仁，靠近核膜。免疫母細胞含有1個居中的、不規(guī)則的核

39、仁。常伴漿細胞和巨噬細胞，后者體積大，含吞噬顆粒。有時可見凋亡細胞。（2）病毒感染：EBV和HIV感染常伴淋巴結(jié)腫大，偶見于巨細胞病毒、風疹病毒、麻疹病毒、單純皰疹病毒感染。在細胞學(xué)涂片上，顯示混合性變化，可見大或小轉(zhuǎn)化淋巴細胞、免疫母細胞、巨噬細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞和肥大細胞。增生的免疫母細胞易被誤診為淋巴瘤細胞，但淋巴瘤不會見到各成熟階段的漿細胞樣淋巴母細胞。雙核淋巴細胞類似R-S細胞，但形態(tài)不典型。多核巨細胞類似于破骨細胞和上皮樣細胞。（3）肉芽腫性淋巴結(jié)腫大：在細胞學(xué)涂片上出現(xiàn)上皮樣細胞，背景可見淋巴細胞和漿細胞。上皮樣細胞呈長的多角形，細胞質(zhì)淡染，細胞邊界清晰，細胞核呈橢圓形，有

40、時呈逗點形，染色質(zhì)呈細顆粒狀、淡染，常有切跡。細胞多疏松聚集，吞噬外來異物的多核巨細胞的胞核多散開，類似Langhans細胞。（4）竇性淋巴結(jié)腫大：發(fā)生于兒童和青少年的罕見疾病，又稱為Langhans細胞組織細胞增多癥。在細胞學(xué)涂片上，可見巨噬細胞、Langhans細胞伴多量嗜酸性粒細胞、漿細胞、中性粒細胞和多核巨細胞。嗜酸性粒細胞是診斷依據(jù)之一。淋巴結(jié)結(jié)核：具有診斷意義的有：、類上皮細胞：單個散在或成堆分布，少見。、朗格漢斯巨細胞，為診斷結(jié)核性淋巴結(jié)炎的特征性細胞。、干酷樣壞死：涂片中見大片紫紅色無結(jié)構(gòu)物質(zhì)或粗細不等顆粒，甚為雜亂，有污穢感，其間可出現(xiàn)淋巴細胞、組織細胞或較少的上皮樣細胞。抗酸染色可找到結(jié)核桿菌。二、惡性淋巴瘤細胞病理學(xué)1998年WHO提出了形態(tài)學(xué)和免疫學(xué)分類，將惡性淋巴瘤分為B細胞淋巴瘤、T細胞淋巴瘤、NK細胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤。在細胞學(xué)涂片上，B或T細胞淋巴瘤呈單一性變化，細胞大小較一致，保存良好的淋巴瘤細胞常單個散在，保存不良時則互相重疊。根據(jù)細胞的大小，將惡性淋巴瘤的淋巴樣細胞分為大、中、小三類。、“小”指的是與淋巴細胞體積相同或稍大的細胞；、“中”指的是淋巴細胞1-1.5倍的細胞，但不超過巨噬細胞。、“大”指的是淋巴細胞2倍或更大的細胞。惡性淋巴瘤的淋巴樣細胞胞核常呈圓形，有切跡、分葉狀，核膜不規(guī)則，有小突