1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室:年度：2017 年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求1 1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有 專(zhuān)職質(zhì)控員。2 2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé) 填寫(xiě)。3 3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控 制指標(biāo)。4 4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì) 量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5 5、日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一 次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn) 行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6 6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫(xiě)每月醫(yī) 療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)

2、科審查。7 7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員:組長(zhǎng)：邵明革主任成員；王丹護(hù)士長(zhǎng)、劉家儉主治醫(yī)師、質(zhì)控員：邵明革主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和 診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 科室主任是科室 質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：邵明革主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。 王東主治醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考 核。王丹護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。2017 年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃

3、一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1. 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房 制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí) 護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制 度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2. 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3. 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高 全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范 和常規(guī)。4. 加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能” 必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書(shū)寫(xiě)1病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng) 分表講解和學(xué)習(xí)；2.

4、 病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4. 上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5. 日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示， 疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析， 會(huì)診記錄、 死亡記錄和死亡討論記 錄等）；6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 72 小時(shí)內(nèi)知情同 意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)V特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7. 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停 用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄， 處方 包括精神、

5、麻 醉處方的合格率等）；8. 歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1各班職責(zé)落實(shí)情況；2基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3專(zhuān)科護(hù)理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況； 9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)； 11抗菌藥物合理使用； 12一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14醫(yī)療廢物的管理； 15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施 1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范 和

6、常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保 證終末質(zhì)量。 樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)， 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管 理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反 應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理， 治療知情同意記錄 的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì) 量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主 任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控， 每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次， 每 月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)

7、一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。 5加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng) 會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。科主任為科室醫(yī)療 質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室 病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)兩次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：病歷書(shū)寫(xiě)二月份：三級(jí)查房制度落實(shí)三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實(shí)五月份：查對(duì)制度的落實(shí)六月份：會(huì)診制度的落實(shí)七月份：知情談話制度的落實(shí)八月份：抗菌藥物

8、的合理使用九月份：分級(jí)護(hù)理制度十月份：藥品不良反應(yīng)報(bào)告十一月份；醫(yī)院感染報(bào)告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20172017、1 1、3030 檢查人員邵明革、劉愛(ài)儉、王丹主要檢查內(nèi)容病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1 1、病歷不及時(shí)完成責(zé)任人：朱信華2 2、首頁(yè)漏項(xiàng)目責(zé)任人：馬法赫3 3、病歷書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單欠分析責(zé)任人：朱信華邵明革4 4、上級(jí)醫(yī)生查房記錄過(guò)簡(jiǎn) 責(zé)任人：馬法赫5 5、輔助檢查不完善責(zé)任人：朱信華王東改進(jìn)措施1 1、 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院 病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)2 2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)

9、工作責(zé)任心3 3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問(wèn)題與獎(jiǎng)金掛鉤。效果評(píng)價(jià)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字邵明革20172017年 1 1 月 3030 0科主任簽字邵明革20172017年 1 1 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20172017、2 2、2828 檢查人員邵明革、劉家儉、王丹主要檢查內(nèi)容三級(jí)查房制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1 1、 主任沒(méi)有按時(shí)查房責(zé)任人：邵明革2 2、 主任查房沒(méi)有詳細(xì)分析責(zé)任人：張宜峻3 3、 主任杳房記錄過(guò)簡(jiǎn)責(zé)任人：朱信華4 4、主任杳房記錄有時(shí)欠主任簽名責(zé)任人：邵明革改進(jìn)措施主任作批評(píng)與自

10、我批評(píng)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提高 認(rèn)識(shí)，通過(guò)查房 方面可以 傳、幫、帶，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字邵明革20172017年 2 2 月 2828 日科主任簽字邵明革20172017年 2 2 月 2828 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20172017、3 3、3131檢查人員邵明革、張沛泳、王丹主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1 1、參加人員不太齊全。2 2、分析問(wèn)題太簡(jiǎn)單。3 3、記錄不夠完整。責(zé)任人：朱信華、王東李建改進(jìn)措施1 1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2 2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3 3

11、、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問(wèn)題、解 決問(wèn)題的能力。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字邵明革20172017年 3 3 月 3131 日科主任簽字邵明革20172017年 3 3 月 3131 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20172017、4 4、2929檢查人員邵明革、張沛泳、王丹主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1 1、醫(yī)生有時(shí)未做到床邊交接班。2 2、醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì)。3 3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。責(zé)任人：朱信華改進(jìn)措施1 1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2 2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3 3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和

12、分析問(wèn)題、解 決問(wèn)題的能力。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字邵明革20162016年 4 4 月 3030 日科主任簽字邵明革20162016年 4 4 月 3030 0科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20162016、5 5、3131 檢查人員邵明革、劉家儉、王丹主要檢查內(nèi)容查對(duì)制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1 1、科室擺藥有時(shí)未做到雙人核對(duì)。2 2、 因加床多，床號(hào)混亂，影響查對(duì)。3 3、病人老、認(rèn)知功能差影響查對(duì)。責(zé)任人；王丹護(hù)長(zhǎng)、護(hù)士改進(jìn)措施1 1、取消科室擺藥。2 2、整理床號(hào)。3 3、加強(qiáng)標(biāo)識(shí)的使用，特別是碗帶。4 4、加強(qiáng)工作責(zé)任

13、心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字邵明革20162016年 5 5 月 3131 日科主任簽字邵明革20162016年 5 5 月 3131 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20162016、6 6、3030檢查人員邵明革、張沛泳、王丹主要檢查內(nèi)容會(huì)診制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1 1、因會(huì)診費(fèi)扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請(qǐng)會(huì)診的 積極性。2 2、家人的不配合，影響了會(huì)診制度的落實(shí)。3 3、會(huì)診的意識(shí)不強(qiáng)。4 4、會(huì)診單的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有待加強(qiáng)，目的性不強(qiáng)。責(zé)任人：朱信華王東李建改進(jìn)措施1 1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會(huì)診扣費(fèi)的規(guī)定。2

14、2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會(huì)診的意識(shí)和會(huì)診單的書(shū)寫(xiě)水平。3 3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字邵明革20162016年 6 6 月 3131 日科主任簽字邵明革20162016年 6 6 月 3131 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20162016、7 7、3030檢查人員邵明革、劉家儉、王丹主要檢查內(nèi)容知情談話制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1 1、對(duì)知情談話重要性認(rèn)識(shí)不足。2 2、知情談話做得不到位，不及時(shí)。3 3、談話的技巧掌握不夠。責(zé)任人：全科同志改進(jìn)措施1 1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2 2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，

15、掌握談話的技巧。3 3、對(duì)每一個(gè)病人都要有談話的意識(shí)，談話的責(zé)任。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字邵明革20162016年 7 7 月 3030 日科主任簽字邵明革20162016年 7 7 月 3030 0科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20162016、& 3030檢查人員邵明革、張宜峻、王丹主要檢查內(nèi)抗菌藥物的合理使用容醫(yī)療質(zhì)量存1 1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。在問(wèn)題（包2 2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不括患者姓O強(qiáng)名、住院號(hào)、 3 3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用存在問(wèn)題、藥。相關(guān)責(zé)任人等）1 1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。改進(jìn)措施2 2、加

16、強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字邵明革20162016年 8 8 月 3131 日科主任簽字邵明革20162016年 8 8 月 3131 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20162016、9 9、3030檢查人員邵明革、張宜峻、王丹主要檢查內(nèi)容護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1 1、體溫單連線不清楚。3 3、吸痰器清潔不到位。責(zé)任人；護(hù)長(zhǎng)、護(hù)士、護(hù)工。改進(jìn)措施1 1、督促護(hù)工、護(hù)士做好病人的清潔護(hù)理工作。2 2、加強(qiáng)護(hù)生帶教，指導(dǎo)，重劃體溫單。3 3、督促清潔工人，做好病區(qū)清潔工作，備用吸痰 機(jī)清潔后用布袋蓋好。效果評(píng)價(jià)有所改

17、進(jìn)質(zhì)控員簽字邵明革20162016年 9 9 月 3030 日科主任簽字邵明革20162016年 9 9 月 3030 0科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20162016、1010、3030檢查人員邵明革、張宜峻、王丹主要檢查內(nèi)容藥品不良反應(yīng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1 1、報(bào)告的意識(shí)不強(qiáng)。2 2、報(bào)告程丿予不熟悉。3 3、報(bào)口表填寫(xiě)不兀整。 責(zé)任人：朱信華張宜峻改進(jìn)措施1 1、加強(qiáng)相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2 2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3 3、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字邵明革20162016年 1010 月 3030 日科主

18、任簽字邵明革20162016年 1010 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20162016、 1111、 3030 檢查人員邵明革、張宜峻、王丹主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1 1、個(gè)別遲報(bào)。2 2、個(gè)別漏報(bào)。3 3、報(bào)告意識(shí)有待提咼。責(zé)任人：王丹、馬楠改進(jìn)措施1 1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2 2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提咼對(duì)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解。3 3、建章立制，明確責(zé)任，與獎(jiǎng)金掛鉤。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字邵明革20162016年 1111 月 3030 日科主任簽字邵明革20162016年 11

19、11 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20162016、1212、3030 檢查人員邵明革、張宜峻、王丹主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1 1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案仍不十 分熟悉。2 2、對(duì)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不十分到位。 責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1 1、加強(qiáng)對(duì)相關(guān)制度的學(xué)習(xí)2 2、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)3 3、加強(qiáng)工作責(zé)任心4 4、建早立制，加強(qiáng)管理效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字邵明革20162016年 1212 月 3131 日科主任簽字邵明革20162016年 1212 月 313

20、1 日20162016年 1212 月 3030 日醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、存在病歷首頁(yè)填寫(xiě)不全現(xiàn)象。二、存在傳染病漏報(bào)現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報(bào)現(xiàn)象四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、加強(qiáng)教育、提高認(rèn)識(shí)二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究。科主任簽字：邵明革20162016年 1212 月 3030 日醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室：外科 年度：2016 年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求1 1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專(zhuān)職質(zhì)控員2 2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表

21、由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé) 填寫(xiě)。3 3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案及 醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4 4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì) 量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5 5、日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每周至少檢查一 次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn) 行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6 6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫(xiě)每月醫(yī) 療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7 7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長(zhǎng)：邵明革主任成員王丹護(hù)士長(zhǎng)、張憲斌主任醫(yī)師質(zhì)控員：

22、邵明革主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé):科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和 診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 科室主任是科室 質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：邵明革主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。張憲斌副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和 考核。王丹護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。2016 年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.1. 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)： 首診負(fù)責(zé)制度、 三級(jí)醫(yī)師 查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制 度、分級(jí)護(hù)理

23、制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě) 規(guī)范、查對(duì)制度、 抗菌藥物分級(jí)管理制度、 知情同意談話制度等。2 2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。 3 3加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)， 提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù) 操作規(guī)范和常規(guī)。4 4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本 技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書(shū)寫(xiě)1.1. 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)， 住院病歷質(zhì)量檢 查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)；2.2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3.3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.4. 上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.5. 日常病程記錄的及

24、時(shí)性和完整性 （包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指 示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重?化驗(yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄 和死亡討論記錄等）；6.6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 7272 小時(shí)內(nèi)知 情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患 者自費(fèi) V特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、 更改、 停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄， 處方包括精 神、麻醉處方的合格率等）；8.8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1 1各班職責(zé)落實(shí)情況； 2 2基礎(chǔ)

25、護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3 3專(zhuān)科護(hù)理到位情況； 4 4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5 5護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性； 6 6急救藥品、器械的管理； 7 7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 8 8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9 9 清潔、 消毒、 滅菌執(zhí)行情況；1010 手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)； 1111抗菌藥物合理使用； 1212一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用； 1313多重耐藥菌的預(yù)防與控制； 1414醫(yī)療廢物的管理； 1515加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施 1 1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

26、2 2科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量， 保證終末質(zhì)量。 樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)， 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵 環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重 藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理， 治 療知情同意記錄的規(guī)范性的管理， 醫(yī)院感染的管理， 治療的合理 性等3 3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán) 節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī) 師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控， 每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量 檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行 一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行 通報(bào)。

27、4 4科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織 技能操作考核。5 5加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí) 和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)?？浦魅螢?科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主 任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查， 查出缺陷及時(shí)反饋 及改正。6 6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月 進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)二月份：病房管理三月份：急救藥品、器械的管理制度四月份：清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況五月份：手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)六月份：醫(yī)療廢物的管理七月份：無(wú)菌操作八月份：值班制度

28、的落實(shí)九月份：老年人十大安全目標(biāo)的落實(shí)十月份：老年人十大安全目標(biāo)的落實(shí)H H一月份：危重病人搶救制度執(zhí)行情況 十二月份：傳染病報(bào)告制度的執(zhí)行情況科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄20102010、1 1、3030檢查人員陳國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）各級(jí)醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做得不 夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)的主動(dòng)性不夠，科 研能力不強(qiáng)。責(zé)任人：主任、各級(jí)醫(yī)生改進(jìn)措施1 1、提高認(rèn)識(shí)2 2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)3 3、采取鼓勵(lì)、扶持的措施，如獎(jiǎng)金的傾斜，落實(shí) 科研經(jīng)費(fèi)等。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國(guó)光

29、20102010年 1 1 月 3030 日科主任簽字陳國(guó)光20102010年 1 1 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20102010、2 2、3030檢查人員陳國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查內(nèi)容病房管理醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1 1、陪人較多，存在管理問(wèn)題。2 2、長(zhǎng)明燈、長(zhǎng)流水問(wèn)題。3 3、清潔工不稱(chēng)職，病房不夠清潔。責(zé)任人：主任、護(hù)長(zhǎng)改進(jìn)措施1 1、加強(qiáng)管理2 2、落實(shí)責(zé)任3 3、經(jīng)濟(jì)處罰效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國(guó)光20102010年 2 2 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄科主任簽字陳國(guó)光20

30、102010年 2 2 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20102010、3 3、3030檢查人員陳國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查內(nèi)容急救藥品、器械的管理制度醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1 1、吸痰機(jī)清潔不到位。2 2、氧氣管道有滲漏現(xiàn)象。責(zé)任人：護(hù)士改進(jìn)措施1 1、加強(qiáng)檢查2 2、 明確責(zé)任3 3、加強(qiáng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰4 4、及時(shí)修理效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國(guó)光20102010年 3 3 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄科主任簽字陳國(guó)光20102010年 3 3 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日

31、期20102010、4 4、3030檢查人員陳國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查內(nèi)容清潔、消毒、火菌執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）病人不夠清潔，存在頭發(fā)過(guò)長(zhǎng)，指甲過(guò)長(zhǎng)現(xiàn)象。 責(zé)任人：清潔工、護(hù)士改進(jìn)措施1 1、加強(qiáng)管理2 2、加強(qiáng)檢查效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國(guó)光20102010年 4 4 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄科主任簽字陳國(guó)光20102010年 4 4 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20102010、5 5、3030檢查人員陳國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查內(nèi)容手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包

32、括患者姓 名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1 1、洗手不夠認(rèn)真。2 2、接觸病人污物有時(shí)不戴手套。3 3、 因不安全，病房未擺放手清潔劑，醫(yī)生未做到看每個(gè)病人都洗手。責(zé)任人：主任、護(hù)長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)人員改進(jìn)措施1 1、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)。2 2、 申請(qǐng)安裝非接觸式水龍頭。3 3、 申請(qǐng)購(gòu)頭便攜式手消毒劑。4 4、加強(qiáng)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國(guó)光20102010年 5 5 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄科主任簽字陳國(guó)光20102010年 5 5 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20102010、6 6、3030檢查人員陳國(guó)光、

33、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查內(nèi)容醫(yī)療廢物的管理醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1 1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標(biāo)識(shí)有些不太清晰。2 2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。3 3、處置室較凌亂，標(biāo)識(shí)不清，異味較重。4 4、個(gè)別護(hù)工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi)。 責(zé)任人：護(hù)長(zhǎng)、護(hù)士、護(hù)工改進(jìn)措施1 1、加強(qiáng)教育2 2、貼好標(biāo)識(shí)3 3、重新裝修處置室，分好區(qū)。4 4、 明確責(zé)任效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國(guó)光20102010年 6 6 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄科主任簽字陳國(guó)光20102010年 6 6 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日

34、期20102010、7 7、3030檢查人員陳國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查內(nèi)容無(wú)菌操作醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1 1、個(gè)別醫(yī)生腰穿時(shí)不戴帽子。2 2、操作前后洗手不夠認(rèn)真。3 3、有些冋志撥針不帶治療盤(pán)，一根棉枝到處走。 責(zé)任人：醫(yī)生、護(hù)士改進(jìn)措施1 1、加強(qiáng)教育2 2、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。3 3、履教不改的點(diǎn)名批評(píng)，扣罰獎(jiǎng)金。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國(guó)光20102010年 7 7 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄科主任簽字陳國(guó)光20102010年 7 7 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010

35、2010、& 3030檢查人員陳國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查內(nèi)容值班制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1 1、交接班記錄書(shū)寫(xiě)不及時(shí)。2 2、接班不查看病人。責(zé)任人：值班醫(yī)生改進(jìn)措施1 1、加強(qiáng)教育2 2、重新修訂值班制度，明確責(zé)任3 3、批評(píng)教育，嚴(yán)重扣罰獎(jiǎng)金。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國(guó)光20102010年 8 8 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄科主任簽字陳國(guó)光20102010年 8 8 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20102010、9 9、3030檢查人員陳國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查內(nèi)容老年

36、人十大安全目標(biāo)的落實(shí)（危急值識(shí)別；2 2、用藥安全; 瘡；5 5、及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙。（一）1 1、身份、狀態(tài)、3 3、防跌倒；4 4、防壓醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1、 有時(shí)病人不配合帶腕帶，自行摘除未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、補(bǔ)充。2、因加床多，床號(hào)有點(diǎn)混亂。3、 病情觀察仍有待加強(qiáng)。責(zé)任人：主任、護(hù)長(zhǎng)、護(hù)士改進(jìn)措施1、 反復(fù)強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)工作責(zé)任心。2、 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提咼識(shí)別病情的能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。3、 加強(qiáng)病房管理，規(guī)范床號(hào)。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國(guó)光20102010年 9 9 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄科主任簽字陳國(guó)光20102

37、010年 9 9 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20102010、1010、3030檢查人員陳國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查內(nèi)容老年人十大安全目標(biāo)的落實(shí)（二）1、智能障礙患者不良事件的 預(yù)防；2、防止日常生活不良事件的發(fā)生，如誤吸、窒息、燙傷、 滑倒；3、強(qiáng)化記憶鍛煉；4、進(jìn)食安全；5、緩解疼痛。醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1 1、前幾年發(fā)生過(guò)老人進(jìn)食時(shí)窒息現(xiàn)象。2 2、發(fā)生過(guò)家屬給患者洗腳燙傷患者。責(zé)任人：醫(yī)務(wù)人員、家屬改進(jìn)措施1、 評(píng)估好患者吞咽狀態(tài)，避免喂食易窒息食品。2、 加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格按操作規(guī)程操作。效果評(píng)價(jià)有所改

38、進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國(guó)光20102010年 1010 月 3030 日科主任簽字陳國(guó)光20102010年 1010 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20102010、 1111、 3030 檢查人員陳國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查內(nèi)容危重病人搶救制度執(zhí)仃情況醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1 1、搶救記錄書(shū)寫(xiě)不夠詳細(xì)。2 2、危重病人的交接班有待加強(qiáng)。3 3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進(jìn)。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高工作責(zé)任心。3、 加強(qiáng)督導(dǎo)，對(duì)搶救中存在的冋題及時(shí)指出糾正， 必要時(shí)處罰。4、 加強(qiáng)同相關(guān)科室的溝通，及

39、時(shí)解決搶救中遇到的問(wèn)題。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國(guó)光20102010年 1111 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄科主任簽字陳國(guó)光20102010年 1111 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20102010、1212、3030檢查人員陳國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查內(nèi)容傳染病報(bào)告制度的執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）1 1、傳染病仍有漏報(bào)現(xiàn)象，特別是感染性腹瀉。2 2、醫(yī)生對(duì)傳染病報(bào)告流程不夠熟悉。3 3、報(bào)告卡填寫(xiě)不夠詳細(xì)。責(zé)任人；醫(yī)生改進(jìn)措施1 1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高傳染病的辨別能力。2 2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。

40、3 3、加強(qiáng)監(jiān)督檢查。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國(guó)光20102010年 1212 月 3030 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄科主任簽字陳國(guó)光20102010年 1212 月 3030 日醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二、存在傳染病漏報(bào)現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報(bào)現(xiàn)象四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、加強(qiáng)教育、提高認(rèn)識(shí)二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究。20102010科主任簽字：陳國(guó)光年 1212 月 3030 日醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室：神經(jīng)內(nèi)科年度：201

41、1 年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求1 1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有 專(zhuān)職質(zhì)控員。2 2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé) 填寫(xiě)。3 3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案及 醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4 4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì) 量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5 5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每周至少檢查一 次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn) 行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6 6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫(xiě)每月醫(yī) 療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7 7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)

42、療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長(zhǎng)：陳國(guó)光主任成員；簡(jiǎn)愛(ài)華護(hù)士長(zhǎng)、馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師質(zhì)控員：陳國(guó)光主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和 診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 科室主任是科室 質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工:陳國(guó)光主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工簡(jiǎn)愛(ài)華護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核2011 年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.1. 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)： 首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師 查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě) 規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2.2. 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3.3. 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和