1、腹膜透析中心的建立(jinl)與管理甘肅省第二人民(rnmn)醫(yī)院 邱皓2012-11 蘭州第一頁，共六十一頁。v每年以每年以 10%12%的速度增長的速度增長v替代替代(tdi)治療（腎移植治療（腎移植/血透血透/腹透）費(fèi)用昂貴腹透）費(fèi)用昂貴v目前全國僅有約目前全國僅有約10萬人接受替代治療萬人接受替代治療v因經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療資源所限，至少因經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療資源所限，至少100多萬人尚未治療多萬人尚未治療第二頁，共六十一頁。v腹透是治療腹透是治療ESRD的有效替代方法之一的有效替代方法之一 v與血透相比，腹透主要優(yōu)點(diǎn)有：與血透相比，腹透主要優(yōu)點(diǎn)有：v - 延緩殘腎功能的下降速率延緩殘腎功能的下降速率v

2、- 維持機(jī)體血液動力學(xué)穩(wěn)定維持機(jī)體血液動力學(xué)穩(wěn)定 v - 患者可享有患者可享有(xingyu)更靈活的生活方式，更靈活的生活方式， 社會回歸率較高社會回歸率較高v - 居家治療，操作簡便居家治療，操作簡便v - 治療費(fèi)用相對較低，占用醫(yī)療資源少治療費(fèi)用相對較低，占用醫(yī)療資源少v有限的醫(yī)療資源惠及較多患者，腹透尤其適合國情有限的醫(yī)療資源惠及較多患者，腹透尤其適合國情腹 膜 透 析第三頁，共六十一頁。v建立慢性腎臟病診斷和教育計(jì)劃建立慢性腎臟病診斷和教育計(jì)劃;v建立關(guān)于建立關(guān)于ESRD治療問題的醫(yī)療保健政策；治療問題的醫(yī)療保健政策；v將腹透融入將腹透融入ESRD治療計(jì)劃；治療計(jì)劃；v建立可行的財(cái)政

3、模式支持建立可行的財(cái)政模式支持ESRD腹透治療計(jì)劃；腹透治療計(jì)劃；v配備專職培訓(xùn)的腹透醫(yī)護(hù)人員；配備專職培訓(xùn)的腹透醫(yī)護(hù)人員；v建立確保腹透治療成功的管理策略；建立確保腹透治療成功的管理策略；v國際交流與合作，把握和探討國際交流與合作，把握和探討(tnto)腹透領(lǐng)域熱腹透領(lǐng)域熱點(diǎn)問題。點(diǎn)問題。第四頁，共六十一頁。v專職醫(yī)護(hù)人員的配備專職醫(yī)護(hù)人員的配備v技術(shù)領(lǐng)先技術(shù)領(lǐng)先(ln xin)、治療水平達(dá)到國際標(biāo)準(zhǔn)、治療水平達(dá)到國際標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)存活率高技術(shù)存活率高透析充分性良好透析充分性良好感染控制有效感染控制有效營養(yǎng)調(diào)整合理營養(yǎng)調(diào)整合理v擁有各項(xiàng)完善的管理制度擁有各項(xiàng)完善的管理制度v進(jìn)行系統(tǒng)的病人隨訪和病人

4、教育進(jìn)行系統(tǒng)的病人隨訪和病人教育高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量的腹膜透析中心(zhngxn)的定義第五頁，共六十一頁。 科研與教學(xué)科研與教學(xué)(jio xu)，存活病人數(shù)，存活病人數(shù) 100-150 成熟期成熟期步驟步驟(bzhu)與階段與階段 初始初始(ch sh)期期準(zhǔn)備期準(zhǔn)備期建立期建立期腹膜透析中心的建立腹膜透析中心的建立 發(fā)展期發(fā)展期 能夠獨(dú)立開展腹透能夠獨(dú)立開展腹透 10 系統(tǒng)化病人資料檔案系統(tǒng)化病人資料檔案 20腹透專職護(hù)士，腹透專業(yè)醫(yī)生腹透專職護(hù)士，腹透專業(yè)醫(yī)生 30正規(guī)培訓(xùn)，正規(guī)空間設(shè)置，每周固定門診，植管正規(guī)培訓(xùn)，正規(guī)空間設(shè)置，每周固定門診，植管 50第六頁，共六十一頁。 PD center

5、 Standard 7 ModulesnPD center set up standard腹透中心建立硬件標(biāo)準(zhǔn)nPD center routine management standard腹透中心日常管理標(biāo)準(zhǔn)nPD medical staff training & education腹透中心人員組織及培訓(xùn)nPD patient file & long term patient follow up腹透標(biāo)準(zhǔn)病案及腹透病人長期(chngq)隨訪建議nStandard PD therapy tools腹透手冊nClinical research臨床科研nCenter Quality As

6、sessment 中心質(zhì)量評估 第七頁，共六十一頁。PD Center Set up Standard 腹透中心(zhngxn)建立硬件標(biāo)準(zhǔn)第八頁，共六十一頁。腹透中心的理論功能(gngnng)區(qū)域v培訓(xùn)(pixn)區(qū)域v治療區(qū)域v護(hù)理區(qū)域v就診區(qū)域v消耗品的儲存區(qū)域v患者資料貯存區(qū)域v員工會議室第九頁，共六十一頁。腹透中心(zhngxn)的宣傳區(qū)域v病人培訓(xùn)手冊v定期(dngq)板報vVCD播放（隨訪門診，培訓(xùn)室）v固定掛圖第十頁，共六十一頁。腹透中心實(shí)際空間配置腹透中心實(shí)際空間配置(pizh)及作及作用用康復(fù)咨詢七天培訓(xùn)七天培訓(xùn)病歷資料檔案透前教育透前教育透析預(yù)約門診操作治療室操作治療室腹

7、透用品雜物辦公培訓(xùn)室辦公培訓(xùn)室透析操作：換液換管透析操作：換液換管檢查與化驗(yàn)檢查與化驗(yàn)植管與出口處護(hù)理植管與出口處護(hù)理教學(xué)科研儲物室儲物室透析液儲存(chcn)第十一頁，共六十一頁。PD center routine management standard腹透中心日常管理(gunl)標(biāo)準(zhǔn)第十二頁，共六十一頁。 腹透中心管理(gunl)：規(guī)章制度v治療規(guī)程治療規(guī)程v衛(wèi)生消毒衛(wèi)生消毒(xio d)制度制度v病人隨訪及門診，查房制度病人隨訪及門診，查房制度v培訓(xùn)常規(guī)培訓(xùn)常規(guī)v物品，病歷管理制度物品，病歷管理制度v崗位責(zé)任制度崗位責(zé)任制度第十三頁，共六十一頁。腹透中心(zhngxn)的操作治療規(guī)程v一

8、般規(guī)章：洗手，尿量收集一般規(guī)章：洗手，尿量收集v腹透標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范腹透標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范出口處護(hù)理出口處護(hù)理換液換液APDPET腹腔內(nèi)給藥腹腔內(nèi)給藥鈦接頭更換鈦接頭更換透析液加熱透析液加熱v腹透的并發(fā)癥和處理規(guī)范腹透的并發(fā)癥和處理規(guī)范(gufn)導(dǎo)管流入和流出梗阻等問題導(dǎo)管流入和流出梗阻等問題透析液中發(fā)現(xiàn)纖維素透析液中發(fā)現(xiàn)纖維素污染污染腹膜炎腹膜炎超濾不良超濾不良v急診規(guī)范急診規(guī)范心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇自然災(zāi)害自然災(zāi)害v植管手術(shù)植管手術(shù)(shush)規(guī)范規(guī)范v病人監(jiān)測和管理規(guī)范病人監(jiān)測和管理規(guī)范充分性充分性營養(yǎng)營養(yǎng)液體管理液體管理第十四頁，共六十一頁。PD medical staff training &

9、education腹透中心(zhngxn)人員組織及培訓(xùn)第十五頁，共六十一頁。 腹膜透析中心腹膜透析中心(zhngxn)的人員配的人員配置置 腎科主任腎科主任腹透專業(yè)腹透專業(yè)(zhuny)醫(yī)生醫(yī)生 營養(yǎng)師，衛(wèi)生員營養(yǎng)師，衛(wèi)生員透析指征透析指征植管植管并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理透析處方透析處方第十六頁，共六十一頁。腹透專業(yè)醫(yī)生的知識(zh shi)和能力要求v導(dǎo)管植入；導(dǎo)管植入；v評估腹模特性；評估腹模特性；v治療方式；治療方式；v腹透連接系統(tǒng)，腹透連接系統(tǒng)，APD 機(jī)器機(jī)器v腹透處方；腹透處方；v充分性評估；充分性評估；v營養(yǎng)不良的診斷營養(yǎng)不良的診斷(zhndun)和處理和處理v導(dǎo)管相關(guān)感染和其他問

10、題導(dǎo)管相關(guān)感染和其他問題v并發(fā)癥的預(yù)防和處理并發(fā)癥的預(yù)防和處理v糖尿病的治療：腹腔內(nèi)胰島素的用法糖尿病的治療：腹腔內(nèi)胰島素的用法v血透的知識和技能血透的知識和技能第十七頁，共六十一頁。腹透護(hù)士(h shi)的素質(zhì)要求責(zé)任感和治療的信心責(zé)任感和治療的信心v廣泛的腎科知識和護(hù)理知識；廣泛的腎科知識和護(hù)理知識；v培訓(xùn)技巧；培訓(xùn)技巧；v耐心耐心(nixn)；v一致性；一致性；v靈活性；靈活性；v幽默感；幽默感；v溝通的能力；溝通的能力；v判斷力判斷力第十八頁，共六十一頁。腹透護(hù)士的培訓(xùn)(pixn)內(nèi)容v制定病人的護(hù)理計(jì)劃；制定病人的護(hù)理計(jì)劃；v腹透的基礎(chǔ)知識：歷史；解剖，腹透的基礎(chǔ)知識：歷史；解剖，轉(zhuǎn)

11、運(yùn)動力學(xué)；種類；影響效果的轉(zhuǎn)運(yùn)動力學(xué)；種類；影響效果的因素；透析開始時機(jī)；導(dǎo)管因素；透析開始時機(jī)；導(dǎo)管v尿毒癥和血透，腎移植的基本知識尿毒癥和血透，腎移植的基本知識v植管術(shù)前術(shù)后的護(hù)理；植管術(shù)前術(shù)后的護(hù)理；v術(shù)后透析方案；術(shù)后透析方案；v出口處護(hù)理：術(shù)后；正常；感染出口處護(hù)理：術(shù)后；正常；感染v透析處方和調(diào)整透析處方和調(diào)整v監(jiān)測取樣監(jiān)測取樣(qyng)方法方法v透析病人評估：充分性，液體，透析病人評估：充分性，液體，腹模特性腹模特性v操作程序：操作程序：CAPD ，APD;v腹腔內(nèi)給藥，更換導(dǎo)管腹腔內(nèi)給藥，更換導(dǎo)管v導(dǎo)管的護(hù)理和處理；導(dǎo)管的護(hù)理和處理；v病人飲食指導(dǎo)；病人飲食指導(dǎo)；v病人管理和

12、培訓(xùn)病人管理和培訓(xùn)(pixn)v常規(guī)用藥；常規(guī)用藥；v并發(fā)癥處理；并發(fā)癥處理；v技術(shù)失敗問題技術(shù)失敗問題第十九頁，共六十一頁。PD Patient File & Long term Follow-up腹透標(biāo)準(zhǔn)病案及腹透病人(bngrn)長期隨訪建議第二十頁，共六十一頁。PD Pt. FilevPD patient management file for Center 腹透病人檔案管理中心vPD patient file For Individual 腹透病人標(biāo)準(zhǔn)檔案(dng n)vSet up PD out-patient department 建立腹透門診vBaxter PD sof

13、t ware腹透管理軟件應(yīng)用POETPD Adquest 2.0第二十一頁，共六十一頁。Set up PD out-patient dep.v目標(biāo)：加強(qiáng)再培訓(xùn)，預(yù)防并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者全面康復(fù)，給與患者及其家庭心理支持，建立良好醫(yī)患關(guān)系。v門診設(shè)施：時間(shjin)：1次/周地點(diǎn)：獨(dú)立的候診室，隨訪室，評估室，培訓(xùn)室第二十二頁，共六十一頁。Set up PD out-patient dep.v門診隨訪(su fn)流程：責(zé)任護(hù)士預(yù)約責(zé)任護(hù)士預(yù)約病人準(zhǔn)備隨訪病人準(zhǔn)備隨訪隨訪內(nèi)容：隨訪病例，出口處檢查，生活質(zhì)量，營養(yǎng)評估，隨訪內(nèi)容：隨訪病例，出口處檢查，生活質(zhì)量，營養(yǎng)評估，心理評估，治

14、療換管，培訓(xùn)，心理評估，治療換管，培訓(xùn)，Pre-ESRD 宣教，常規(guī)化驗(yàn)，宣教，常規(guī)化驗(yàn)，處方調(diào)整，處方調(diào)整，隨訪時間：隨訪時間：3040/ pts隨訪病人數(shù)：隨訪病人數(shù)：1015人人/次次中心參加人員：中心參加人員： 護(hù)士，醫(yī)生護(hù)士，醫(yī)生 第二十三頁，共六十一頁。Standard PD Therapy Tools腹透手冊(shuc)第二十四頁，共六十一頁。Standard PD Therapy Tools 腹透治療(zhlio)工具nEasy PD booklet 腹透操作手冊nPD cards 腹透卡nPETnPrescriptionnInfectionnAdequacy第二十五頁，共六十

15、一頁。v優(yōu)秀的腹透醫(yī)護(hù)優(yōu)秀的腹透醫(yī)護(hù)(y h)團(tuán)團(tuán)隊(duì)隊(duì)v標(biāo)準(zhǔn)的腹透管理程序標(biāo)準(zhǔn)的腹透管理程序v完善的支撐保障設(shè)施完善的支撐保障設(shè)施第二十六頁，共六十一頁。第二十七頁，共六十一頁。v技術(shù)精湛技術(shù)精湛(jngzhn)v精誠奉獻(xiàn)精誠奉獻(xiàn)v目標(biāo)目標(biāo)(mbio)明確明確v團(tuán)結(jié)合作團(tuán)結(jié)合作An excellent PD team consists of skilled, dedicated, cooperative and responsible doctors and nurses第二十八頁，共六十一頁。v腎科醫(yī)生腎科醫(yī)生v外科醫(yī)生（必要外科醫(yī)生（必要(byo)時）時）v腎科護(hù)士腎科護(hù)士v社會工作者社會

16、工作者v營養(yǎng)師營養(yǎng)師v藥劑師藥劑師v理療師理療師v職業(yè)療法職業(yè)療法(lio f)醫(yī)師醫(yī)師 v心理學(xué)家心理學(xué)家v微生物學(xué)家微生物學(xué)家第二十九頁，共六十一頁。 醫(yī)生醫(yī)生 病房組病房組3 3隨訪組隨訪組1 1 護(hù)士護(hù)士 秘書秘書 1 1第三十頁，共六十一頁。v成功置管，規(guī)律隨訪成功置管，規(guī)律隨訪v及時調(diào)整處方及處理并發(fā)癥及時調(diào)整處方及處理并發(fā)癥v指導(dǎo)患者自我管理，提高治療依從性及自信心指導(dǎo)患者自我管理，提高治療依從性及自信心v科研、醫(yī)療互動，促進(jìn)持續(xù)質(zhì)量提高科研、醫(yī)療互動，促進(jìn)持續(xù)質(zhì)量提高v優(yōu)質(zhì)優(yōu)質(zhì)(yuzh)透析，快樂生活透析，快樂生活第三十一頁，共六十一頁。v病房小組病房小組：管理住院病人管理住

17、院病人 透前患者的處理透前患者的處理(chl)(chl)及評估及評估 腹透導(dǎo)管置管腹透導(dǎo)管置管 初步透析方案的制定和實(shí)施初步透析方案的制定和實(shí)施 急重癥透析相關(guān)并發(fā)癥的處理急重癥透析相關(guān)并發(fā)癥的處理 隨訪小組隨訪小組：管理隨訪病人管理隨訪病人 跟蹤管理腹透患者跟蹤管理腹透患者 調(diào)整腹膜調(diào)整腹膜(fm)(fm)透析處方透析處方 處理常見并發(fā)癥處理常見并發(fā)癥 腹透中心質(zhì)量評估腹透中心質(zhì)量評估第三十二頁，共六十一頁。v培訓(xùn)、教育及再培訓(xùn)培訓(xùn)、教育及再培訓(xùn)v門診、電話及家庭隨訪門診、電話及家庭隨訪v返院隨訪患者初步評估返院隨訪患者初步評估vKt/VKt/V(透析充分性）透析充分性）及及 PETPET(

18、腹膜平衡試驗(yàn)腹膜平衡試驗(yàn)) v依從性管理及治療方案實(shí)施依從性管理及治療方案實(shí)施v臨床事件及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)收集臨床事件及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)收集(shuj)(shuj)v患者檔案建立患者檔案建立第三十三頁，共六十一頁。v熟練的專業(yè)護(hù)理技能熟練的專業(yè)護(hù)理技能v扎實(shí)扎實(shí)(zh shi)(zh shi)的腹透臨床知的腹透臨床知識識v有效的教育患者能力有效的教育患者能力v良好的組織技能良好的組織技能 善于溝通交流善于溝通交流 充滿熱情和主觀能動性充滿熱情和主觀能動性 富有富有(fyu)(fyu)耐心和同情心耐心和同情心 強(qiáng)烈的責(zé)任感強(qiáng)烈的責(zé)任感優(yōu)秀的腹透護(hù)士具應(yīng)有如下潛質(zhì)：優(yōu)秀的腹透護(hù)士具應(yīng)有如下潛質(zhì)：第三十四頁，共

19、六十一頁。第三十五頁，共六十一頁。v確定腹透中心質(zhì)量管理靶目標(biāo)確定腹透中心質(zhì)量管理靶目標(biāo) （KPIs）關(guān)鍵績效指標(biāo)關(guān)鍵績效指標(biāo) v建立標(biāo)準(zhǔn)化腹透治療建立標(biāo)準(zhǔn)化腹透治療(zhlio)/操作流程操作流程 （SOP）腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)章腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)章 v持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）第三十六頁，共六十一頁。關(guān)鍵關(guān)鍵(gunjin)績效指標(biāo)績效指標(biāo) 第三十七頁，共六十一頁。v患者生存率患者生存率v技術(shù)存活率技術(shù)存活率v生活生活(shnghu)質(zhì)量質(zhì)量v營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況v高血壓的控制高血壓的控制v貧血貧血(pnxu)的糾正的糾正v腎性骨病的控制腎性骨病的控制v心血管事件的降低心血管事件的降低

20、第三十八頁，共六十一頁。Johnson,DW,et al.ISPD ACN2010,8(2):2-3第三十九頁，共六十一頁。vKPIsKPIs與腹透中心的目標(biāo)與腹透中心的目標(biāo)(mbio)(mbio)相關(guān)聯(lián)，應(yīng)量化可測；相關(guān)聯(lián)，應(yīng)量化可測；vKPIsKPIs反映腹透中心質(zhì)量基本水準(zhǔn)、質(zhì)量改進(jìn)效果及患者反映腹透中心質(zhì)量基本水準(zhǔn)、質(zhì)量改進(jìn)效果及患者滿意度；滿意度；vKPIsKPIs是實(shí)現(xiàn)中心質(zhì)量管理目標(biāo)、腹透中心成功的關(guān)鍵是實(shí)現(xiàn)中心質(zhì)量管理目標(biāo)、腹透中心成功的關(guān)鍵第四十頁，共六十一頁。v 1 1年導(dǎo)管功能完好率：年導(dǎo)管功能完好率：80%80%v腸穿孔率：腸穿孔率：1%1%v明顯出血明顯出血(ch x

21、i)(ch xi)率：率：1%1%v2 2周內(nèi)隧道出口處感染率：周內(nèi)隧道出口處感染率：5%5%v2 2周內(nèi)腹膜炎發(fā)生率：周內(nèi)腹膜炎發(fā)生率：5%5%v導(dǎo)管失功率：導(dǎo)管失功率：20%20%CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL ACCESS. Perit Dial Int 2010; 30:424429第四十一頁，共六十一頁。第四十二頁，共六十一頁。vISPDISPD指南、指南、K/DOQIK/DOQI指南指南vCAPDCAPD患者護(hù)理指南患者護(hù)理指南vCAPDCAPD患者培訓(xùn)患者培訓(xùn)(pixn)(pixn)指南指南v不同不同CAPDCAPD系統(tǒng)換液

22、流程系統(tǒng)換液流程v更換短管操作步驟更換短管操作步驟v腹膜炎及隧道感染治療指腹膜炎及隧道感染治療指南南v腹透導(dǎo)管包括隧道外口護(hù)理指南腹透導(dǎo)管包括隧道外口護(hù)理指南v處理透析相關(guān)并發(fā)癥方案處理透析相關(guān)并發(fā)癥方案vPETPET操作方法操作方法v腹透充分性評估方法腹透充分性評估方法v患者液體和飲食限制患者液體和飲食限制(xinzh)(xinzh)教育指南教育指南第四十三頁，共六十一頁。第四十四頁，共六十一頁。腹膜透析中心腹膜透析中心病房組病房組隨訪組隨訪組溝通協(xié)調(diào)溝通協(xié)調(diào)優(yōu)質(zhì)腹膜透析優(yōu)質(zhì)腹膜透析第四十五頁，共六十一頁。隨訪組隨訪組醫(yī)生醫(yī)生醫(yī)生醫(yī)生醫(yī)生醫(yī)生責(zé)責(zé)任任護(hù)護(hù)士士責(zé)責(zé)任任護(hù)護(hù)士士責(zé)責(zé)任任護(hù)護(hù)士士責(zé)

23、責(zé)任任護(hù)護(hù)士士責(zé)責(zé)任任護(hù)護(hù)士士責(zé)責(zé)任任護(hù)護(hù)士士責(zé)責(zé)任任護(hù)護(hù)士士責(zé)責(zé)任任護(hù)護(hù)士士責(zé)責(zé)任任護(hù)護(hù)士士責(zé)責(zé)任任護(hù)護(hù)士士分組定向分組定向(dn xin)管理患者管理患者第四十六頁，共六十一頁。v腎科醫(yī)生置管腎科醫(yī)生置管v標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程規(guī)程v減少患者等待置管時間減少患者等待置管時間v最大限度降低最大限度降低(jingd)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥第四十七頁，共六十一頁。評估患者評估患者/家屬學(xué)習(xí)能力（術(shù)前）家屬學(xué)習(xí)能力（術(shù)前）術(shù)后早期教育（術(shù)后當(dāng)天）術(shù)后早期教育（術(shù)后當(dāng)天）腹膜透析培訓(xùn)課程（術(shù)后腹膜透析培訓(xùn)課程（術(shù)后57天開始）天開始）培訓(xùn)形式：集體培訓(xùn)、個體培訓(xùn)培訓(xùn)形式：集體培訓(xùn)、個體培訓(xùn)培訓(xùn)總時間：培

24、訓(xùn)總時間：5天天腹透換液操作腹透換液操作出口處護(hù)理出口處護(hù)理腹透理論知識腹透理論知識腹透隨訪及用藥腹透隨訪及用藥相關(guān)注意事項(xiàng)相關(guān)注意事項(xiàng)操作和理論考核、床邊換液考核操作和理論考核、床邊換液考核（出院前）（出院前）利用門診和電話隨訪、腎友會，利用門診和電話隨訪、腎友會，對患者進(jìn)行再培訓(xùn)（出院后）對患者進(jìn)行再培訓(xùn)（出院后）第四十八頁，共六十一頁。腹膜透析病人腹膜透析病人首次電話隨訪（出院后首次電話隨訪（出院后3天）天）首次門診隨訪（術(shù)后首次門診隨訪（術(shù)后1個月）個月）24h熱線電話熱線電話短信平臺短信平臺家庭訪視家庭訪視（必要時）（必要時）衛(wèi)星中心隨訪衛(wèi)星中心隨訪（遠(yuǎn)程病人）（遠(yuǎn)程病人）電話隨訪電

25、話隨訪（每（每12個月）個月）門診隨訪門診隨訪（每（每13個月）個月）第四十九頁，共六十一頁。預(yù)約門診隨訪時間預(yù)約門診隨訪時間門診隨訪當(dāng)天門診隨訪當(dāng)天護(hù)士評估病情及用藥、護(hù)士評估病情及用藥、出口處、營養(yǎng)狀況等出口處、營養(yǎng)狀況等醫(yī)生初步調(diào)整透析處方醫(yī)生初步調(diào)整透析處方及用藥方案及用藥方案抽血、拿藥、抽血、拿藥、PET試驗(yàn)、試驗(yàn)、Kt/V試驗(yàn)、更換短管試驗(yàn)、更換短管隨訪后由護(hù)士追蹤各項(xiàng)檢查結(jié)果隨訪后由護(hù)士追蹤各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行醫(yī)護(hù)查房，詳細(xì)調(diào)整透析處方進(jìn)行醫(yī)護(hù)查房，詳細(xì)調(diào)整透析處方及藥物方案及藥物方案護(hù)士致電患者回復(fù)檢查結(jié)果護(hù)士致電患者回復(fù)檢查結(jié)果及用藥調(diào)整及用藥調(diào)整第五十頁，共六十一頁。v臨床臨床

26、(ln chun)(ln chun)狀況評估狀況評估v出口處及隧道評估出口處及隧道評估v導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥評估導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥評估v腹膜炎危險因素評估腹膜炎危險因素評估v生存質(zhì)量、營養(yǎng)及心理生存質(zhì)量、營養(yǎng)及心理狀態(tài)評估狀態(tài)評估v透析處方和藥物調(diào)整透析處方和藥物調(diào)整v常規(guī)常規(guī)(chnggu)(chnggu)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查v特殊檢查（胸片、心電特殊檢查（胸片、心電圖、心彩超等）圖、心彩超等）v透析充分性評價（透析充分性評價（PTEPTE、Kt/VKt/V試驗(yàn)）試驗(yàn)）第五十一頁，共六十一頁。v追蹤患者病情追蹤患者病情v了解臨床事件了解臨床事件v反饋處方調(diào)整內(nèi)容反饋處方調(diào)整內(nèi)容v落實(shí)醫(yī)囑執(zhí)行情況落實(shí)醫(yī)

27、囑執(zhí)行情況v預(yù)約返院隨訪時間預(yù)約返院隨訪時間v依從性監(jiān)測及督促依從性監(jiān)測及督促v進(jìn)行進(jìn)行(jnxng)強(qiáng)化教育強(qiáng)化教育第五十二頁，共六十一頁。v回答患者咨詢與提問回答患者咨詢與提問v指導(dǎo)和處理緊急事件：腹膜炎、導(dǎo)管意指導(dǎo)和處理緊急事件：腹膜炎、導(dǎo)管意外、惡性高血壓、急性左心衰竭外、惡性高血壓、急性左心衰竭(shuiji)(shuiji)等等v解決患者心理及生理問題解決患者心理及生理問題第五十三頁，共六十一頁。v節(jié)假日問候節(jié)假日問候v健康教育健康教育v并發(fā)癥高危季節(jié)警示并發(fā)癥高危季節(jié)警示v通知通知(tngzh)(tngzh)與信息與信息第五十四頁，共六十一頁。 訪視對象訪視對象：市內(nèi)患者、高危人：市內(nèi)患者、高危人群（反復(fù)腹膜炎、老年、透析群（反復(fù)腹膜炎、老年、透析齡長）齡長） 訪視內(nèi)容訪視內(nèi)容：居家環(huán)境、換液：居家環(huán)境、換液操作、出口處護(hù)理、自我管操作、出口處護(hù)理、自我管理能力理能力(nngl)、再培訓(xùn)、再培訓(xùn)第五十五頁，共六十一頁。市內(nèi)患者市內(nèi)患者市外患者市外患者主要隨訪模式主要隨訪模式中心隨訪中心隨訪電話隨訪電話隨訪 第一次中心隨訪第一次中心隨訪1m1m頻率頻率