1、吞咽障礙的評定和治療單春雷l吞咽相關的解剖吞咽相關的解剖l吞咽的生理：神經(jīng)支配、吞咽生理階段吞咽的生理：神經(jīng)支配、吞咽生理階段l吞咽障礙的定義吞咽障礙的定義l吞咽障礙的病因吞咽障礙的病因l神經(jīng)性吞咽障礙的發(fā)生率神經(jīng)性吞咽障礙的發(fā)生率l吞咽障礙評定的意義吞咽障礙評定的意義l吞咽障礙評定的方法吞咽障礙評定的方法2l吞咽訓練的意義、介入時間吞咽訓練的意義、介入時間l基礎訓練（間接訓練）基礎訓練（間接訓練）l攝食訓練（直接訓練）攝食訓練（直接訓練）l吞咽訓練相關技巧吞咽訓練相關技巧l物理因子、針灸治療物理因子、針灸治療l綜合治療策略綜合治療策略34谷谷56l正常生理性吞咽動作是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常生理性

2、吞咽動作是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)和和、X X、腦神經(jīng)及頸叢共同腦神經(jīng)及頸叢共同參與完成。參與完成。 7l一般分為以下一般分為以下6 6個階段個階段 ，包括：，包括：l對食物的認識、對食物的認識、l進食、進食、l咀嚼及食塊形成、咀嚼及食塊形成、l食物入咽（口腔相）、食物入咽（口腔相）、l食塊通過咽部（咽相）、食塊通過咽部（咽相）、1. 1.食塊通過食道（食道相）。食塊通過食道（食道相）。吞咽動作吞咽動作3 3個時相個時相8l1.對食物的認識對食物的認識 是食物入口之前的階段。是食物入口之前的階段。 意識水平低下的患者，即使見到食物亦無任意識水平低下的患者，即使見到食物亦無任何反應；精神不能集中、對食物反

3、應冷漠的患者，何反應；精神不能集中、對食物反應冷漠的患者，在進食時則極易發(fā)生誤咽。在進食時則極易發(fā)生誤咽。 l2.2.進食進食 口唇及前齒協(xié)調(diào)地適應食物和餐具的形態(tài)，將口唇及前齒協(xié)調(diào)地適應食物和餐具的形態(tài)，將食物納入口中。食物納入口中。 口唇閉合不良的患者不能順利地將食物納入口中，口唇閉合不良的患者不能順利地將食物納入口中，即使將食物送入口腔，亦多漏出。即使將食物送入口腔，亦多漏出。 9l3.3.咀嚼及食塊形成咀嚼及食塊形成 在口腔內(nèi)，食物與唾液混合，形成容易吞咽的食塊。在口腔內(nèi)，食物與唾液混合，形成容易吞咽的食塊。l流質(zhì)飲食直接吞咽；果凍、粥類等半流質(zhì)食物需通過流質(zhì)飲食直接吞咽；果凍、粥類等

4、半流質(zhì)食物需通過“推壓咀推壓咀嚼嚼”（舌體上下活動，使食物在舌與硬腭之間被推壓、擠碎）（舌體上下活動，使食物在舌與硬腭之間被推壓、擠碎）形成食塊；固體食物還需形成食塊；固體食物還需“磨碎咀嚼磨碎咀嚼”（下頜做上下、回旋運（下頜做上下、回旋運動，舌體左右活動、使食物在臼齒上磨碎）以形成食塊。此時動，舌體左右活動、使食物在臼齒上磨碎）以形成食塊。此時軟腭與舌根之間（口峽部）閉鎖，避免食物進入咽部。軟腭與舌根之間（口峽部）閉鎖，避免食物進入咽部。10l4.4.食物入咽（口腔相）食物入咽（口腔相） 咀嚼完成以后，舌上舉，食塊沿硬腭從舌尖被推至舌根，抵咀嚼完成以后，舌上舉，食塊沿硬腭從舌尖被推至舌根，抵

5、達誘發(fā)吞咽反射的部位，隨之，口唇閉鎖，下頜固定不動，將發(fā)達誘發(fā)吞咽反射的部位，隨之，口唇閉鎖，下頜固定不動，將發(fā)生吞咽動作。生吞咽動作。11l5.5.食塊通過咽部（咽相）食塊通過咽部（咽相） 食塊抵咽，旋即軟腭和會厭分別閉鎖咽部與鼻腔、氣管食塊抵咽，旋即軟腭和會厭分別閉鎖咽部與鼻腔、氣管的通路，引起瞬間吞咽性呼吸停止，同時，舌根向咽后壁的通路，引起瞬間吞咽性呼吸停止，同時，舌根向咽后壁推壓，咽壁產(chǎn)生蠕動，將食塊送入食道。這一過程謂之吞推壓，咽壁產(chǎn)生蠕動，將食塊送入食道。這一過程謂之吞咽反射，正常人完成該反射歷時約咽反射，正常人完成該反射歷時約0.50.5S S。 l 誤咽是由于吞咽動作無力，食

6、物吞咽不完全，殘留于咽部的誤咽是由于吞咽動作無力，食物吞咽不完全，殘留于咽部的食物于呼吸時進入氣管，或者由于吞咽反射動作失調(diào)，氣管閉鎖食物于呼吸時進入氣管，或者由于吞咽反射動作失調(diào)，氣管閉鎖不全所致。不全所致。 12l6 6、食塊通過食道（食道相）、食塊通過食道（食道相） 食塊進入食道后，由于食道內(nèi)的負壓作用，食塊進入食道后，由于食道內(nèi)的負壓作用，使食塊沿食道下行入胃。使食塊沿食道下行入胃。 13l吞咽障礙是指由多種原因引起的，由于吞咽障礙是指由多種原因引起的，由于攝食吞咽過程中一個或多個階段受損攝食吞咽過程中一個或多個階段受損而導致吞咽困難的一組臨床綜合征。而導致吞咽困難的一組臨床綜合征。l

7、吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，還可吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，還可導致食物誤吸入氣管導致吸入性肺炎，導致食物誤吸入氣管導致吸入性肺炎，嚴重者危及生命。嚴重者危及生命。14l各種影響正常吞咽生理的因素均可導致吞各種影響正常吞咽生理的因素均可導致吞咽障礙，咽障礙，神經(jīng)性吞咽困難：腦卒中、腦外傷神經(jīng)性吞咽困難：腦卒中、腦外傷口咽部炎癥疼痛不敢吞咽；口咽部炎癥疼痛不敢吞咽；食管內(nèi)梗阻及食管腔外壓迫；食管內(nèi)梗阻及食管腔外壓迫；咽與軟腭感覺障礙；咽與軟腭感覺障礙；肌病性或心因性疾病吞咽障礙肌病性或心因性疾病吞咽障礙151617l(1)(1)篩查是否存在吞咽障礙；篩查是否存在吞咽障礙；l(2)(2)明確吞

8、咽障礙的病因和解剖生理變化；明確吞咽障礙的病因和解剖生理變化；l(3)(3)確定有無誤咽的危險；確定有無誤咽的危險；l(4) (4) 確定是否需要改變提供營養(yǎng)的手段；確定是否需要改變提供營養(yǎng)的手段；l(5)(5)為吞咽障礙治療提供依據(jù)。為吞咽障礙治療提供依據(jù)。18l先行期（對食物的認識）：意識狀態(tài)、腦高級功先行期（對食物的認識）：意識狀態(tài)、腦高級功能障礙（注意力、語言、知覺、記憶、運用、情感、能障礙（注意力、語言、知覺、記憶、運用、情感、智力）、食欲。智力）、食欲。l準備期（進食和咀嚼準備期（進食和咀嚼/ /食塊形成）：牙齒狀態(tài)、食塊形成）：牙齒狀態(tài)、口部開合、口唇閉鎖、食物從口中灑落、舌部運

9、動口部開合、口唇閉鎖、食物從口中灑落、舌部運動（前后、上下、左右）、下頜（上下、旋轉）、咀（前后、上下、左右）、下頜（上下、旋轉）、咀嚼運動、進食方式、有無流涎變化。嚼運動、進食方式、有無流涎變化。19l口腔期：口腔內(nèi)知覺、味覺、吞送（量、方式、口腔期：口腔內(nèi)知覺、味覺、吞送（量、方式、所需時間）、口腔內(nèi)殘留。所需時間）、口腔內(nèi)殘留。l咽部期：喉部運動、噎食、咽部不適感、咽部殘咽部期：喉部運動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化（開鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶啞：留感、聲音變化（開鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶啞：聲帶上部有唾液等殘留）、痰量有無增加。聲帶上部有唾液等殘留）、痰量有無增加。l食管期：胸口

10、憋悶、吞入食物逆流（喉部酸液回食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。流）。20lA.“A.“反復唾液吞咽測試反復唾液吞咽測試”：被檢查者采：被檢查者采取坐位，或放松臥位。檢查者將手指放取坐位，或放松臥位。檢查者將手指放在被檢查者的喉結及舌骨處，讓其盡量在被檢查者的喉結及舌骨處，讓其盡量快速反復吞咽，觀察快速反復吞咽，觀察30 s30 s內(nèi)喉結及舌骨內(nèi)喉結及舌骨隨著吞咽運動越過手指，向前上方移動隨著吞咽運動越過手指，向前上方移動再復位的次數(shù)。當被檢查者口腔干燥無再復位的次數(shù)。當被檢查者口腔干燥無法吞咽時，可在舌面上注入約法吞咽時，可在舌面上注入約1ml1ml水后再水后再讓其吞咽。高齡患

11、者做讓其吞咽。高齡患者做3 3次即可。次即可。 21l對于患有意識障礙、高級腦功能障礙而不能聽指對于患有意識障礙、高級腦功能障礙而不能聽指令的患者，這種測試施行有困難。這時可在口腔令的患者，這種測試施行有困難。這時可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽情形和吞咽發(fā)生所需和咽部做冷按摩，觀察吞咽情形和吞咽發(fā)生所需時間。時間。l1. 1.將冰凍的棉棒蘸上冰水將冰凍的棉棒蘸上冰水l2.2.將口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內(nèi)粘膜充分濕將口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內(nèi)粘膜充分濕潤。潤。l3.3.輕微刺激吞咽反射引發(fā)部位（腭弓、舌根、咽部輕微刺激吞咽反射引發(fā)部位（腭弓、舌根、咽部后壁）后壁）22l判斷：食指水

12、平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲狀軟判斷：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲狀軟骨越過手指即為吞咽順利越過。若無為有吞咽障礙。骨越過手指即為吞咽順利越過。若無為有吞咽障礙。l若刺激吞咽反射引發(fā)部位至吞咽發(fā)生的時間為若刺激吞咽反射引發(fā)部位至吞咽發(fā)生的時間為3 3秒以內(nèi)，進行臨床跟蹤秒以內(nèi)，進行臨床跟蹤; 3; 35 5秒，進行飲水試驗；秒，進行飲水試驗；5 5秒以上，可疑吞咽障礙；僅以此項就發(fā)生噎嗆時秒以上，可疑吞咽障礙；僅以此項就發(fā)生噎嗆時為有吞咽障礙。為有吞咽障礙。23lB.B.“飲水試驗飲水試驗”（洼田氏）：讓患者喝（洼田氏）：讓患者喝1 12 2勺水，勺水，如無問題，矚患者取坐位，將如無問題

13、，矚患者取坐位，將30ml30ml溫水遞給患者，溫水遞給患者，讓其讓其“像平常一樣喝下像平常一樣喝下”，記錄飲水情況，記錄飲水情況，I. I.可一口可一口喝完，無噎嗆；喝完，無噎嗆；II.II.分兩次以上喝完，無噎嗆；分兩次以上喝完，無噎嗆；III.III.能能一次喝完，但有噎嗆；一次喝完，但有噎嗆；IV.IV.分兩次以上喝完，且有噎分兩次以上喝完，且有噎嗆；嗆；V.V.常常嗆住，難以全部喝完。情況常常嗆住，難以全部喝完。情況I I，若，若5 5秒內(nèi)喝秒內(nèi)喝完，為正常；超過完，為正常；超過5 5秒，則可疑有吞咽障礙；情況秒，則可疑有吞咽障礙；情況II II也也為可疑；情況為可疑；情況IIIII

14、I、IVIV、V V則確定有吞咽障礙。則確定有吞咽障礙。l如飲用一勺水就嗆住時，可休息后再進行，兩次均如飲用一勺水就嗆住時，可休息后再進行，兩次均嗆住屬異常。嗆住屬異常。24l基礎疾?。X損傷、腫瘤、肌無力）、基礎疾?。X損傷、腫瘤、肌無力）、身體狀態(tài)（發(fā)熱、脫水、低營養(yǎng)、呼吸、身體狀態(tài)（發(fā)熱、脫水、低營養(yǎng)、呼吸、體力）、引起吞咽障礙的食物性狀、吞體力）、引起吞咽障礙的食物性狀、吞咽所需時間、一次攝食量、吞咽體位、咽所需時間、一次攝食量、吞咽體位、幫助吞咽的方法、殘留物去除法的有效幫助吞咽的方法、殘留物去除法的有效性、吞咽疲勞、環(huán)境、幫助者的問題等。性、吞咽疲勞、環(huán)境、幫助者的問題等。25l錄

15、像吞咽造影、錄像吞咽造影、l內(nèi)窺鏡（電視）、內(nèi)窺鏡（電視）、l超聲波、超聲波、l吞咽壓檢查吞咽壓檢查l體表肌電體表肌電l26l指用指用X X線錄像或連續(xù)多次攝片，記錄咽和食管在吞咽活動時的情況。線錄像或連續(xù)多次攝片，記錄咽和食管在吞咽活動時的情況。 l將鋇劑調(diào)成流質(zhì)或半流質(zhì)，在坐位及將鋇劑調(diào)成流質(zhì)或半流質(zhì)，在坐位及30306060度半坐位對患者進行度半坐位對患者進行吞咽檢查。吞咽檢查。l可顯示咽部的快速活動可顯示咽部的快速活動(12(12cm/scm/s25cm/s)25cm/s)及食管的蠕動、收縮的程及食管的蠕動、收縮的程度和速度以及鋇液流動的數(shù)量、方向、梨狀隱窩及會厭谷的殘留物等度和速度以

16、及鋇液流動的數(shù)量、方向、梨狀隱窩及會厭谷的殘留物等細節(jié)，對功能和動力性病變的診斷有重要的價值，還可確定有無誤咽，細節(jié)，對功能和動力性病變的診斷有重要的價值，還可確定有無誤咽，鑒別吞咽障礙是器質(zhì)性或功能性。鑒別吞咽障礙是器質(zhì)性或功能性。27正常咽部吞咽過程示意正常咽部吞咽過程示意. 側位觀，示鋇團通過時咽部主要解剖結構的活動情況側位觀，示鋇團通過時咽部主要解剖結構的活動情況. 咽腔周圍組咽腔周圍組織為灰色，氣道空間為白色，鋇劑為黑色織為灰色，氣道空間為白色，鋇劑為黑色. A.鋇劑自口內(nèi)通過咽峽入咽，注意軟腭升向后上鋇劑自口內(nèi)通過咽峽入咽，注意軟腭升向后上(上直上直箭箭)，與，與Pasivant靠

17、墊靠墊(后橫箭后橫箭)緊靠，并示喉室緊靠，并示喉室(下直箭下直箭)、舌骨、舌骨(前橫箭前橫箭)的位置的位置. B.鋇劑被舌及鋇劑被舌及咽縮肌擠壓經(jīng)過咽腔，注意會厭咽縮肌擠壓經(jīng)過咽腔，注意會厭(箭頭箭頭)傾斜，喉向上升傾斜，喉向上升. C.鋇劑在咽肌蠕動鋇劑在咽肌蠕動(箭箭)推壓下，經(jīng)推壓下，經(jīng)下傾掩蓋喉前庭的會厭的上面進入環(huán)咽段下傾掩蓋喉前庭的會厭的上面進入環(huán)咽段. D.鋇劑通過環(huán)咽段進入食管鋇劑通過環(huán)咽段進入食管(仿自仿自Donner) 28咽側位像，示動態(tài)造影時顯示的咽咽側位像，示動態(tài)造影時顯示的咽食管段食管段( (兩個箭頭之間為其長度）兩個箭頭之間為其長度） 食管多個無推進性收縮，呈串珠

18、食管多個無推進性收縮，呈串珠狀，診斷為彌漫性食管痙攣狀，診斷為彌漫性食管痙攣 293031吞吞咽咽壓壓檢檢測測32圖圖2.5 同步鋇透及測壓檢查同步鋇透及測壓檢查3334l腦卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障礙。腦卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障礙。l球麻痹：延髓運動神經(jīng)核或顱神經(jīng)損傷，下運動神球麻痹：延髓運動神經(jīng)核或顱神經(jīng)損傷，下運動神經(jīng)原損傷。吞咽障礙癥狀重于構音障礙，咽反射消經(jīng)原損傷。吞咽障礙癥狀重于構音障礙，咽反射消失或很弱，舌肌萎縮或有肌束震顫。代償能力差，失或很弱，舌肌萎縮或有肌束震顫。代償能力差，康復效果差?？祻托Ч?。l假性球麻痹：雙側皮質(zhì)延髓束損傷，上運動神經(jīng)假性球麻痹

19、：雙側皮質(zhì)延髓束損傷，上運動神經(jīng)原損傷，支配吞咽肌肉的下運動神經(jīng)原未受損。原損傷，支配吞咽肌肉的下運動神經(jīng)原未受損。構音障礙重于吞咽障礙，咽反射存在（延緩、不構音障礙重于吞咽障礙，咽反射存在（延緩、不協(xié)調(diào)），代償能力強，康復效果較好。協(xié)調(diào)），代償能力強，康復效果較好。 35l可防止吞咽相關肌群發(fā)生廢用性萎縮，可防止吞咽相關肌群發(fā)生廢用性萎縮，l加強口唇、舌和咀嚼肌的運動，加強口唇、舌和咀嚼肌的運動，l提高吞咽反射的靈活性提高吞咽反射的靈活性 ，l改善攝食和吞咽能力，改善攝食和吞咽能力，l減少吸入性肺炎、窒息、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥減少吸入性肺炎、窒息、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥, ,l增強患者自我

20、生存的能力，提高生活質(zhì)量，減少社會、增強患者自我生存的能力，提高生活質(zhì)量，減少社會、 家庭的精神和經(jīng)濟負擔。家庭的精神和經(jīng)濟負擔。36l吞咽障礙病人，如意識清楚，生命體征穩(wěn)定，沒吞咽障礙病人，如意識清楚，生命體征穩(wěn)定，沒有重度心肺合并癥，呼吸平穩(wěn)，痰不多，無發(fā)熱，有重度心肺合并癥，呼吸平穩(wěn)，痰不多，無發(fā)熱，血壓穩(wěn)定，能聽從吞咽訓練的指示，便可以進行血壓穩(wěn)定，能聽從吞咽訓練的指示，便可以進行吞咽訓練。吞咽訓練。37l基礎訓練是針對那些與攝食吞咽活動有關的器官進基礎訓練是針對那些與攝食吞咽活動有關的器官進行功能訓練。（攝食訓練則是實際進食的直接訓練）。行功能訓練。（攝食訓練則是實際進食的直接訓練）

21、。用于腦卒中急性期或中、重度吞咽障礙患者進食訓用于腦卒中急性期或中、重度吞咽障礙患者進食訓練前的預備訓練。練前的預備訓練。38l舌部運動舌部運動l先進行舌肌按摩。再囑患者張口，將舌頭向前伸出，然先進行舌肌按摩。再囑患者張口，將舌頭向前伸出，然后做左右運動擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉舔上唇，后做左右運動擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉舔上唇，按壓硬腭部、上下牙齦。每次運動按壓硬腭部、上下牙齦。每次運動2020次。然后將舌縮回，次。然后將舌縮回，若患者不能自動進行舌運動時，護士可用壓舌板或匙在若患者不能自動進行舌運動時，護士可用壓舌板或匙在舌部按摩，或囑患者將舌伸出時用紗布輕輕把舌向外牽舌部按摩，或囑

22、患者將舌伸出時用紗布輕輕把舌向外牽拉，然后進行上下左右運動。分別于早、中、晚飯前進拉，然后進行上下左右運動。分別于早、中、晚飯前進行，每次行，每次5 5minmin。 39l咬肌運動咬肌運動l肌力低下可對咬肌進行振動或輕拍。主動或被動地肌力低下可對咬肌進行振動或輕拍。主動或被動地活動患者下頜，作咀嚼動作，空咀嚼或嚼口香糖?；顒踊颊呦骂M，作咀嚼動作，空咀嚼或嚼口香糖。每天反復練習每天反復練習3 3次。最大限度地做咬合動作次。最大限度地做咬合動作, ,反復訓練反復訓練5 51010次。對咬肌緊張的可進行牽伸療法。次。對咬肌緊張的可進行牽伸療法。40l頰部、輪匝肌運動頰部、輪匝肌運動l囑患者輕張口后

23、閉上，使雙頰部充滿氣體、鼓起腮，囑患者輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體、鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出。也可將患者手戴上膠套或用奶瓶隨呼氣輕輕吐出。也可將患者手戴上膠套或用奶瓶奶嘴，作吮吸動作，以收縮頰部及輪匝肌肉運動，奶嘴，作吮吸動作，以收縮頰部及輪匝肌肉運動，體驗吸吮的感覺。每日體驗吸吮的感覺。每日2 2次，每次反復作次，每次反復作5 51010次。次。也可讓患者口含（不咬）壓舌板或系線的大扣子，治也可讓患者口含（不咬）壓舌板或系線的大扣子，治療師往外拔，患者盡量使之不被拔出。療師往外拔，患者盡量使之不被拔出。l41l喉抬高訓練喉抬高訓練l病人把手指置于訓練者的甲狀軟骨的上緣，在訓練者吞咽時，病人把

24、手指置于訓練者的甲狀軟骨的上緣，在訓練者吞咽時，感覺它的向上運動。然后讓病人照鏡子，將自己的手指置于甲感覺它的向上運動。然后讓病人照鏡子，將自己的手指置于甲狀軟骨上，模仿動作狀軟骨上，模仿動作2020次，以上動作每日次，以上動作每日2 2次。治療者也可手次。治療者也可手置于甲狀軟骨下方推住喉部并固定，讓患者感受喉部上抬。置于甲狀軟骨下方推住喉部并固定，讓患者感受喉部上抬。42l當病人掌握了吸吮和喉抬高訓練技能后，指導病人當病人掌握了吸吮和喉抬高訓練技能后，指導病人在吸吮后立即喉抬高。這兩個動作的協(xié)調(diào)一致，就在吸吮后立即喉抬高。這兩個動作的協(xié)調(diào)一致，就可產(chǎn)生吞咽動作?？僧a(chǎn)生吞咽動作。43l咽部冷

25、刺激與空吞咽咽部冷刺激與空吞咽l用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作。每日囑患者做空吞咽動作。每日3 3次。次。l寒冷刺激，能有效地強化吞咽反射，寒冷刺激，能有效地強化吞咽反射， 促進吞咽力度。促進吞咽力度。l44l皮膚摩擦促進吞咽皮膚摩擦促進吞咽l用手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，可引起用手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，可引起下頜的上下運動和舌部的前后運動，繼而引發(fā)吞咽。下頜的上下運動和舌部的前后運動，繼而引發(fā)吞咽?？捎糜诳谥泻惺澄飬s不能吞咽運動的患者?？捎糜诳谥泻惺澄飬s不能吞咽運動的患

26、者。45l發(fā)音訓練發(fā)音訓練l病人張口發(fā)病人張口發(fā)“a”a”音，并向兩側運動發(fā)音，并向兩側運動發(fā)“yi”yi”音，然后再發(fā)音，然后再發(fā)“wu”wu”音，也可囑患者縮唇然后發(fā)音，也可囑患者縮唇然后發(fā)“hu”hu”音，像吹蠟燭、音，像吹蠟燭、吹哨動作。每次每音發(fā)吹哨動作。每次每音發(fā)5 5次。進一步讓患者發(fā)次。進一步讓患者發(fā)“你、我、他你、我、他”簡單音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓勵他們自然地大聲唱。通簡單音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓勵他們自然地大聲唱。通過張閉口動作，聲門開閉來促進口唇肌肉運動和聲門的閉鎖功過張閉口動作，聲門開閉來促進口唇肌肉運動和聲門的閉鎖功能。能。46l屏氣發(fā)聲運動屏氣發(fā)聲運動l患

27、者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運動，屏氣，然后突然松患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運動，屏氣，然后突然松手，呼氣發(fā)聲。手，呼氣發(fā)聲。l屏氣，此時胸廓固定、聲門緊閉；然后，突然松手，聲屏氣，此時胸廓固定、聲門緊閉；然后，突然松手，聲門大開、呼氣發(fā)聲。此運動不僅可以訓練聲門的閉鎖功門大開、呼氣發(fā)聲。此運動不僅可以訓練聲門的閉鎖功能、強化軟腭的肌力而且有助于除去殘留在咽部的食物。能、強化軟腭的肌力而且有助于除去殘留在咽部的食物。 47l首先注意進食前應囑患者放松精神，保持輕松、首先注意進食前應囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒愉快情緒15153030minmin。選擇適于患者進食的體位，選擇適

28、于患者進食的體位，食物的形態(tài)及進食的一口量，進食前后須認真清潔食物的形態(tài)及進食的一口量，進食前后須認真清潔口腔。同時注意綜合訓練，目的是促進攝取足夠營口腔。同時注意綜合訓練，目的是促進攝取足夠營養(yǎng)，使患者具備足夠的體力，逐步恢復自行進食能養(yǎng)，使患者具備足夠的體力，逐步恢復自行進食能力。力。 48l適用于患者的體位并非完全一致，在實際操作中應因人而異，予適用于患者的體位并非完全一致，在實際操作中應因人而異，予以調(diào)整。以調(diào)整。l對臥床患者，一般取軀干呈對臥床患者，一般取軀干呈3030度仰臥位，頭部前屈，偏癱側度仰臥位，頭部前屈，偏癱側肩部以枕墊起，護士位于患者健側，食物不易從口中漏出，利肩部以枕墊

29、起，護士位于患者健側，食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運送，減少逆流和誤咽。于食物向舌部運送，減少逆流和誤咽。l對能下床者，取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側對能下床者，取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側3030，使舌骨肌的張力增高使舌骨肌的張力增高, ,喉上抬喉上抬, ,食物容易進入食道。如果頭部能食物容易進入食道。如果頭部能轉向癱瘓側轉向癱瘓側8080，此時健側咽部擴大，便于食物進入，以防，此時健側咽部擴大，便于食物進入，以防止誤咽。止誤咽。 495051l根據(jù)患者飲食特點及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受根據(jù)患者飲食特點及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，

30、北方人愛面食的飲食的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人愛面食的飲食習慣。習慣。l對準備期差的患者不能食肉或其他固體物，宜對準備期差的患者不能食肉或其他固體物，宜采用最易吞咽的采用最易吞咽的食物，如：膠凍樣食物。密度均勻，宜粘而不易松散，容易在食物，如：膠凍樣食物。密度均勻，宜粘而不易松散，容易在口腔內(nèi)移動，通過咽及食道時易變形，口腔內(nèi)移動，通過咽及食道時易變形，不在粘膜上殘留不在粘膜上殘留又不又不易出現(xiàn)誤咽，如菜泥、果凍、蛋羹、濃湯。易出現(xiàn)誤咽，如菜泥、果凍、蛋羹、濃湯。l52l食物的形態(tài)應根據(jù)攝食吞咽障礙的程度。對昏睡、嗜睡、或吞食物的形態(tài)應根據(jù)攝食吞咽障礙的程度。對昏睡、嗜睡、或吞咽能力

31、中度以下者，給予易于吞咽的流質(zhì)飲食，由營養(yǎng)師將主食咽能力中度以下者，給予易于吞咽的流質(zhì)飲食，由營養(yǎng)師將主食中配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。隨著吞咽功能的改善及體能的中配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。隨著吞咽功能的改善及體能的恢復，將食物做成凍狀、粥狀，并要兼顧食物的色、香、味及溫恢復，將食物做成凍狀、粥狀，并要兼顧食物的色、香、味及溫度等。顏色鮮、香味濃、味道美，利于食用及消化。度等。顏色鮮、香味濃、味道美，利于食用及消化。 53l即適于吞咽的每次攝食入口量，先以即適于吞咽的每次攝食入口量，先以3-43-4mlml開始（半開始（半勺），然后酌情增加至勺），然后酌情增加至1 1勺大小為宜。勺大小為宜。

32、54l空吞咽與交互吞咽。空吞咽與交互吞咽。l當咽部已有食物殘留時，如繼續(xù)進食，則殘留積累當咽部已有食物殘留時，如繼續(xù)進食，則殘留積累增多，容易引起誤咽。因此，每次進食吞咽后，應增多，容易引起誤咽。因此，每次進食吞咽后，應反復作幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進食。反復作幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進食。亦可每次進食吞咽后飲極少量水亦可每次進食吞咽后飲極少量水(1 (1mlml2ml)2ml)，這樣這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達到除去咽部殘既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達到除去咽部殘留食物的目的，稱為留食物的目的，稱為“交互吞咽交互吞咽”。55l側方吞咽。側方吞咽。l咽部兩側的梨狀

33、隱窩是最容易殘留食物的地方，咽部兩側的梨狀隱窩是最容易殘留食物的地方，讓病人下頦分別左、右轉，做側方吞咽，可除去讓病人下頦分別左、右轉，做側方吞咽，可除去隱窩內(nèi)的殘留食物。隱窩內(nèi)的殘留食物。l點頭樣吞咽。會厭谷是另一處容易殘留食物的部位，點頭樣吞咽。會厭谷是另一處容易殘留食物的部位，當頸部后屈時會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，當頸部后屈時會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點頭，同時做空吞咽動作，繼之，頸部盡量前屈，形似點頭，同時做空吞咽動作，便可去除殘留食物。便可去除殘留食物。l5657l憋氣吞咽咳嗽：在吞咽前囑患者吸憋氣吞咽咳嗽：在吞咽前囑患者吸足氣，憋住氣，吞咽時

34、保持住，使聲帶足氣，憋住氣，吞咽時保持住，使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽后部的食物殘渣。可再做一次空吞咽。后部的食物殘渣?？稍僮鲆淮慰胀萄?。58l有的患者進食時不張嘴，這時要從牙縫中倒入一匙水，刺有的患者進食時不張嘴，這時要從牙縫中倒入一匙水，刺激其張口，一旦開始，就要一口接一口的給予，中間不能激其張口，一旦開始，就要一口接一口的給予，中間不能間斷，間斷了患者又不張口。間斷，間斷了患者又不張口。l對舌肌運動麻痹致攪拌失靈，不能將食物向咽部推動，但吞咽反對舌肌運動麻痹致攪拌失靈，不能將

35、食物向咽部推動，但吞咽反射仍保留，可將食團送至患者舌根部，隨之用匙輕壓舌部一下，射仍保留，可將食團送至患者舌根部，隨之用匙輕壓舌部一下，引起吞咽反射將食物咽下。引起吞咽反射將食物咽下。囑病人注意力要全部集中于吞咽，而囑病人注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼。不是咀嚼。59l面癱的患者食物易從患側口角掉出來或潴留在患側的頰部，應面癱的患者食物易從患側口角掉出來或潴留在患側的頰部，應讓患者健側手持匙，把食團放在口腔健側，護士或患者自己用讓患者健側手持匙，把食團放在口腔健側，護士或患者自己用手托下頜，使口唇合攏，并讓患者充分咀嚼，體會味道，舌稍手托下頜，使口唇合攏，并讓患者充分咀嚼，體會味道，舌稍縮

36、回附著上腭，有助于進行咽下運動?？s回附著上腭，有助于進行咽下運動。l流涎對策：冷按摩頸部唾液腺，一日流涎對策：冷按摩頸部唾液腺，一日3 3次，一次約次，一次約1010分鐘，以麻分鐘，以麻痹側為主，直至皮膚稍發(fā)紅。痹側為主，直至皮膚稍發(fā)紅。60l每咽下一口應清理口腔一次。在協(xié)助患者進食過程中，每咽下一口應清理口腔一次。在協(xié)助患者進食過程中，可適當給患者喝一口白開水（一般不用吸管，以免液體可適當給患者喝一口白開水（一般不用吸管，以免液體誤入氣管）。誤入氣管）。l如果患者出現(xiàn)疲乏或失去興趣，應停下休息或者采用少食多餐的如果患者出現(xiàn)疲乏或失去興趣，應停下休息或者采用少食多餐的方法來解決。方法來解決。

37、l如出現(xiàn)誤吸，應及時用吸引器將口內(nèi)及咽部食物吸出。如出現(xiàn)誤吸，應及時用吸引器將口內(nèi)及咽部食物吸出?；蛴檬职醋「共靠煽瘸鰜?，并適當休息?；蛴檬职醋「共靠煽瘸鰜?，并適當休息。61l低中頻電療：維持或增強吞咽相關肌肉的肌力。低中頻電療：維持或增強吞咽相關肌肉的肌力。l肌電圖生物反饋：在口唇和頸肌貼上電極進行吞咽運動，肌電圖生物反饋：在口唇和頸肌貼上電極進行吞咽運動，使吞咽相關肌肉的運動反饋到患者自身。改善喉部上抬使吞咽相關肌肉的運動反饋到患者自身。改善喉部上抬力，咬肌和口輪匝肌肌力。力，咬肌和口輪匝肌肌力。l超短波、離子導入等。超短波、離子導入等。62l針刺風府、人迎、百勞、廉泉。針刺風府、人迎、百勞、廉泉。l刺法：風府穴向喉結方向進針刺法：風府穴向喉結方向進針1.01.01.21.2寸，使針感