1、12 “急危重癥”為醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通常表示患者所患疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理，否則可能對(duì)患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳觥?樹(shù)立“生命第一，時(shí)效為先”的急救護(hù)理理念。3 病情重、身體虛弱。病情重、身體虛弱。 病情變化快、有時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可死亡。病情變化快、有時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可死亡。 多有不同程度的意識(shí)障礙。多有不同程度的意識(shí)障礙。 一般都是臥床病人。一般都是臥床病人。 一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。 多有食欲不振或不能進(jìn)食。多有食欲不振或不能進(jìn)食。4 急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn) 生命生命“八征八征” （T、P、R、B

2、P、C、A、U、S）5神經(jīng)系統(tǒng)的觀察神經(jīng)系統(tǒng)的觀察 循環(huán)系統(tǒng)的觀察循環(huán)系統(tǒng)的觀察 呼吸系統(tǒng)的觀察呼吸系統(tǒng)的觀察 體溫體溫 泌尿系統(tǒng)的觀察泌尿系統(tǒng)的觀察 消化系統(tǒng)的觀察消化系統(tǒng)的觀察 皮膚皮膚61）意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察 正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語(yǔ)言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。語(yǔ)言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。 當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語(yǔ)會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)區(qū)分意識(shí)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)區(qū)分意識(shí)障礙的程度。障礙的程度。7 嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠

3、狀態(tài)，但可被聲音、嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，簡(jiǎn)單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。刺激去除后很快又再入睡。 意識(shí)模糊：病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物意識(shí)模糊：病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語(yǔ)言表的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語(yǔ)言表達(dá)無(wú)連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、達(dá)無(wú)連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語(yǔ)等表現(xiàn)興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語(yǔ)等表現(xiàn)。8 昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、昏睡：病人處于沉睡

4、狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)。激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)。 昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、可分為：淺昏迷、 深昏迷深昏迷9 淺昏迷淺昏迷: :病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失, ,對(duì)周圍事物對(duì)周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無(wú)反應(yīng)聲音強(qiáng)光刺激均無(wú)反應(yīng), ,僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作表情或動(dòng)作, ,各生理反射存在各生理反射存在, ,大小便潴留大小便潴留或失禁?；蚴Ы?。 深昏迷：對(duì)外界刺激全無(wú)反應(yīng)，全身肌肉深昏迷：對(duì)外界刺激全無(wú)反應(yīng)，全身肌肉

5、松馳松馳, ,各生理反射消失各生理反射消失, ,大小便失禁。大小便失禁。1011 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病: :如腦膜炎、肺炎；如腦膜炎、肺炎； 腦血管疾?。喝缒X出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管疾?。喝缒X出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血, ,顱腦顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤；外傷、顱內(nèi)腫瘤； 中毒中毒:如乙醇、一氧化碳中毒；如乙醇、一氧化碳中毒； 重要臟器系統(tǒng)疾病重要臟器系統(tǒng)疾病:如肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、心如肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、心肌梗死、休克、重癥感染等。肌梗死、休克、重癥感染等。 其它，如癲癇、暈厥、中暑等其它，如癲癇、暈厥、中暑等12 正常瞳孔：呈圓形，兩側(cè)等大等圓，

6、位置正常瞳孔：呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，在自然光線下，直徑約居中，邊緣整齊，在自然光線下，直徑約為為25mm25mm，兩側(cè)調(diào)節(jié)反射相等，對(duì)光反射靈，兩側(cè)調(diào)節(jié)反射相等，對(duì)光反射靈敏，并與光亮處瞳孔縮小，昏暗處散大敏，并與光亮處瞳孔縮小，昏暗處散大13 觀察瞳孔時(shí)要注意其大小、形狀，雙側(cè)是否等大觀察瞳孔時(shí)要注意其大小、形狀，雙側(cè)是否等大及邊緣是否整齊。檢查時(shí)可令病人向遠(yuǎn)方注視，及邊緣是否整齊。檢查時(shí)可令病人向遠(yuǎn)方注視，用手電光從側(cè)面照射瞳孔，正常瞳孔應(yīng)縮小，當(dāng)用手電光從側(cè)面照射瞳孔，正常瞳孔應(yīng)縮小，當(dāng)一眼受光刺激引起該眼瞳孔收縮（直接對(duì)光反應(yīng)一眼受光刺激引起該眼瞳孔收縮（直接對(duì)光反

7、應(yīng)），同時(shí)也使另一側(cè)瞳孔收縮（間接對(duì)光反應(yīng)），同時(shí)也使另一側(cè)瞳孔收縮（間接對(duì)光反應(yīng)）。瞳孔直接對(duì)光放射遲鈍或消失，表示視。瞳孔直接對(duì)光放射遲鈍或消失，表示視N N受損，受損，直接、間接反應(yīng)都遲鈍或消失表示動(dòng)眼直接、間接反應(yīng)都遲鈍或消失表示動(dòng)眼N N受損。受損。14 瞳孔縮?。翰±砬闆r下，瞳孔直徑小于瞳孔縮?。翰±砬闆r下，瞳孔直徑小于2mm2mm稱為瞳稱為瞳孔縮小，小于孔縮小，小于1mm1mm稱為針尖樣瞳孔；雙側(cè)瞳孔縮小稱為針尖樣瞳孔；雙側(cè)瞳孔縮小常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥，氯丙嗪，嗎啡等藥物中毒；常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥，氯丙嗪，嗎啡等藥物中毒；單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔

8、疝早期 瞳孔散大：瞳孔直徑大于瞳孔散大：瞳孔直徑大于5mm5mm。雙側(cè)。雙側(cè) 瞳孔散大常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷瞳孔散大常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷 及瀕死狀態(tài)；單側(cè)瞳孔散大、固定常及瀕死狀態(tài)；單側(cè)瞳孔散大、固定常 提示同側(cè)顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。提示同側(cè)顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。 兩側(cè)瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷兩側(cè)瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。、腦腫瘤等。 對(duì)光反射遲鈍或消失：常見(jiàn)于對(duì)光反射遲鈍或消失：常見(jiàn)于昏迷昏迷患者?；颊?。 瞳孔散大、固定、對(duì)光反射消失：如果同時(shí)伴有瞳孔散大、固定、對(duì)光反射消失：如果同時(shí)伴有心跳、呼吸停止，則表明患者已經(jīng)死亡心

9、跳、呼吸停止，則表明患者已經(jīng)死亡15 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察神經(jīng)系統(tǒng)的觀察循環(huán)系統(tǒng)的觀察循環(huán)系統(tǒng)的觀察 呼吸系統(tǒng)的觀察呼吸系統(tǒng)的觀察 泌尿系統(tǒng)的觀察泌尿系統(tǒng)的觀察 消化系統(tǒng)的觀察消化系統(tǒng)的觀察 體溫體溫 皮膚皮膚16 1）心率（心率（HRHR）：成人）：成人60-10060-100次次/ /分。竇性分。竇性心率心率6060次次/ /分，正常時(shí)見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、老年分，正常時(shí)見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異?？梢?jiàn)與顱內(nèi)壓增高、血人和睡眠時(shí)，異?？梢?jiàn)與顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。鉀高、甲減、洋地黃中毒等。 HRHR100100次次/ /分，分， 常見(jiàn)于發(fā)熱、血鉀低、常見(jiàn)于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、

10、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。17 2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見(jiàn)的心律失常是期前收縮和律規(guī)則，最常見(jiàn)的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。心房顫動(dòng)。183）脈搏：脈搏：A.A.節(jié)律異常節(jié)律異常 間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見(jiàn)于各種器間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病。質(zhì)性心臟病。 脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)點(diǎn)三個(gè)”不不”字字”：心律完全不規(guī)則，心心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見(jiàn)于心房。常見(jiàn)于心房纖顫的病人。纖顫的病

11、人。193）脈搏：脈搏：B.B.強(qiáng)弱異常強(qiáng)弱異常 洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。 細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全 交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見(jiàn)于心肌損害。交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見(jiàn)于心肌損害。 奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。是心包填塞的重要體征之一。20 脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，以食指、中脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，以食指、中指、無(wú)名指的指端按壓橈動(dòng)脈，正常測(cè)量指、無(wú)名指的指端按壓橈動(dòng)脈，正常測(cè)量數(shù)脈搏數(shù)脈搏3030秒乘以秒乘以2 2。 若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由若發(fā)

12、現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2 2名護(hù)士同時(shí)測(cè)名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈搏，由聽(tīng)心量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈搏，由聽(tīng)心率者發(fā)出開(kāi)始或停止口令，計(jì)時(shí)率者發(fā)出開(kāi)始或停止口令，計(jì)時(shí)1 1分鐘，記分鐘，記錄方式為心率錄方式為心率/ /脈率，如脈率，如110/82110/82次次/ /分鐘。分鐘。214）血壓）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-139mmHg，舒張壓，舒張壓60-89mmHg，脈壓差，脈壓差30-40mmHg.1級(jí)高血壓收縮壓級(jí)高血壓收縮壓140-159mmHg 舒張壓舒張壓90-99mmHg2級(jí)高血壓收縮壓級(jí)高血壓收縮壓160-179mmHg 舒張壓舒張壓

13、100-109mmHg3級(jí)高血壓收縮壓級(jí)高血壓收縮壓 180mmHg 舒張壓舒張壓110mmHg 體位影響：立位坐位體位影響：立位坐位 臥位臥位 部位影響：右上肢左上肢部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢，下肢上肢2040mmHg。22 5) 中心靜脈壓中心靜脈壓/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過(guò)將靜脈導(dǎo)靜脈靠近右心房處的壓力。通過(guò)將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。標(biāo)。 正

14、常值為：正常值為：512H2O。23 心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測(cè)。心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測(cè)。 危重病人如休克、心功能不全、腎功能不危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測(cè)。全的血容量及心功能監(jiān)測(cè)。 快速補(bǔ)液、補(bǔ)血時(shí)入量及速度調(diào)節(jié)。快速補(bǔ)液、補(bǔ)血時(shí)入量及速度調(diào)節(jié)。 有利于鑒別低心排綜合征的病因。有利于鑒別低心排綜合征的病因。24 正常值及臨床意義：正常值及臨床意義： CVPCVP正常值正常值5 512cmH12cmH2 20 0。（1 1）CVP2-5cmHCVP15-20cmHCVP15-20cmH2 20 0提示右心功能不良或提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷

15、。血容量超負(fù)荷。 CVPCVP結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，在結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和臨床麻醉和ICUICU中，對(duì)病人右心功能和血容中，對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)價(jià)有很高的參考價(jià)值。量變化的評(píng)價(jià)有很高的參考價(jià)值。25CVP與與BP變化的關(guān)系及處理變化的關(guān)系及處理CVP BP 原因原因 處理原則處理原則低低低低血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液低低正常正常心收縮力良好，心收縮力良好，血容量不足血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液，注意適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善心功能改善心功能高高低低心功能不全或血心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心劑、糾正酸強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、擴(kuò)張血管中毒、擴(kuò)張

16、血管高高正常正常容量血管過(guò)度收容量血管過(guò)度收縮，肺循環(huán)阻力縮，肺循環(huán)阻力增高增高擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管正常正常低低心功能不全或血心功能不全或血容量不足容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)26 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察神經(jīng)系統(tǒng)的觀察 循環(huán)系統(tǒng)的觀察循環(huán)系統(tǒng)的觀察呼吸系統(tǒng)的觀察呼吸系統(tǒng)的觀察 泌尿系統(tǒng)的觀察泌尿系統(tǒng)的觀察 消化系統(tǒng)的觀察消化系統(tǒng)的觀察 體溫體溫 皮膚皮膚27 正常成人呼吸頻率正常成人呼吸頻率16-1816-18次次/ /分，節(jié)律規(guī)則。分，節(jié)律規(guī)則。1 1）頻率異常）頻率異常 呼吸過(guò)快：呼吸過(guò)快：2424次次/ /分，見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、分，見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，甲亢等，T T升高升高1 10 0C C，呼吸頻率

17、增加，呼吸頻率增加3-43-4次次/ /分，分，心率增加心率增加1010次次/ /分。分。 呼吸過(guò)緩：呼吸過(guò)緩：1212次次/ /分，見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、巴分，見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。比妥類藥物中毒等。282）深度異常）深度異常 深度呼吸是一種深而大的呼吸，見(jiàn)于糖尿深度呼吸是一種深而大的呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒。病酮癥酸中毒。 淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見(jiàn)淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見(jiàn)于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。293）節(jié)律異常）節(jié)律異常 潮式呼吸見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及潮式呼吸見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥巴比妥類藥物中毒等。類藥物中毒等。 間斷呼吸：

18、有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開(kāi)始呼吸，常在臨止呼吸，間斷幾秒后又開(kāi)始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。終時(shí)發(fā)生。304）聲音異常）聲音異常 蟬鳴樣呼吸：常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物。蟬鳴樣呼吸：常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物。 鼾式呼吸：常見(jiàn)于昏迷、睡眠呼吸暫停病鼾式呼吸：常見(jiàn)于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。人。31 5）呼吸困難）呼吸困難 吸氣性呼吸困難：常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管吸氣性呼吸困難：常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。異物、喉頭水腫等。 呼氣性呼吸困難常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞呼氣性呼吸困難常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。性肺氣腫。 混合性呼吸困難常見(jiàn)于重癥肺

19、炎，廣泛性混合性呼吸困難常見(jiàn)于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。32 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察神經(jīng)系統(tǒng)的觀察 循環(huán)系統(tǒng)的觀察循環(huán)系統(tǒng)的觀察 呼吸系統(tǒng)的觀察呼吸系統(tǒng)的觀察體溫體溫 泌尿系統(tǒng)的觀察泌尿系統(tǒng)的觀察 消化系統(tǒng)的觀察消化系統(tǒng)的觀察 皮膚皮膚33 正常體溫范圍是：正常體溫范圍是： 口溫口溫 37（36.237.2） 腋溫腋溫 36.7(36.036.7， 比口溫低比口溫低0.30.5) 肛溫肛溫 37.5(36.537.5， 比口溫高比口溫高0.30.5)34 以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為：以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為： 低熱低熱 37.537.9 中等熱中

20、等熱 38.038.9 高熱高熱 39.040.9 超高熱超高熱 41以上以上35 吸收熱：一般在吸收熱：一般在38度以下，加強(qiáng)生活護(hù)理，度以下，加強(qiáng)生活護(hù)理， 不需特殊處理。不需特殊處理。 感染熱：應(yīng)用抗生素治療，采取相應(yīng)的措施。感染熱：應(yīng)用抗生素治療，采取相應(yīng)的措施。 中樞熱：以減少腦細(xì)胞耗氧量，包括酒精擦浴中樞熱：以減少腦細(xì)胞耗氧量，包括酒精擦浴 頭置冰袋或冰帽頭置冰袋或冰帽 。 36 體溫在體溫在35以下稱為體溫過(guò)低。常見(jiàn)于早以下稱為體溫過(guò)低。常見(jiàn)于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重患者。某些休克、產(chǎn)兒及全身衰竭的危重患者。某些休克、極度衰弱、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者在應(yīng)用退熱極度衰弱、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者在

21、應(yīng)用退熱藥后發(fā)生急劇降溫反應(yīng)，可導(dǎo)致體溫過(guò)低藥后發(fā)生急劇降溫反應(yīng)，可導(dǎo)致體溫過(guò)低。37 體溫過(guò)低分類體溫過(guò)低分類: 輕度：輕度：32-35（89.6-95.0 ） 中度：中度：30-32（86.0-89.6 ） 重度：重度：30（86.0 ）可有瞳孔散大，）可有瞳孔散大，對(duì)光反射消失對(duì)光反射消失 致死溫度：致死溫度：23-25（73.4-77.0 ）38 體溫過(guò)低臨床表現(xiàn)體溫過(guò)低臨床表現(xiàn) : 皮膚蒼白、口唇皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓降低、尿量減少、意識(shí)障礙慢、血壓降低、尿量減少、意識(shí)障礙、甚至昏迷。、甚至昏迷。39 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察神經(jīng)

22、系統(tǒng)的觀察 循環(huán)系統(tǒng)的觀察循環(huán)系統(tǒng)的觀察 呼吸系統(tǒng)的觀察呼吸系統(tǒng)的觀察 體溫體溫泌尿系統(tǒng)的觀察泌尿系統(tǒng)的觀察 消化系統(tǒng)的觀察消化系統(tǒng)的觀察 皮膚皮膚401）常見(jiàn)的尿量異常常見(jiàn)的尿量異常 多尿：多尿：2424小時(shí)尿量超過(guò)小時(shí)尿量超過(guò)2500ml,2500ml,常見(jiàn)于尿崩常見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病等。癥、糖尿病等。 少尿：少尿：2424小時(shí)尿量少于小時(shí)尿量少于400ml400ml，或尿量少于，或尿量少于17ml17ml，見(jiàn)于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭，見(jiàn)于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。等。 無(wú)尿：無(wú)尿：2424小時(shí)尿量少于小時(shí)尿量少于100ml100ml或或1212小時(shí)無(wú)尿小時(shí)無(wú)尿者。者。412 2）常

23、見(jiàn)的尿色異常）常見(jiàn)的尿色異常 血尿：尿呈洗肉水色，見(jiàn)于急性腎炎、輸血尿：尿呈洗肉水色，見(jiàn)于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。 血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見(jiàn)于血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見(jiàn)于溶血、惡性瘧疾等。溶血、惡性瘧疾等。 膽紅素尿：尿呈黃褐色，見(jiàn)于阻塞性黃疸、膽紅素尿：尿呈黃褐色，見(jiàn)于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。肝細(xì)胞性黃疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見(jiàn)于絲蟲(chóng)病。見(jiàn)于絲蟲(chóng)病。423）氣味氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋(píng)果味。尿病酮癥

24、酸中毒時(shí)尿有爛蘋(píng)果味。4 4）酸堿反應(yīng)）酸堿反應(yīng) 正常人尿液呈弱酸性，正常人尿液呈弱酸性，PHPH為為4.5-7.54.5-7.5。5 5）尿比重）尿比重 正常成人尿比重波動(dòng)在正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.0251.015-1.025之之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.0101.010左右，提示左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。腎功能嚴(yán)重障礙。436）常見(jiàn)的排尿異常）常見(jiàn)的排尿異常 尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。膀胱訓(xùn)練，防止感染。 尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)

25、境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。44 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察神經(jīng)系統(tǒng)的觀察 循環(huán)系統(tǒng)的觀察循環(huán)系統(tǒng)的觀察 呼吸系統(tǒng)的觀察呼吸系統(tǒng)的觀察 體溫體溫 泌尿系統(tǒng)的觀察泌尿系統(tǒng)的觀察消化系統(tǒng)的觀察消化系統(tǒng)的觀察 皮膚皮膚45 胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 胃出血：胃出血： 潛血陽(yáng)性出血量為潛血陽(yáng)性出血量為510ml/d 黑便：出血量為黑便：出血量為50100ml/d 嘔血：出血量為嘔血：出血量為250300ml以上以上 頭暈、心悸、乏力、口渴：頭暈、心悸、乏力、口渴：400500ml

26、周圍循環(huán)衰竭：周圍循環(huán)衰竭：1000ml46 柏油樣便提示消化道出血柏油樣便提示消化道出血 白陶土色提示膽道梗阻白陶土色提示膽道梗阻 暗紅色血便提示下消化道出血暗紅色血便提示下消化道出血 果醬樣便見(jiàn)于腸套疊、阿米巴痢疾果醬樣便見(jiàn)于腸套疊、阿米巴痢疾 糞便表面有鮮紅色血液見(jiàn)于痔瘡或肛裂糞便表面有鮮紅色血液見(jiàn)于痔瘡或肛裂 白色米泔水樣便見(jiàn)于霍亂、副霍亂。白色米泔水樣便見(jiàn)于霍亂、副霍亂。47 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察神經(jīng)系統(tǒng)的觀察 循環(huán)系統(tǒng)的觀察循環(huán)系統(tǒng)的觀察 呼吸系統(tǒng)的觀察呼吸系統(tǒng)的觀察 體溫體溫 泌尿系統(tǒng)的觀察泌尿系統(tǒng)的觀察 消化系統(tǒng)的觀察消化系統(tǒng)的觀察皮膚皮膚48 評(píng)估皮膚時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查皮膚的評(píng)估皮膚時(shí)應(yīng)

27、仔細(xì)檢查皮膚的溫度、濕潤(rùn)度溫度、濕潤(rùn)度色澤色澤、柔軟性和厚度、彈性、完整性、感覺(jué)、柔軟性和厚度、彈性、完整性、感覺(jué)等。等。49 濕度濕度：皮膚的濕度與汗腺的分泌功能、氣：皮膚的濕度與汗腺的分泌功能、氣溫及濕度的變化有關(guān)系。如風(fēng)濕病，結(jié)核溫及濕度的變化有關(guān)系。如風(fēng)濕病，結(jié)核病，布氏桿菌病出汗多，甲亢佝僂病，腦病，布氏桿菌病出汗多，甲亢佝僂病，腦炎后遺癥常伴多汗。手足發(fā)涼而大汗淋漓炎后遺癥常伴多汗。手足發(fā)涼而大汗淋漓稱冷汗，常見(jiàn)休克、虛脫、低血糖患者稱冷汗，常見(jiàn)休克、虛脫、低血糖患者50 蒼白蒼白：多由貧血、末梢毛細(xì)血管痙攣或充：多由貧血、末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足所致，如休克，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全盈

28、不足所致，如休克，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。僅見(jiàn)肢端蒼白，可能是肢體動(dòng)脈痙攣梗。僅見(jiàn)肢端蒼白，可能是肢體動(dòng)脈痙攣梗阻有關(guān)，如雷諾病，血管閉塞性脈管炎等阻有關(guān)，如雷諾病，血管閉塞性脈管炎等 發(fā)紺發(fā)紺：皮膚黏膜呈青紫色，主要為單位容：皮膚黏膜呈青紫色，主要為單位容積血液中還原血紅蛋白量增高所致。發(fā)紺積血液中還原血紅蛋白量增高所致。發(fā)紺常見(jiàn)于口唇、耳廓、面頰、肢端。常見(jiàn)于常見(jiàn)于口唇、耳廓、面頰、肢端。常見(jiàn)于各種原因所致缺氧。各種原因所致缺氧。51 發(fā)紅：由于毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，血液速度發(fā)紅：由于毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，血液速度加快及紅細(xì)胞含量增多所致。疾病情況見(jiàn)加快及紅細(xì)胞含量增多所致。疾病情況見(jiàn)于發(fā)熱性疾??；于發(fā)

29、熱性疾病； 黃疸：皮膚、黏膜發(fā)黃，由于血中膽紅素黃疸：皮膚、黏膜發(fā)黃，由于血中膽紅素濃度增加所致，多見(jiàn)于膽道阻塞等疾病。濃度增加所致，多見(jiàn)于膽道阻塞等疾病。52 各管道的護(hù)理各管道的護(hù)理 口腔護(hù)理口腔護(hù)理 預(yù)防壓瘡預(yù)防壓瘡 心理護(hù)理心理護(hù)理53 氣管插管及呼吸機(jī)氣管插管及呼吸機(jī) 胃管護(hù)理胃管護(hù)理 導(dǎo)尿管護(hù)理導(dǎo)尿管護(hù)理 胸腔引流管護(hù)理胸腔引流管護(hù)理 其他管道的護(hù)理其他管道的護(hù)理 54 每班應(yīng)認(rèn)真完成氣管插管的護(hù)理，如做好每班應(yīng)認(rèn)真完成氣管插管的護(hù)理，如做好呼吸道加溫、濕化、霧化，口護(hù)，氣管插呼吸道加溫、濕化、霧化，口護(hù)，氣管插管的深度，氣囊有無(wú)漏氣等。防止管路脫管的深度，氣囊有無(wú)漏氣等。防止管路

30、脫出給病人及護(hù)理帶來(lái)不必要的麻煩出給病人及護(hù)理帶來(lái)不必要的麻煩 55氣道高壓報(bào)警氣道高壓報(bào)警 呼吸道分泌物過(guò)多呼吸道分泌物過(guò)多 病人氣道痙攣，咳嗽，與呼吸機(jī)配合不當(dāng)病人氣道痙攣，咳嗽，與呼吸機(jī)配合不當(dāng) 管道受壓打折管道受壓打折 患者躁動(dòng)患者躁動(dòng) 氣道內(nèi)粘膜脫落氣道內(nèi)粘膜脫落56氣道低壓報(bào)警氣道低壓報(bào)警 氣囊漏氣，充氣不足，破裂氣囊漏氣，充氣不足，破裂 呼吸機(jī)管路破裂，斷開(kāi)或街頭銜接不緊密呼吸機(jī)管路破裂，斷開(kāi)或街頭銜接不緊密 氣源不足氣源不足對(duì)于氣道壓力的報(bào)警必須及時(shí)尋找原因，及對(duì)于氣道壓力的報(bào)警必須及時(shí)尋找原因，及時(shí)處理以保證患者的生命安全時(shí)處理以保證患者的生命安全57 定時(shí)更換，做好記錄定時(shí)

31、更換，做好記錄 喂食前需先判斷胃管是否在胃內(nèi)，再進(jìn)行喂食前需先判斷胃管是否在胃內(nèi)，再進(jìn)行下一步操作下一步操作 判斷方法：判斷方法：1 1、打氣聽(tīng)、打氣聽(tīng)“氣過(guò)水聲氣過(guò)水聲” 2 2、回、回抽胃液抽胃液 3 3、看有無(wú)氣泡、看有無(wú)氣泡58 定時(shí)更換，做好記錄定時(shí)更換，做好記錄 每日膀胱沖洗，防止感染每日膀胱沖洗，防止感染 拔管前，應(yīng)定時(shí)夾閉訓(xùn)練患者自行排尿能拔管前，應(yīng)定時(shí)夾閉訓(xùn)練患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢復(fù)力，以便利于患者拔管后的恢復(fù)59 應(yīng)用引流管時(shí)應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)、應(yīng)用引流管時(shí)應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量等；引流管是否通暢，有無(wú)扭曲、顏色、量等；引流管是否通暢，有無(wú)扭

32、曲、受壓、引流不暢等現(xiàn)象，引流袋的位置受壓、引流不暢等現(xiàn)象，引流袋的位置60 鎖骨下靜脈穿刺后的病人應(yīng)注意觀察有無(wú)鎖骨下靜脈穿刺后的病人應(yīng)注意觀察有無(wú)胸悶或呼吸困難胸悶或呼吸困難 股靜脈穿刺后的病人應(yīng)注意觀察病人腹股股靜脈穿刺后的病人應(yīng)注意觀察病人腹股溝有無(wú)硬結(jié)溝有無(wú)硬結(jié) 每周定時(shí)換藥每周定時(shí)換藥 靜脈留置針需靜脈留置針需3天更換，如穿刺處伴有紅，天更換，如穿刺處伴有紅，上行靜脈紅腫，周圍皮膚腫脹，則此留置上行靜脈紅腫，周圍皮膚腫脹，則此留置針不能繼續(xù)使用，需立即拔出，并在穿刺針不能繼續(xù)使用，需立即拔出，并在穿刺部位給予硫酸鎂濕敷部位給予硫酸鎂濕敷61 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，床旁監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)的項(xiàng)隨著醫(yī)

33、學(xué)的發(fā)展，床旁監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目逐漸增多，除了心電監(jiān)護(hù)、無(wú)創(chuàng)血壓目逐漸增多，除了心電監(jiān)護(hù)、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)外還有體溫檢測(cè)，有、血氧飽和度監(jiān)測(cè)外還有體溫檢測(cè)，有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。管線多、亂、易創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。管線多、亂、易打折、纏繞，這樣既影響各監(jiān)測(cè)項(xiàng)目數(shù)打折、纏繞，這樣既影響各監(jiān)測(cè)項(xiàng)目數(shù)值的準(zhǔn)確性，又影響床單元的整潔。應(yīng)值的準(zhǔn)確性，又影響床單元的整潔。應(yīng)將危重病人身上的各管線理順，每根管將危重病人身上的各管線理順，每根管線以環(huán)形繞圈固定好，輕壓床頭床墊下線以環(huán)形繞圈固定好，輕壓床頭床墊下或放進(jìn)監(jiān)護(hù)儀下的口袋里，這樣既保證或放進(jìn)監(jiān)護(hù)儀下的口袋里，這樣既保證檢測(cè)項(xiàng)目數(shù)值的準(zhǔn)確性，又保持

34、床單元檢測(cè)項(xiàng)目數(shù)值的準(zhǔn)確性，又保持床單元的美觀、整潔。的美觀、整潔。62n注意口腔衛(wèi)生注意口腔衛(wèi)生 做好口腔護(hù)理，用生理鹽水或多貝爾氏液，做好口腔護(hù)理，用生理鹽水或多貝爾氏液，即復(fù)方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，即復(fù)方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次進(jìn)食后擦洗。每日至少擦洗三次或在每次進(jìn)食后擦洗。63n 為防止壓瘡發(fā)生，要常翻身，對(duì)身體受壓部位可為防止壓瘡發(fā)生，要常翻身，對(duì)身體受壓部位可使用水膠體敷料保護(hù)，床單保持平整、干燥，無(wú)使用水膠體敷料保護(hù)，床單保持平整、干燥，無(wú)皺摺、無(wú)渣滓。皺摺、無(wú)渣滓。n 長(zhǎng)期臥床的病人容易發(fā)生墜積性肺炎，因此要協(xié)長(zhǎng)期臥床的病人容易發(fā)生墜積性肺炎，因此要協(xié)助病人經(jīng)常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，助病人經(jīng)常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生肺炎。以防止發(fā)生肺炎。n 病人生命征平穩(wěn)可采取半臥位，床頭抬高病人生命征平穩(wěn)可采取半臥位，床頭抬高3030度，度，以利各種引流和呼吸，采用氣墊床，防止褥瘡以利各種引流和呼吸，采用氣墊床，防止褥瘡 ; ;64n關(guān)心體貼病人、主動(dòng)為病人做好生活關(guān)心體貼病人、主動(dòng)為病人做好生活護(hù)理，注意與病人進(jìn)行語(yǔ)言和非語(yǔ)言護(hù)理，注意與病人進(jìn)行語(yǔ)言和非語(yǔ)言的交流的交流 651 1、注意眼睛的保護(hù)、注意眼睛的保護(hù), ,如眼瞼不能閉合的病人容易發(fā)如眼瞼不能閉合的病人容易發(fā)生角膜潰瘍及結(jié)膜炎，應(yīng)用凡士林紗