1、精品醫(yī)院感染管理質(zhì)量評估細則評估醫(yī)院名稱：評估項目評估要素分值評估方法評分標準得分扣分原因1.二三級醫(yī)院未成立醫(yī)院感染管1.二三級醫(yī)院應理科扣 3 分；成立醫(yī)院感染管理設獨立的醫(yī)院感科但不直屬院領導而是從屬于醫(yī)1.查文件資料。1染管理科，配備相務科、防?？啤⒆o理部等，扣2.有院感工作年度工醫(yī)院感染管理應的專職院感管分；由醫(yī)務科、防?？啤⒆o理部3作計劃與總結(jié)。組織理人員。等其他職能科室的正或副科長2.一級醫(yī)院應有3.院感管理人員職責(主任 )兼職 ,扣 1 分，人員配備不明確。1 分。專職或兼職院感合理，不能滿足工作需要扣管理人員2.無年度工作計劃與總結(jié)扣1 分。3.職責不明確扣 1 分。可修改

2、編輯精品評估項目評估要素分值評估方法評分標準得分扣分原因1.有醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡組織的文字材料及其職責， 有院領導負責的醫(yī)院感染管理委員會， 成員1.無醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡扣3符合醫(yī)院感染管理分；醫(yī)院感染管理委員會成員不辦法要求， 職責明符合要求扣1 分。確；查看醫(yī)院感染管2.每年會議少于2 次扣 1 分；會議理委員會正式文件；2.醫(yī) 院 感 染 管 理記錄未針對本院醫(yī)院感染問題扣3 2.醫(yī)院感染管理委員三級網(wǎng)絡組織1 分。會每年召開會議不3.無管理小組或無效小組（如人少于 2 次，并有解決員已離開相應的病區(qū)） ，任一組扣醫(yī)院感染問題的會0.5 分，制度、職責一人不了解扣議記錄；0.2 分，

3、扣完為止。3.隨機抽查2 個臨床科室，了解感染管理小組成員對職責及本部門感染管理有關制度的知曉情況?？尚薷木庉嬀吩u估項目評估要素分值評估方法評分標 準得分扣分原因3.有具有本院特色的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，查看相關的法律法規(guī)、 核心制度及工作流程， （醫(yī)院感染管理辦法、 消毒管理辦法、 醫(yī)療廢物管理條例、 醫(yī)療廢物管3.醫(yī)院感染管理3.缺一項核心制度（無結(jié)合本院實4理制度、 醫(yī)院感染暴際情況制定） 扣 1 分，制度未及時的規(guī)章制度發(fā)處理流程、 手衛(wèi)生0.5 分，扣完為止。更新一項扣規(guī)范、口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范、內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范、 醫(yī)院感染暴發(fā)事件報告與處置預案、 多重耐藥菌株醫(yī)院

4、感染控制指南等）。1.檢查院感專（兼）1人扣 11.專（兼）職人員無上崗證明材料每發(fā)現(xiàn)職人員有無國家級醫(yī)院感染知識4分，過去 1 年科長未參加院感會議崗位規(guī)范化培訓或省級的崗位或初培訓或崗位培訓扣 1 分。 1 人不符合要及繼續(xù)教育級培訓班證明材料；求扣 1分。專（兼）職人員每人可修改編輯精品評估項目評估要素分值評估方法評分標 準得分扣分原因每年參加至少不少于 15 個學時的市級以上醫(yī)院感染管理培訓班或會議。2.查全年繼續(xù)教育IC 卡學分復印件或?qū)W分證。2.培訓人員百分比：80%達標，2.新職工院感知2.檢查新職工上崗培50%-80%扣 1 分； 50%扣 1.5 分；2訓的證明材料和考沒有崗

5、前培訓扣2 分；有崗前培訓識崗前培訓核原始資料 （試卷）。 但少于 2 學時扣1 分； 培訓后沒有考核原始材料扣1 分。3.有全院各類人3.查全院各類人員醫(yī)3.無培訓計劃扣1 分；未按計劃完員培訓計劃并按2院感染知識培訓計成扣 1分。計劃實施。劃及實施記錄。4.查進修生、實習生4.進修生、 實習生2的醫(yī)院感染知識培4.無崗前培訓扣1 分； 培訓后沒有培訓訓的證明材料（試考核原始記錄扣1 分。卷）。1.應開展前瞻性醫(yī)院1.未開展監(jiān)測不得分，僅有回顧性醫(yī)院感染的監(jiān)1.醫(yī)院感染病例5感染病例監(jiān)測， 新建調(diào)查扣 2 分，雖開展監(jiān)測但項目不測監(jiān)測醫(yī)院或未開展過醫(yī)齊全每項扣 1 分，發(fā)病率及類切院感染病例

6、監(jiān)測的口手術感染率超標各扣0.5 分；無可修改編輯精品評估項目評估要素分值評估方法評分標準得分扣分原因醫(yī)院以及無可靠基開展醫(yī)院感染漏報率調(diào)查扣1 分。本資料的醫(yī)院， 應開展全面綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測， 全面綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測的時間應不少于2 年。查看感染病例上報情況并有開展醫(yī)院感染漏報率調(diào)查。 查監(jiān)測資料： 醫(yī)院感染發(fā)病率、科室醫(yī)院感染發(fā)病率、 醫(yī)院感染部位構(gòu)成比、 醫(yī)院感染危險因素、 類切口手術感染率、 醫(yī)院感染病原體分布、 耐藥情況及感染病例的核實等。可修改編輯精品評估項目評估要素分值評估方法評分標 準得分扣分原因1.每月進行重點部門1.未開展監(jiān)測扣 5 分，監(jiān)測項目缺的環(huán)境衛(wèi)生學及消一項扣

7、0.5 分，最多扣 2 分。毒滅菌效果的監(jiān)測。2.環(huán)境衛(wèi)生學及2. 監(jiān) 測不 達標無 處理 措施 及記2.監(jiān)測結(jié)果符合有關消毒滅菌效果監(jiān)5錄，每發(fā)現(xiàn) 1 處扣 1 分，最多扣 3要求，不達標要有處測分。理措施及記錄。3.無市、區(qū) CDC及本院的監(jiān)測報3.查看市、區(qū) CDC告扣 2分。及本院的監(jiān)測報告。1.門診、病房、手術室或內(nèi)鏡室等使用消毒/滅菌劑的部門，抽查 2 處，檢查是否有常規(guī)監(jiān)測的3.消毒 / 滅菌劑濃記錄或制度； 測試使1. 無監(jiān)測記錄扣2 分，試紙過期扣5用中的含氯消毒劑3 分，監(jiān)測濃度不符合要求，每處度監(jiān)測或戊二醛濃度 （使用扣 2 分，扣完為止。中的戊二醛監(jiān)測每周不少于一次，

8、用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測） 。*4.二、三級醫(yī)院84.開展目標性監(jiān)測4.每少開展一項扣2 分 ,無原始監(jiān)測應開展目標性監(jiān)（二級醫(yī)院開展不資料扣 2 分，無干預措施扣2 分，可修改編輯精品評估項目評估要素分值評估方法評分標 準得分扣分原因測少于兩項 ,三級醫(yī)院無總結(jié)分析扣 1 分，無反饋扣1 分。開展不少于三項） ，查資料。5.感染管理科（人員）對醫(yī)院感染監(jiān)測資料做到月匯總及年5.醫(yī)院感染監(jiān)測度總結(jié)評價。 檢查監(jiān)測資料，有監(jiān)測結(jié)果5.無監(jiān)測情況的總結(jié)或分析各扣2資料的總結(jié)、 分析5的分析總結(jié)報告， 分分，有總結(jié)、分析無反饋扣1 分。和反饋析、總結(jié)應向醫(yī)院感染管理委員會報

9、告，并向臨床及有關部門反饋。6.醫(yī)院感染知識6. 抽查醫(yī)生對醫(yī)院6.抽查 2 名醫(yī)生， 1 人不能正確回2感染診斷的掌握程答醫(yī)院感染及常見類型的定義與知曉率度。診斷扣 1 分。1.分別抽查內(nèi)外科病1.手衛(wèi)生設施一處不符合要求扣房各 1 個，有非接觸0.5 分。式開關洗手設施、 干手衛(wèi)生2.沒有按規(guī)定配備速干手消毒劑，1.手衛(wèi)生設施6手設施與用品， 有手每處扣 0.5 分，一處消耗量（皂液衛(wèi)生指引?；蛳疽海?與科室使用人數(shù)不符扣2.發(fā)熱 / 腸道門診、檢0.5 分，分值扣完為止。驗科采血室、輸液可修改編輯精品評估項目評估要素分值評估方法評分標 準得分扣分原因室、注射室、 治療車配備速干手消毒劑

10、，并統(tǒng)計每月皂液及消毒液的消耗量。1.觀察醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性分別抽1.未按要求洗手每例扣0.5 分，最2. 手衛(wèi)生依從性考內(nèi)外科病房 6 名醫(yī)多扣 2分。及知識的知曉情4務人員（醫(yī)生、護士2.1 人洗手方法不正確扣1 分，手況各 3 名）洗手方法及衛(wèi)生知識考核不合格（80 分以上手衛(wèi)生知識 （現(xiàn)場答合格） 1 人扣 1 分，分值扣完為止。卷）。1.醫(yī)院有消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定，1.院感科（人員）5院感科（管理人員）1.不符合要求者扣 2 分。消毒藥械及一參與監(jiān)管對消毒藥械和一次次性使用無菌性使用醫(yī)療器械、 器醫(yī)療用品的管具的相關證明進行理審核。2.醫(yī)院所用的消毒藥2三證

11、齊全5械及一次性使用無2.隨機抽查2 種醫(yī)療用品，一項不菌醫(yī)療用品為合格符合要求扣1 分。產(chǎn)品，證件齊全， 并可修改編輯評估項目醫(yī)療廢物及污水管理精品評估要素分值評估方法評分標 準得分扣分原因在有效期內(nèi)。1.管理制度健全21.有醫(yī)療廢物的管理1.無制度扣 2 分。制度。2.抽查 2 個部門，檢查有無醫(yī)療廢物分2.醫(yī)療廢物分類類錯誤，或針頭等損2傷性物品未裝入銳2.一處不合要求扣 1 分，扣完為止。處置器盒，微生物室細菌培養(yǎng)物未按要求進行壓力蒸氣滅菌。3.抽考內(nèi)外科 2 名醫(yī)3.醫(yī)療廢物相關2務人員（醫(yī)生、護士3.1 人回答不正確扣1 分。知識知曉情況各 1 名）醫(yī)療廢物相關知識的掌握。1.醫(yī)院

12、有專門的醫(yī)療1.醫(yī)院無專門的醫(yī)療廢物暫存地廢物暫存地， 同時暫扣 2 分；臨床科室的醫(yī)療廢物運送存地、設施及設備符或儲存場地不符合要求扣0.5 分，4.有合格的存放2合要求，臨床科室的分值扣完為止。場地醫(yī)療廢物的運送與2.無消毒制度扣 0.5分；收集運送儲存場地符合要求。人員未做好個人防護（穿水鞋、 圍2.醫(yī)療廢物暫存地有裙，戴手套等）一處扣0.5 分。消毒制度， 工作人員3.運送或儲存物品未消毒/ 保持清可修改編輯精品評估項目評估要素分值評估方法評分標 準得分扣分原因必須做好個人防護，潔一處扣0.2 分。專用運輸車、箱、 暫4.無登記扣1 分，登記項目缺一項存地保持清潔、干扣 0.2 分。燥

13、，按規(guī)定登記， 項目齊全，記錄保存符合要求。5.有污水管理相關制5.無制度扣0.5 分，無專人負責扣度，有專人負責， 每0.5 分，無每天監(jiān)測扣 0.5 分，記錄5.污水管理2天有監(jiān)測，記錄齊不全 0.2 分，檢測不達標扣1 分，全，現(xiàn)場檢測污水余分值扣完為止。氯、PH 值是否達標。1.有職業(yè)暴露管理（報告及處理）制度，查看預防保健科或醫(yī)院感染管理科1.無制度扣2 分。1.職業(yè)暴露3資料。2.醫(yī)務人員職業(yè)暴露后無登記和職業(yè)暴露與安2.醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)追蹤的扣2 分；只有登記但無定期全防護暴露后有登記、 檢驗追蹤的扣1 分，分值扣完為止。結(jié)果免疫預防效果和發(fā)病情況追蹤等記錄，查原始資料。2.防護

14、用品22.隨機檢查檢驗科、2.不符合要求每處扣 1 分，扣完為發(fā)熱門診 / 感染性疾止?？尚薷木庉嬀吩u估項目評估要素分值評估方法評分標 準得分扣分原因病科、呼吸內(nèi)科、 急診科等重點部門的防護用品， 根據(jù)實際需要是否配備齊全。3.抽考相關人員（醫(yī)生、護士、清潔員各3.安全防護知識31 人）防護用品的使3.1 人不能正確回答扣1 分。培訓用方法、隔離措施、標準預防及職業(yè)暴露后的處理方法。1.醫(yī)院建筑布局、設1.醫(yī)院建筑布局、3施和工作流程符合1.一處不符合要求扣1 分，分值扣設施和工作流程醫(yī)院感染控制的要完為止。求，隨機查看。醫(yī)院建筑布局、2. 醫(yī)院改建、擴建與新建設施應通過醫(yī)設施和工作流院感染管理科室的程2.無參與也無審核意見扣2 分，有2.醫(yī)院改建、 擴建