1、單超操作流程一、概念與原理 單純超濾是通過對流轉(zhuǎn)運機制，采用容量控制或壓力控制，通過透析器或血濾器的半透膜等滲的從全血中去除水分的一種治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液或置換液。 在整個治療過程中，僅超濾水分，不進行例子的交換。單純超濾的適應癥 單純超濾的適用范圍已明顯擴大，常用于： 1.藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴重水腫：實踐證明，對這類患者使用單超治療，不僅水腫得到了控制或消除，而且飲食、睡眠也得到了明顯的改善。 2.難治性心力衰竭：由于單超技術使患者心臟前負荷減少，容量負荷減輕，因此單超治療后患者患者心臟收縮力增強，功能改善明顯，且發(fā)生低血壓的機會少。單純超濾的適應癥

2、 3.急、慢性肺水腫：單超是挽救各種急性、亞急性肺水腫患者一項行之有效且強有力的搶救措施。 4.呼吸功能衰竭：對于造血組織增生引起的呼吸衰竭，使用單超合并低流量吸氧有一定的療效。 5.患者腹膜透析脫水不足 單純超濾的適應癥 6.透析相關性腹水的治療：這類透析患者，幾乎都伴隨著有效循環(huán)血容量不足的表現(xiàn)，因而極易發(fā)生透析相關性低血壓。應用單超治療，不僅在保持血壓的前提下，脫出更多的水分，而且在超濾期間導致血液濃縮，血漿蛋白濃度增加和血漿膠體滲透壓增加，使腹水有所減輕 7.治療頭痛：對透析治療中經(jīng)常出現(xiàn)頭痛，并且與血壓無關的患者，采用單超治療效果穩(wěn)定。單純超濾的禁忌證 無絕對禁忌證，但下列情況應慎用

3、。 1.嚴重低血壓。 2.致命性心律失常。 3.存在血栓栓塞疾病高度風險的患者。治療前患者病情評估 （一）生命體征的評估 （二）血容量狀態(tài)的評估 全面了解患者容量負荷狀態(tài)，如水腫程度，心臟負荷情況，雙肺底部濕啰音及胸肺腔積液情況等。 （三）出、凝血功能評估 （四）血液生化指標評估 全面了解患者的腎功能、血清蛋白水平電解質(zhì)及酸堿平衡狀態(tài)，為確定治療處方提供依據(jù)設備選擇 普通血液透析機，單純超濾機或連續(xù)性床旁血濾機等 在單純超濾中，血液透析機處于旁路狀態(tài)，連續(xù)性床旁血濾機置換液、透析液處于停止狀態(tài)，通過跨膜壓完成超濾過程。血管通路與透析器 臨時或長期血管通路 對于透析器或血濾器的選擇，推薦使用中、

4、高通量的透析器或血濾器。治療方式和處方 （一）選擇單純超濾或是緩慢連續(xù)性超濾（SCUF)應從患者病情及設備條件等方面確定。 SCUF是利用對流原理清除溶質(zhì)和水分的一種特殊治療方式，特點是不補充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較， SCUF的超濾率較低，持續(xù)時間可視并且需要延長，對血流動力學影響小，患者容易耐受。適用于心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而又需要超濾脫水的患者。 （二）單純超濾原則上每次超濾量以不超過體重的4%5%為宜。操作程序 1.打開設備開關，常規(guī)進行機器自檢。 2.正確無菌操作，按順序依次安裝管路，連接透析器或血濾器 3.常規(guī)進行管路預沖，對于臨床上有高凝傾向的患者，推薦使用肝素生理鹽水

5、浸泡管路和濾器30分鐘（生理鹽水500ml加入普通肝素20mg），上機前應給予不少于500ml的生理鹽水沖洗。操作程序 4.根據(jù)患者病情特點和治療要求設置超濾量、超濾時間，通常超濾率設定為12Lh,首次超濾量原則上不超過3L。 5.嚴格無菌操作，建立血管通路，并正確給予抗凝藥物。 6.完成目標超濾量后，將血流量調(diào)整至80100mlMin,用生理鹽水回血后下機，結束治療。注意事項 對于血細胞比容較高的患者，應適當增高抗凝藥物的劑量。 溫度過低將增加血液粘度，影響超濾效果。因此，單純超濾過程中應注意給患者保溫。 選擇高通量濾器，有助于完成目標超濾量；但超濾過程中氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)的丟失也會因此而增多

6、。并發(fā)癥及其處理 （一）濾器破膜漏血 由于濾器質(zhì)量或運輸及存放損壞，或跨膜壓過高可導致濾器破膜，血液進入超濾液內(nèi)，此時必須更換濾器。 （二）濾器和管路凝血 （三）出血 （四）低血壓 （五）心律失常、猝死 感 謝 聆 聽血液凈化標準操作規(guī)程（血液凈化標準操作規(guī)程（SOPSOP）（）（20102010版）版） 血液灌流篇血液灌流篇 血液凈化操作規(guī)程（SOP）-血液灌流篇Page 17定義及概述血液灌流規(guī)范操作意義及流程操作要點及技巧解析常見問題交流討論提綱Page 18定義及概述 血液灌流血液灌流技術是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達到清除這些物質(zhì)

7、的一種血液凈化治療方法或手段。與其他血液凈化方式結合可形成不同的雜合式血液凈化療法。 如HD+HP、CVVH+HP、CAPS、CPFA、DPMARSPage 19適應證及禁忌證適應證適應證 1、急性藥物或毒物中毒。（HA230灌流器） 2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。（HA130灌流器） 3、重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥。 （HA330-灌流器） 4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。（HA330灌流器） 5、銀屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器） 6、其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。禁忌證禁忌證 對灌流器及相關材料過敏者（無絕對禁忌證

8、）Page 20血液凈化標準操作規(guī)程要求所有從事血液凈化的單位遵循本規(guī)范執(zhí)行操作。規(guī)范化操作是保證包括血液灌流在內(nèi)的一切血液凈化順利實施的必由之路！各公司血液灌流器材料裝量及吸附性能不同，必須保證充分抗凝才能使治療順利實施。血液灌流規(guī)范化操作意義Page 21血液灌流規(guī)范化操作管路連接 治療開始 建立血管通路，靜推首劑肝素建立體外循環(huán)（灌流器串聯(lián)在透析器前面）物品準備 預沖液準備 預沖與排氣（含灌流器的預沖、透析器的預沖，分開進行）繼續(xù)透析治療 至透析結束。2-2.5h后推薦采用生理鹽水回血法進行回血Page 22血液灌流規(guī)范化操作 要點詳解之物品準備物品準備 灌流器、生理鹽水、葡萄糖（選用）

9、、透析器或其他濾器（組合型人工腎等使用）、肝素、血管通路耗材（視血管通路情況而定）血液灌流器（視適應癥選擇相應型號）其他血液凈化常規(guī)準備耗材及藥品Page 23血液灌流規(guī)范化操作預沖肝素鈉1支靜置30分鐘Page 24血液灌流規(guī)范化操作將灌流器以動脈端朝下、靜脈端朝上的方向固定于固定支架上。動脈端廢液袋廢液袋NS1000Page 25血液灌流規(guī)范化操作 建議透析器和灌流器分開沖，最后高濃度肝素鹽水時串在一起沖，順序：先糖后鹽，先低濃度后高濃度，最后空鹽5（低濃度100ml/min）+1（高濃度50ml/min）+1（空鹽置換體外循環(huán)系統(tǒng)中的高濃度肝素鹽水）=充分預沖！足量預沖+充分預沖=完整預

10、沖！Page 26血液灌流規(guī)范化操作 上機前110分鐘從靜脈注射首劑肝素，引血上機組合型人工腎治療示意圖組合型人工腎治療示意圖Page 27Page 28 要點詳解之回血回血 治療22.5h即可回血，推薦生理鹽水回血法生理鹽水回血法 一般以180200ml/min的血液流速灌流治療時間120分鐘基本可達到吸附平衡。當灌流器內(nèi)的吸附劑達到吸附平衡后，不能再吸附血液中的毒素，如果灌流時間再延長，需增加抗凝劑的用量而又不能增加吸附效果，增加了凝血和出血的風險。血液灌流規(guī)范化操作Page 29 要點詳解之抗凝抗凝 SOP抗凝方案：普通肝素一般首劑量0.51.0mg/kg，追加劑量1020mg/h，間歇

11、性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預期結束前30分鐘停止追加。肝素劑量應依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整。低分子肝素60IU80IU/Kg(討論和詳解）。 灌流治療時宜以100 ml/min的速度引血，如病人病情平穩(wěn)應盡快將血液速度調(diào)至180-200 ml/min為宜。治療中提醒操作者注意觀察體外循環(huán)情況，防止凝血，有條件者最好在上機后15分鐘內(nèi)查APTT、PT值，調(diào)整維持量肝素用量。血液灌流規(guī)范化操作Page 30 要點詳解之抗凝抗凝 患者凝血狀況評估指標：1PLT ： PLT低于50000/mm3時，即可有“出血”傾向，但僅說明數(shù)量是否足夠，而并不能說明其質(zhì)量和功能。2BT：正常值為3-8m

12、in，反映血小板的質(zhì)量及數(shù)量。3活動凝血時間（ACT）：正常值為90-120s，常以之估計內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的異常。以肝素治療者，均應監(jiān)測之。4活化部分凝血活酶時間（APTT）:正常值35-45s，常以之估計內(nèi)源性凝血系統(tǒng)是否異常。除凝血因子、外，其他凝血因子低于正常25%時，APTT即可明顯延長。血液灌流規(guī)范化操作Page 31血液灌流規(guī)范化操作要點及技巧解析n 操作要點解析1 1、充分預沖的目的何在？、充分預沖的目的何在？肝素是人體內(nèi)的重要抗凝物質(zhì)，充分預沖灌流器后，灌流治療中樹脂則不會吸附患者血液中的肝素，可減少治療時輸入患者體內(nèi)的抗凝劑用量，并有利于防止治療中凝血的發(fā)生。灌流器在出廠檢驗時

13、對微粒進行了嚴格的控制，但是考慮到在產(chǎn)品運輸和貯存過程中過分的顛簸及野蠻裝卸等可能新增的微粒風險，故需充分預沖來進一步控制。充分預沖有利于排盡灌流器內(nèi)的氣泡，以達到最優(yōu)的治療效果。灌流器內(nèi)的保存液是無菌注射用水，預沖前用動力的方法將灌流器內(nèi)的保存液排掉，并充分的預沖可使無菌注射用水被完全置換出來，避免無菌注射用水進入血液中引起溶血反應。Page 322、預沖血液灌流器時必須要使用、預沖血液灌流器時必須要使用7瓶鹽水嗎？瓶鹽水嗎？ 答：根據(jù)標準規(guī)程，血液灌流預沖鹽水總量控制在20005000ml，而根據(jù)實際臨床操作和健帆公司研發(fā)部提供的數(shù)據(jù)證明，采用6瓶肝素鹽水預沖的方式可保證HA樹脂血液灌流器

14、充分肝素化，最后一瓶用來沖掉高濃度肝素生理鹽水，保證引血上機的安全性。7瓶鹽水的預沖量3500ml符合標準規(guī)程和產(chǎn)品肝素化要求，故是必須的。血液灌流規(guī)范化操作要點及技巧解析Page 333、預沖時流速可以快一些嗎？、預沖時流速可以快一些嗎？ 答：流速和吸附效果成反比，故為了達到充分肝素化，規(guī)范要求的流速是必須的，過快無法保證樹脂充分肝素化。且以我院實際操作經(jīng)驗，40分鐘左右是完全可以完成預沖的。血液灌流規(guī)范化操作要點及技巧解析Page 34血液灌流規(guī)范化操作要點及技巧解析4 4、為什么要排掉灌流器預存液，排氣不是麻煩了嗎？、為什么要排掉灌流器預存液，排氣不是麻煩了嗎？答：灌流器預存液是無菌注射

15、用水，為防止進入患者體內(nèi)引起溶血，從護理安全的角度考慮是必須先排除掉的。排氣步驟如下：、旋開灌流器兩端的端帽連接動脈管動脈管，利用泵的動力作用排出灌流器內(nèi)的保存液，然后使血液回路的動脈管充滿預沖液后，再使預沖液充滿灌流器后，把灌流器靜脈端與血液回路的靜脈管相連。、將灌流器動脈端朝下、靜脈端向上動脈端朝下、靜脈端向上垂直固定于支架上。按說明書的方法依次預沖前五瓶預沖液，不需主動排氣不需主動排氣。灌流器及管路內(nèi)的氣體是從下往上浮的，氣體會自動隨著預沖液逐漸被排出。、用高濃度肝素鹽水按說明書的要求預沖，此時可旋轉(zhuǎn)輕拍灌流器，使氣泡排出。必要時，夾閉靜脈管路再松開，加壓排氣夾閉靜脈管路再松開，加壓排氣

16、。、最后用無肝素的生理鹽水預沖時，此過程應盡量排盡氣泡。如果仍留有一個大氣泡在濾網(wǎng)處無法排出，對整個治療過程不會造成影響，可以通過靜脈壺處多留些捕氣的余地解決。 Page 355 5、最后用無肝素的生理鹽水、最后用無肝素的生理鹽水500 mL500 mL預沖管路的目的何在？預沖管路的目的何在？答：高濃度的肝素鹽水為偏酸性，人體血液的PH值為7.357.45，因此要避免高濃度的肝素鹽水和血液直接接觸引起蛋白沉淀，故應在高濃度肝素鹽水預沖后用一瓶不含肝素的生理鹽水沖管后再引血上機。 血液灌流規(guī)范化操作要點及技巧解析Page 36血液灌流規(guī)范化操作要點及技巧解析6 6、早晨做灌流提高上機速度的技巧？、早晨做灌流提高上機速度的技巧？答：以我院的經(jīng)驗來說，建議把配液、預沖和穿刺分工，專門安排12名護士配液并送到床旁，每位預沖護士負責自己管的35張床位的預沖，快上機時可安排配液護士協(xié)助穿刺，通常是比較節(jié)約時間的。Page 377、在進行組合型人工腎時為什么建議前兩個小時上灌流？、在進行組合型人工腎時為什么建議前兩個小時上灌流？答： 透析前2小時行灌流，可使后面的單獨透析能更有效控制和調(diào)節(jié)患者的水電解質(zhì)平衡； 在透析前2小時行灌流可以不脫水或少脫水以降低抗凝劑的用量，并可降低凝血的風險； 先透析