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文檔簡介
1、偏癱康復病歷??茩z查口1、總體狀況(患者的總體情況、印象)意識水平:口清醒口嗜睡口朦朧口昏迷口其它認知能力:口正常其它(MMSE/DMoCA評分:/30分)精神:口正常興奮口焦慮口抑制口淡漠口遲滯情緒:穩(wěn)定口多變/、穩(wěn)定口焦慮自評量表(SAS):/100分抑郁自評量表(SDS):_/100分視野:口正常偏盲口偏側(cè)空間忽視口其它姿勢步態(tài):姿勢(包括假肢、支具、矯形器應用)步態(tài)(步行狀態(tài))臥位口坐位口站位其它口不能步行口劃圈步態(tài)口膝過伸患側(cè)肩關節(jié)功能半脫位:口存在口可疑口不存在壓痛:口無口彌散性定點患肢腫脹:口存在口可疑口不存在患肢萎縮:口存在口可疑口不存在2、顏面部(顏面部功能狀況)額紋:口居中
2、口左偏口右偏口其它鼻唇溝:左側(cè)-口正常/口變淺/消失右側(cè)-口正常/口變淺/口消失伸舌:口居中口左偏口右偏口其它流涎:無少見口多見口其它3、構(gòu)首、百語、吞咽音口正常口減弱口微弱口障礙口其它暢度口正??谏月诰徛谡系K口其它述口正??跍p弱口微弱口障礙口其它理解口正??跍p弱口微弱口障礙口其它名口正常口減弱口微弱口障礙口其它寫口正??跍p弱口微弱口障礙口其它咽口正??跍p弱口微弱口障礙口其它食口正常口偶有嗆咳口經(jīng)常嗆咳口障礙口其它水口正??谂加袉芸瓤诮?jīng)常嗆咳口障礙口其它口發(fā)流復聽命書吞進飲口4、患側(cè)肢體活動模式上肢聯(lián)合反應無口有口其它:r一肌痙攣模式無口輕微口中度嚴重下肢聯(lián)合反應無口有口其它:一肌痙攣模式
3、無口輕微口中度嚴重口5、患側(cè)肢體感覺功能淺感覺觸覺口正??跍p弱口消失過敏痛覺口正??跍p弱口消失過敏深感覺上肢本體感覺口正??跍p弱口消失一下肢本體感覺口正??跍p弱口消失一其它患側(cè)忽略口正??谝曈X忽略口偏身忽略口其它患側(cè)麻痹無有,范圍:口6、反射項目左側(cè)右側(cè)項目左側(cè)右側(cè)淺反射角膜反射深反射肱二頭肌反射咽反射肱三頭肌反射上腹壁模骨膜反射中腹壁膝反射下腹壁跟腱反射提睪反射跖反射肛門反射病理反射Hoffmann陣學鞭陣竽Babinski等踝PW排便功能排尿方式排尿次數(shù)日:夜:排便情況口7、肢體運動功能口8、平衡與協(xié)調(diào)坐位平衡:/3級單腿支撐時間:左側(cè)處指鼻試驗:口陰性口陽性跟膝脛試驗:口陰性口陽性跪位平衡:”型站位平衡:/3級右側(cè)變Berg平衡量表:/56分口未檢口其它未檢Romberg征:陰性口陽性口未檢口9、其它綜合上田敏分級(上肢-手-下肢):ADL評分(MBI):/100分6米起立-步行時間(TUG):秒吃飯:穿衣:上下樓:大便控制:小便控制:用廁:轉(zhuǎn)移:行走:洗澡:修飾:臨床問題入院診斷:口腦出血/口腦梗塞/口腦
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