1、人民陪審員候選人申請表(推薦表)填表時間 ： 年 月 日姓 名性 別出生年月近期二寸彩色免冠照片籍 貫民 族政治面貌工作單位及職務(wù)職稱參加工作時間文化程度戶籍所在地或經(jīng)常居住地畢業(yè)院校專 業(yè)身份證號健康狀況個人郵箱微 信 號聯(lián)系電話郵政編碼通訊地址個人承諾事項(xiàng)1.是否受過刑事處罰或正在受到刑事追究、受過行政拘留處罰是 否2.是否被開除公職或開除留用是 否3.是否受到黨紀(jì)處分是 否4.是否被吊銷律師、公證員執(zhí)業(yè)證書 是 否5.是否被納入失信被執(zhí)行人名單是 否6.是否受懲戒被免除人民陪審員職務(wù)是 否7.是否有其他違法違紀(jì)行為，可能影響司法公信的是 否8.是否是人民代表大會常務(wù)委員會組成人員是 否9

2、. 是否是監(jiān)察委員會、政法委員會、人民法院、人民檢察院、公安機(jī)關(guān)、國家安全機(jī)關(guān)、司法行政機(jī)關(guān)、政府法制辦在職工作人員是 否10. 是否是律師、公證員、仲裁員、基層法律服務(wù)工作者是 否11.是否是人民檢察院人民監(jiān)督員是 否12. 是否有其他因職務(wù)原因不適宜擔(dān)任人民陪審員的情形是 否是否擔(dān)任過人民陪審員是 否任職時間備注：原人民陪審員填寫擔(dān)任人民法院名稱是否為人大代表是 否是否為政協(xié)委員是 否全國 省 市 縣區(qū)個 人 簡 歷起止時間單位（學(xué)校）及職務(wù)家庭成員及主要社會關(guān)系稱 謂姓 名出生年月政治面貌工作單位及職務(wù)所在單位或基層組織意 見（個人申請?zhí)顚懀?負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： （公 章） 年 月 日

3、推薦單位意 見（組織推薦填寫） 推薦單位： （公 章） 負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 年 月 日個人簽名確 認(rèn)本人自愿成為人民陪審員，提供的個人信息真實(shí)有效。獲準(zhǔn)擔(dān)任人民陪審員后，保證做到忠于祖國，忠于人民，忠于憲法和法律，依法參加審判活動，忠實(shí)履行審判職責(zé)，廉潔誠信，秉公判斷，維護(hù)社會公平正義。簽 名： 年 月 日資格審查情 況承辦人： （公 章）縣（區(qū)）司法局負(fù)責(zé)人： 年 月 日填 表 說 明1.該表所列項(xiàng)目均為必填項(xiàng)，其中公民個人申請的填寫“所在單位或基層組織意見”;組織推薦的填寫“推薦單位意見”。推薦人民陪審員候選人的組織包括候選人所在單位、戶籍所在地或者經(jīng)常居住地的基層群眾性組織、人民團(tuán)體。“基層群眾性組織”包括居民委員會、村民委員會?！叭嗣駡F(tuán)體”包括工會、共青團(tuán)、婦聯(lián)、科協(xié)、僑聯(lián)、臺聯(lián)、青聯(lián)、工商聯(lián)等。2.“照片”要求近期二寸彩色免冠正面證件照，白、藍(lán)、紅底色均可。3.“個人承諾事項(xiàng)”各欄“是”、“否”選項(xiàng)，在“”填“” 確認(rèn)。4.“個人簡歷”從接受初中教育開始填寫，起止時間填寫到月份，時間要