1、2022 年雙桂路五福衛(wèi)生效勞中心慢病防治工作方案為了切實(shí)的實(shí)施 ?成都市錦江區(qū)促進(jìn)根本公共衛(wèi)生效勞均等 化指導(dǎo)中心工作方案文件? 錦衛(wèi)指，同時(shí)隨著經(jīng)濟(jì)的開展，生 活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性 腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)， 致殘率、 致死 率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉 重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治 的重心那么在社區(qū)， 慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段， 社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果?，F(xiàn)制定 2022 年慢性病防治工作方案如下： 一、落實(shí)根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)1 、建

2、立慢病根底信息管理系統(tǒng)。認(rèn)真做好根本公共衛(wèi)生慢病工程的月報(bào)工作， 對(duì)上報(bào)的報(bào)表 進(jìn)行自我審核，并將慢病工作開展情況上報(bào)區(qū)疾控中心。2 、標(biāo)準(zhǔn)做好慢病篩查工作。利用建立居民健康檔案、 組織居民進(jìn)行健康體檢和開展健康 教育講座義診活動(dòng)等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者， 提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3 、主動(dòng)開展各項(xiàng)干預(yù)效勞工作。加強(qiáng)慢病高危人群的健康管理， 定期監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素水平， 高 危人群每半年測(cè)量血壓 1 次，每年檢測(cè)空腹血糖 1 次，同時(shí)對(duì)其 進(jìn)行合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控?zé)熛蘧频壬罘绞降母深A(yù)指導(dǎo)，不 斷調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度，必要時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防。加強(qiáng)高血壓、 糖尿病患者的隨訪管理， 每年

3、定期隨訪行為干 預(yù)和治療指導(dǎo)不少于 4 次，以提高管理率和標(biāo)準(zhǔn)管理率。 高血壓、 糖尿病管理率分別不低于 95%，血壓、血糖標(biāo)準(zhǔn)管理率分別不低 50%、40%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能。完 成 2022 年衛(wèi)生局下達(dá)的高血壓、糖尿病患者指標(biāo)數(shù)。本中心截 止目前高血壓患者管理 1823 名，糖尿病患者管理 755 人，嚴(yán)重 精神障礙患者登記 85 人， 2022年將加大篩查力度，高血壓患者 管理到達(dá) 2000 人，糖尿病患者達(dá) 900 人，嚴(yán)重精神障礙患者管 理篩查登記人數(shù)達(dá) 120 人。4 、大力推進(jìn)健康教育與健康促進(jìn)行動(dòng)。加強(qiáng)慢病防控健康教育和健康促進(jìn)工作， 采取多種形式，

4、 利 用各種慢性病預(yù)防控制相關(guān)的健康主題日，開展相關(guān)主題活動(dòng)。 定期開展高血壓、 糖尿病專題知識(shí)講座及群眾宣傳， 普及社區(qū)居 民高血壓、糖尿病防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群健康 意識(shí)。5 、扎實(shí)做好評(píng)估診斷工作。 社區(qū)應(yīng)完成慢病防治的年度報(bào)告工作，做好自我評(píng)估，并上報(bào)區(qū)疾控中心。二、居家養(yǎng)老工作1、中心與街道社區(qū)居委會(huì)、 社區(qū)物業(yè)等機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)商， 組織轄區(qū)老人進(jìn)行健康體檢， 2022 年將根據(jù)“養(yǎng)老方案為轄 區(qū)老人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢。 假設(shè)發(fā)現(xiàn)高血壓、 糖尿病等慢病及時(shí) 轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)其他可疑病情建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。2、2022 年繼續(xù)收集完善和更新老年人群根底資料，爭(zhēng)取得 到街道

5、辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集 60 歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單， 孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。3、老年人慢病健康教育工作： 2022 年將與社區(qū)健康教育相 結(jié)合，認(rèn)真完成績(jī)效考核細(xì)那么中對(duì)居家養(yǎng)老健康宣教局部的工作 要求，保質(zhì)保量的完成老年人健康教育活動(dòng)。三、家庭醫(yī)生式效勞根據(jù)家庭醫(yī)生式效勞工作方案， 全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)里的每個(gè)團(tuán)隊(duì) 要完成衛(wèi)生局下達(dá)的簽約數(shù)量和指標(biāo)， 并納入中心的績(jī)效考核中。 及時(shí)完成每個(gè)月的報(bào)表統(tǒng)計(jì)上傳工作， 完成網(wǎng)絡(luò)專報(bào)工作， 并加 強(qiáng)家庭醫(yī)生式效勞的宣傳。四、強(qiáng)化慢病防治人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)為了加強(qiáng)我市慢病防控工作隊(duì)伍建設(shè)，按照?慢病預(yù)防控 制工作標(biāo)準(zhǔn)?、?慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案? 的要求， 建立定期逐級(jí)指導(dǎo)和培訓(xùn)制度， 參加上次醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)會(huì)議。五、組織開展工作督導(dǎo)評(píng)估 為了不斷提高轄區(qū)慢病防控工作質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正工 作中存在的問題， 中心應(yīng)配合區(qū)疾控中心對(duì)慢病防治工作的考核 評(píng)估和督導(dǎo)檢