1、臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù)首 都 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 北 京 朝 陽(yáng) 醫(yī) 院首 都 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 北 京 朝 陽(yáng) 醫(yī) 院臨床機(jī)械通氣技術(shù) 機(jī)械通氣是在患者自然機(jī)械通氣是在患者自然通氣和通氣和/ /或氧合或氧合功能出現(xiàn)障礙功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械（主要是時(shí)運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)呼吸機(jī)，ventilatorventilator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的支持氧合的支持手段手段，主要，主要目的目的是為治療原發(fā)是為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間。病爭(zhēng)取時(shí)間。 臨床機(jī)械通氣技術(shù)呼吸機(jī)的基本構(gòu)造呼吸機(jī)的基本構(gòu)造氣源氣源 吸氣控制開(kāi)關(guān)吸氣控制開(kāi)關(guān) 加溫、加

2、濕裝置加溫、加濕裝置 氣道氣道- -肺肺 控控 制制 系系 統(tǒng)統(tǒng) 呼氣控制開(kāi)關(guān)呼氣控制開(kāi)關(guān)-呼吸機(jī)本質(zhì)上是一種氣體開(kāi)關(guān)，控制系統(tǒng)通過(guò)對(duì)氣體呼吸機(jī)本質(zhì)上是一種氣體開(kāi)關(guān)，控制系統(tǒng)通過(guò)對(duì)氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能流向的控制而完成輔助通氣的功能. .臨床機(jī)械通氣技術(shù)呼吸機(jī)的工作原理呼吸機(jī)的工作原理運(yùn)動(dòng)方程（運(yùn)動(dòng)方程（equation of motionequation of motion） P PV VT T/C+F /C+F R RP P為驅(qū)動(dòng)壓，為驅(qū)動(dòng)壓，V VT T為潮氣量，為潮氣量，C C為順應(yīng)性，為順應(yīng)性，R R為氣道為氣道阻力，阻力，F(xiàn) F為流速為流速臨床機(jī)械通氣技術(shù)正壓通氣的生理

3、學(xué)效應(yīng)（正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng)（1 1）1.1.對(duì)呼吸的影響對(duì)呼吸的影響 a. a.對(duì)通氣的影響：肺泡通氣量增加，減少呼吸功對(duì)通氣的影響：肺泡通氣量增加，減少呼吸功 b. b.對(duì)換氣的影響：肺內(nèi)氣體分布，對(duì)換氣的影響：肺內(nèi)氣體分布，V/QV/Q比值，彌散比值，彌散 c. c.改變氣道肺力學(xué)性質(zhì)改變氣道肺力學(xué)性質(zhì)2.2.對(duì)心血管功能的影響對(duì)心血管功能的影響 a. a.胸腔壓增加，靜脈回流障礙胸腔壓增加，靜脈回流障礙 b. b.肺血管受壓，右心負(fù)荷增加肺血管受壓，右心負(fù)荷增加 c. c.心臟及大血管受壓類(lèi)心包填塞，心臟及大血管受壓類(lèi)心包填塞，COCO，SBPSBP臨床機(jī)械通氣技術(shù)正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng)

4、（正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng)（2 2）3 3. .對(duì)氧輸送量（對(duì)氧輸送量（DO2DO2）的影響）的影響 4.4.加重或減輕肺損傷加重或減輕肺損傷 5.5.腎臟腎臟6.6.肝臟肝臟7.7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床機(jī)械通氣技術(shù)正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng)正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng)雙向性！雙向性！全身性！全身性！臨床機(jī)械通氣技術(shù) 負(fù)壓通氣與正壓通氣負(fù)壓通氣與正壓通氣 氣體分布不同氣體分布不同 V/QV/Q不同不同 對(duì)心血管系統(tǒng)影響不同對(duì)心血管系統(tǒng)影響不同 呼吸功耗不同呼吸功耗不同 人機(jī)協(xié)調(diào)性不同人機(jī)協(xié)調(diào)性不同自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別臨床機(jī)械通氣技術(shù)通氣目的和應(yīng)用指征通氣目的和應(yīng)用指征通氣泵衰

5、竭通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動(dòng)發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；：呼吸中樞沖動(dòng)發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機(jī)械功能障礙；呼吸肌疲勞胸廓的機(jī)械功能障礙；呼吸肌疲勞換氣功能障礙換氣功能障礙：功能殘氣量減少；：功能殘氣量減少；V/QV/Q比例失調(diào)；比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙肺血分流增加；彌散障礙需強(qiáng)化氣道管理者需強(qiáng)化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時(shí)使用某些有呼吸抑制的藥物時(shí)臨床機(jī)械通氣技術(shù)機(jī)械通氣的目的機(jī)械通氣的目的 為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間，改善病人的預(yù)后為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間，改善病人的預(yù)后 改善通氣改善通氣 改善組織氧合改善組織氧合 盡量減少和防止肺損傷盡量

6、減少和防止肺損傷臨床機(jī)械通氣技術(shù) 具體適應(yīng)癥具體適應(yīng)癥肺部疾?。悍尾考膊。篊OPDCOPD、ARDSARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性、支氣管哮喘、間質(zhì)性 肺病、肺肺病、肺炎、肺栓塞等炎、肺栓塞等中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等物中毒等嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無(wú)力嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無(wú)力胸部外傷或胸部手術(shù)后胸部外傷或胸部手術(shù)后心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇臨床機(jī)械通氣技術(shù)需行機(jī)械通氣的參考指標(biāo)需行機(jī)械通氣的參考指標(biāo)呼吸衰竭一般治療方法無(wú)效者呼吸衰竭一般治療方法無(wú)效者呼吸頻率呼吸頻率35354040次次/ /分或分或668 8次次/ /分分呼吸

7、節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш粑?jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш粑ソ甙橛袊?yán)重意識(shí)障礙呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙嚴(yán)重肺水腫嚴(yán)重肺水腫PaO250mmHgPaO250mmHg，尤其是吸氧后仍，尤其是吸氧后仍50mmHg50%,PaO50%,PaO2 260mmHg60mmHg60mmHg，但，但PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg或或pH7.3pH60mmHg60mmHg，但在氧療過(guò)程中，但在氧療過(guò)程中PaOPaO2 2急劇下降，增加急劇下降，增加FiOFiO2 2反應(yīng)不佳者。反應(yīng)不佳者。 支氣管哮喘支氣管哮喘：PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg又具有下列情況之一者：又具有下列

8、情況之一者：(1)(1)以前曾氣以前曾氣管插管者；管插管者；(2)(2)在使用糖皮質(zhì)激素的情況下，此次又再發(fā)嚴(yán)重哮喘在使用糖皮質(zhì)激素的情況下，此次又再發(fā)嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。持續(xù)狀態(tài)者。 慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。–OPDCOPD）：）：合理氧療條件下合理氧療條件下PaOPaO2 235707080 mmHg80 mmHg（需參考緩解期水平）者；（需參考緩解期水平）者；pH7.20pH7.207.257.25者。者。臨床機(jī)械通氣技術(shù)禁忌癥和相對(duì)禁忌癥禁忌癥和相對(duì)禁忌癥氣胸及縱隔氣腫未行引流者氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰肺大皰低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者嚴(yán)重

9、肺出血嚴(yán)重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭缺血性心臟病及充血性心力衰竭 在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥！時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥！臨床機(jī)械通氣技術(shù)上機(jī)要點(diǎn)上機(jī)要點(diǎn) 嚴(yán)密觀察呼吸形式、神志和血?dú)獾淖兓瘒?yán)密觀察呼吸形式、神志和血?dú)獾淖兓?宜早不宜晚宜早不宜晚 充分估計(jì)預(yù)后充分估計(jì)預(yù)后 準(zhǔn)備好上機(jī)所需設(shè)備準(zhǔn)備好上機(jī)所需設(shè)備臨床機(jī)械通氣技術(shù)上機(jī)前的準(zhǔn)備上機(jī)前的準(zhǔn)備 程序文件的準(zhǔn)備：家屬簽字程序文件的準(zhǔn)備：家屬簽字 場(chǎng)地的準(zhǔn)備：空間足夠，家屬回避場(chǎng)地的準(zhǔn)備：空間足夠，家屬回避 人員的準(zhǔn)備：主管醫(yī)師和護(hù)理人員人員的準(zhǔn)備：主管醫(yī)師和護(hù)理人員 氣管插管（術(shù)）和面

10、罩的準(zhǔn)備氣管插管（術(shù)）和面罩的準(zhǔn)備 呼吸機(jī)及其管路的準(zhǔn)備呼吸機(jī)及其管路的準(zhǔn)備 監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備及藥品的準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備及藥品的準(zhǔn)備臨床機(jī)械通氣技術(shù)呼吸機(jī)與患者的連接呼吸機(jī)與患者的連接鼻鼻/ /面罩：很關(guān)鍵面罩：很關(guān)鍵氣管插管經(jīng)鼻，經(jīng)口：長(zhǎng)短互補(bǔ)氣管插管經(jīng)鼻，經(jīng)口：長(zhǎng)短互補(bǔ)氣管切開(kāi)：慎用氣管切開(kāi)：慎用臨床機(jī)械通氣技術(shù)通氣目標(biāo)與參數(shù)調(diào)節(jié)通氣目標(biāo)與參數(shù)調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié)目標(biāo)調(diào)節(jié)目標(biāo) 改善組織氧合：改善組織氧合：PaO2達(dá)到滿意水平達(dá)到滿意水平 改善通氣：改善通氣：PaCO2達(dá)到滿意水平達(dá)到滿意水平 減少和防止肺損傷：在保證基本通氣和氧合的前提下使氣減少和防止肺損傷：在保證基本通氣和氧合的前提下使氣道壓最低道

11、壓最低 人機(jī)協(xié)調(diào)人機(jī)協(xié)調(diào) 參數(shù)調(diào)節(jié)原則參數(shù)調(diào)節(jié)原則 必須兼顧上述通氣目標(biāo)必須兼顧上述通氣目標(biāo) 根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋調(diào)節(jié)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋調(diào)節(jié)臨床機(jī)械通氣技術(shù)通氣模式與人機(jī)協(xié)調(diào)的概念通氣模式與人機(jī)協(xié)調(diào)的概念 通氣模式通氣模式: : 呼吸機(jī)的氣流發(fā)生方式呼吸機(jī)的氣流發(fā)生方式 任何通氣模式都包括以下環(huán)節(jié)：任何通氣模式都包括以下環(huán)節(jié)： 吸氣觸發(fā)吸氣觸發(fā) 吸氣流速吸氣流速 吸氣潮氣量吸氣潮氣量 呼氣觸發(fā)呼氣觸發(fā) 人機(jī)協(xié)調(diào)：人機(jī)協(xié)調(diào)：“呼吸肌呼吸肌”用力與用力與 “ “呼吸機(jī)呼吸機(jī)”氣流氣流發(fā)生的一致性發(fā)生的一致性臨床機(jī)械通氣技術(shù)常用通氣模式常用通氣模式控制通氣（控制通氣（CMVCMV）與輔助）與輔助- -控制

12、通氣（控制通氣（A-CMVA-CMV）容積控制通氣（容積控制通氣（VCVVCV）壓力控制通氣（壓力控制通氣（PCVPCV）間歇強(qiáng)制通氣（間歇強(qiáng)制通氣（IMVIMV）與同步）與同步IMVIMV（SIMVSIMV） 壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSVPSV）臨床機(jī)械通氣技術(shù)（輔助）容積控制通氣（輔助）容積控制通氣（輔助）（輔助）VCVVCV VCVVCV調(diào)節(jié)參數(shù)：調(diào)節(jié)參數(shù)：潮氣量（潮氣量（VTVT）通氣頻率（通氣頻率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio） 輔助輔助VCVVCV調(diào)節(jié)參數(shù)：調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（觸發(fā)靈敏度（TriggerTrigger）潮氣量（潮氣量（VTVT

13、）通氣頻率（通氣頻率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù)VCVVCV的優(yōu)勢(shì)與不足的優(yōu)勢(shì)與不足優(yōu)勢(shì)：優(yōu)勢(shì)：能保證潮氣量的供給能保證潮氣量的供給 有利于呼吸肌休息有利于呼吸肌休息不足：不足：易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗 不利于呼吸肌鍛練不利于呼吸肌鍛練 氣道峰壓高氣道峰壓高 在平臺(tái)期自主呼吸不能在平臺(tái)期自主呼吸不能“ 自主呼吸自主呼吸”應(yīng)用應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者：中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者 對(duì)心肺功能貯備較差者對(duì)心肺功能貯備較差者臨床機(jī)械通氣技術(shù)VCVVCV參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置 吸入氧濃度（吸入氧濃度（F

14、iOFiO2 2）: :常用值常用值50%50%時(shí)警惕氧中毒時(shí)警惕氧中毒 同步觸發(fā)靈敏度（同步觸發(fā)靈敏度（TriggerTrigger） 一般置于一般置于-1-1-3cmH2O -3cmH2O ；流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)；假觸發(fā)；流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)；假觸發(fā) 潮氣量（潮氣量（VTVT）與通氣頻率（）與通氣頻率（RRRR）VTVT與與RRRR決定每分鐘通氣量（決定每分鐘通氣量（MVMV）一般按一般按6 68ml/Kg8ml/Kg計(jì)計(jì)控制通氣壓力控制通氣壓力常用頻率范圍常用頻率范圍12122020次次/ /分分臨床機(jī)械通氣技術(shù)VCVVCV參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置 吸呼時(shí)比（吸呼時(shí)比（I/EI/E）依通氣、氧合、氣

15、道壓等情況而定依通氣、氧合、氣道壓等情況而定常用值為常用值為1/21/2若吸氣時(shí)間若吸氣時(shí)間 呼氣時(shí)間，稱(chēng)反比通氣呼氣時(shí)間，稱(chēng)反比通氣 注意參數(shù)之間的相互影響注意參數(shù)之間的相互影響臨床機(jī)械通氣技術(shù)常見(jiàn)病種參數(shù)調(diào)節(jié)原則常見(jiàn)病種參數(shù)調(diào)節(jié)原則 阻塞性通氣功能障礙疾病：阻塞性通氣功能障礙疾?。篊OPD，哮喘，哮喘 低通氣，慢頻率，長(zhǎng)呼氣低通氣，慢頻率，長(zhǎng)呼氣 限制性通氣功能障礙疾?。荷窠?jīng)肌肉疾病，術(shù)后病人限制性通氣功能障礙疾病：神經(jīng)肌肉疾病，術(shù)后病人 生理性參數(shù)設(shè)置生理性參數(shù)設(shè)置 換氣功能障礙疾?。簱Q氣功能障礙疾?。篈LI/ARDS，ILD 以改善換氣為主：高濃度吸氧，增加吸氣時(shí)間和以改善換氣為主：高

16、濃度吸氧，增加吸氣時(shí)間和PEEP臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù)PCVPCV參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置 PCVPCV調(diào)節(jié)參數(shù)：調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（觸發(fā)靈敏度（TriggerTrigger）壓力控制水平（壓力控制水平（P P）通氣頻率（通氣頻率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio） VCVVCV調(diào)節(jié)參數(shù)：調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（觸發(fā)靈敏度（TriggerTrigger）潮氣量（潮氣量（VTVT）通氣頻率（通氣頻率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）臨床機(jī)械通氣技術(shù)PCVPCV特點(diǎn)與臨床應(yīng)用特點(diǎn)與臨床應(yīng)用 PCV特點(diǎn)特點(diǎn) 采用減速波：限制峰壓過(guò)高，氣體分

17、布較好采用減速波：限制峰壓過(guò)高，氣體分布較好 VT不恒定，需要對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并不斷調(diào)節(jié)壓力水平不恒定，需要對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并不斷調(diào)節(jié)壓力水平 PCV臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 基本同基本同VCV 限制峰壓過(guò)高限制峰壓過(guò)高 換氣障礙疾?。悍幢韧鈸Q氣障礙疾病：反比通氣 漏氣補(bǔ)償漏氣補(bǔ)償臨床機(jī)械通氣技術(shù)（同步）間歇強(qiáng)制通氣（同步）間歇強(qiáng)制通氣（S S）IMVIMV 設(shè)計(jì)思想：間歇給予控制通氣，設(shè)計(jì)思想：間歇給予控制通氣，隨著自主呼吸功能的恢復(fù)，逐漸撤隨著自主呼吸功能的恢復(fù)，逐漸撤離控制通氣至完全撤機(jī)離控制通氣至完全撤機(jī)臨床機(jī)械通氣技術(shù)（同步）間歇強(qiáng)制通氣（同步）間歇強(qiáng)制通氣（S S）IMVIMV IMVIMV

18、調(diào)節(jié)參數(shù)：調(diào)節(jié)參數(shù)：潮氣量（潮氣量（VTVT）間歇通氣頻率（間歇通氣頻率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio） SIMVSIMV調(diào)節(jié)參數(shù)：調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（觸發(fā)靈敏度（TriggerTrigger）潮氣量（潮氣量（VTVT）間歇通氣頻率（間歇通氣頻率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù)CMVCMV與與IMVIMV的區(qū)別的區(qū)別 CMV每一次通氣均為控制通每一次通氣均為控制通氣氣呼氣相時(shí)呼吸管路呼氣相時(shí)呼吸管路“ “ 關(guān)閉關(guān)閉”自主呼吸參與程度很少自主呼吸參與程度很少 IMV “ 間歇間歇”給予控制通氣給予控

19、制通氣呼氣相時(shí)呼吸管路呼氣相時(shí)呼吸管路“ “ 開(kāi)放開(kāi)放”自主呼吸參與程度較多自主呼吸參與程度較多臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù) (S)IMV(S)IMV的優(yōu)勢(shì)與不足的優(yōu)勢(shì)與不足優(yōu)勢(shì)：優(yōu)勢(shì)：支持水平可調(diào)范圍大（支持水平可調(diào)范圍大（0 0100100） 能保證一定的通氣量能保證一定的通氣量 允許自主呼吸參與允許自主呼吸參與不足不足：自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助：自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助 需克服呼吸機(jī)回路的阻力需克服呼吸機(jī)回路的阻力應(yīng)用：應(yīng)用：向撤機(jī)過(guò)渡向撤機(jī)過(guò)渡 降低自主呼吸頻率和呼吸功耗降低自主呼吸頻率和呼吸功耗臨床機(jī)械通氣技術(shù) (S)IMV(S)IMV參數(shù)調(diào)節(jié)常見(jiàn)問(wèn)題參數(shù)調(diào)節(jié)常見(jiàn)問(wèn)題呼吸頻率過(guò)大

20、呼吸頻率過(guò)大VTVT與自主呼吸的與自主呼吸的VTVT差別太大差別太大臨床機(jī)械通氣技術(shù)傳統(tǒng)控制通氣的不足傳統(tǒng)控制通氣的不足 與自主呼吸不協(xié)調(diào)與自主呼吸不協(xié)調(diào) 吸氣相不協(xié)調(diào)吸氣相不協(xié)調(diào) 呼氣相不協(xié)調(diào)呼氣相不協(xié)調(diào) 不能根據(jù)病情變化自動(dòng)調(diào)節(jié)通氣支持水平不能根據(jù)病情變化自動(dòng)調(diào)節(jié)通氣支持水平 VCV不能自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力不能自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力 PCV不能自動(dòng)調(diào)節(jié)潮氣量不能自動(dòng)調(diào)節(jié)潮氣量臨床機(jī)械通氣技術(shù)解決方案：設(shè)計(jì)思想與硬件技術(shù)進(jìn)步解決方案：設(shè)計(jì)思想與硬件技術(shù)進(jìn)步 PCV自主呼吸：自主呼吸：BIPAP VCV自主呼吸：自主呼吸：AutoFlow 壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSV） 比例輔助通氣（比例輔助通氣（PAV

21、） 適應(yīng)性支持通氣（適應(yīng)性支持通氣（ASV） 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）臨床機(jī)械通氣技術(shù)持續(xù)氣道正壓通氣（持續(xù)氣道正壓通氣（CPAPCPAP）臨床機(jī)械通氣技術(shù)雙相氣道正壓通氣（雙相氣道正壓通氣（BIPAPBIPAP）臨床機(jī)械通氣技術(shù)BIPAPBIPAP的優(yōu)勢(shì)的優(yōu)勢(shì) 增加了肺氣容積，改善了氧合增加了肺氣容積，改善了氧合 改善了肺泡通氣改善了肺泡通氣 控制通氣與自主呼吸控制通氣與自主呼吸“ “ 并行不悖并行不悖” 單一模式實(shí)現(xiàn)了從上機(jī)到撤機(jī)的過(guò)渡單一模式實(shí)現(xiàn)了從上機(jī)到撤機(jī)的過(guò)渡臨床機(jī)械通氣技術(shù)BIPAPBIPAP的參數(shù)調(diào)節(jié)的參數(shù)調(diào)節(jié) Phigh：與：與PCV的設(shè)置原則

22、相同的設(shè)置原則相同 Plow（PEEP）：與）：與PEEP的設(shè)置原則相同的設(shè)置原則相同 Thigh：與自主呼吸狀態(tài)有關(guān)：與自主呼吸狀態(tài)有關(guān) Tlow：與自主呼吸狀態(tài)有關(guān)：與自主呼吸狀態(tài)有關(guān)臨床機(jī)械通氣技術(shù)AutoFlow臨床機(jī)械通氣技術(shù)V entilation mode PIP (cm H2O) Pmean (cm H2O） VE (L) R (cm H2O.L-1.S-1） C (m l/cm H2O) V CV 334 113 6.81.8 3523 3918 V CV A utoFlow 196 93 7.52.7 2818 5230 P value 0.000 0.027 0.191

23、0.137 0.062 Lun mechanics in different ventilation modes Lun mechanics in different ventilation modes Lung mechanics in different ventilation Lung mechanics in different ventilation modes modes 臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù)PSVPSV的優(yōu)勢(shì)與不足的優(yōu)勢(shì)與不足優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì) 自主呼吸模式自主呼吸模式 人機(jī)協(xié)調(diào)性好：吸氣觸發(fā)，吸氣流速，潮氣量和呼氣觸人機(jī)協(xié)調(diào)性好：吸氣觸發(fā)，吸氣流速，潮氣量和呼氣觸發(fā)基本由病人

24、決定發(fā)基本由病人決定不足之處不足之處 要求病人具有一定的自主呼吸能力要求病人具有一定的自主呼吸能力 潮氣量由潮氣量由PSPS水平、呼吸力學(xué)狀況和吸氣努力決定水平、呼吸力學(xué)狀況和吸氣努力決定 監(jiān)測(cè)：潮氣量，呼吸頻率監(jiān)測(cè)：潮氣量，呼吸頻率臨床機(jī)械通氣技術(shù)ACMVACMVSIMVSIMVPSVPSV吸氣觸發(fā)吸氣觸發(fā)病人病人病人病人病人病人吸氣流速吸氣流速設(shè)置設(shè)置設(shè)置設(shè)置病人病人潮氣量潮氣量設(shè)置設(shè)置設(shè)置設(shè)置病人及病人及呼吸機(jī)呼吸機(jī)呼氣觸發(fā)呼氣觸發(fā)設(shè)置設(shè)置設(shè)置設(shè)置病人病人臨床機(jī)械通氣技術(shù)PAVPAV原理原理Ptot = Pmus + Pven = VPtot = Pmus + Pven = VErs +

25、 VErs + VRrsRrs . .臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù)Table 2. The effect of different level of assist on patients appraise and lung mechanics (xs s) levelsnBorg category scaleuse of accessory musclesVT (L)RR (min-1)VE (L/min)PIP (cmH2O)WOBv(J/L)WOBp(J/L)Ti/Ttot80%80.25(2.50)1.00(2.75)0.390.13 2581041641.06(0.51)0.54(

26、0.45)0.360.06060%80.75(2.00)*0.50(2.00)0.370.13 268931430.87(0.31)*0.84(1.01)*0.350.05240%82.00(2.75)*2.00(1.00)0.340.09 27692112*0.67(0.16)*1.15(1.03)*0.360.058*: compared with 80% , P0.05. : M（75%-25% percentiles）. 臨床機(jī)械通氣技術(shù)復(fù)合通氣模式復(fù)合通氣模式目的：使呼吸更平穩(wěn)SIMVPSVBIPAPPSVBIPAPSIMV臨床機(jī)械通氣技術(shù) 適應(yīng)性支持通氣（適應(yīng)性支持通氣（ASVAS

27、V） 設(shè)計(jì)目標(biāo)：設(shè)計(jì)目標(biāo)： 保證一定的分鐘通氣量，獲得最佳的呼吸形保證一定的分鐘通氣量，獲得最佳的呼吸形式（潮氣量與呼吸頻率），呼吸功最小式（潮氣量與呼吸頻率），呼吸功最小 理論基礎(chǔ)：理論基礎(chǔ)：呼吸功與呼吸頻率的相互關(guān)系呼吸功與呼吸頻率的相互關(guān)系OtisOtis公式公式臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù)OtisOtis公式公式臨床機(jī)械通氣技術(shù)ASV工作原理工作原理 設(shè)定設(shè)定MV和壓力上限和壓力上限 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)RC 計(jì)算計(jì)算RR和和VT并據(jù)此通氣并據(jù)此通氣 根據(jù)監(jiān)測(cè)根據(jù)監(jiān)測(cè)RC，VT和和RR不斷反饋調(diào)節(jié)不斷反饋調(diào)節(jié)臨床機(jī)械通氣技術(shù)人工氣道管理人工氣道管理吸入氣體的加溫加濕問(wèn)題吸入氣體的加溫加濕問(wèn)題吸

28、痰吸痰霧化吸入霧化吸入氣管內(nèi)滴入氣管內(nèi)滴入氣囊充放氣氣囊充放氣呼吸機(jī)管道管理呼吸機(jī)管道管理臨床機(jī)械通氣技術(shù)通氣效果的觀察和反饋調(diào)節(jié)通氣效果的觀察和反饋調(diào)節(jié)體征變化體征變化血?dú)獗O(jiān)測(cè)血?dú)獗O(jiān)測(cè)通氣力學(xué)通氣力學(xué)胸片胸片氣體代謝分析氣體代謝分析肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有關(guān)推算指標(biāo)有關(guān)推算指標(biāo)監(jiān)測(cè)及反饋調(diào)節(jié)目標(biāo)：氣管導(dǎo)管位置正確監(jiān)測(cè)及反饋調(diào)節(jié)目標(biāo)：氣管導(dǎo)管位置正確, ,通氣、氧合改善通氣、氧合改善, ,呼吸循環(huán)協(xié)調(diào)呼吸循環(huán)協(xié)調(diào)上機(jī)后床邊必須隨時(shí)有醫(yī)護(hù)人員上機(jī)后床邊必須隨時(shí)有醫(yī)護(hù)人員臨床機(jī)械通氣技術(shù)呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)的撤離積極創(chuàng)造撤機(jī)條件積極創(chuàng)造撤機(jī)條件準(zhǔn)確把握撤機(jī)時(shí)機(jī)準(zhǔn)確把握撤機(jī)時(shí)機(jī)實(shí)施一

29、個(gè)平衡過(guò)渡的技術(shù)方案實(shí)施一個(gè)平衡過(guò)渡的技術(shù)方案 T T管，管，IMVIMV，PSVPSV，SIMVSIMVPSVPSV 臨床機(jī)械通氣技術(shù)正壓機(jī)械通氣的合并癥正壓機(jī)械通氣的合并癥氣壓傷氣壓傷/ /容量型肺損傷容量型肺損傷循環(huán)功能抑制循環(huán)功能抑制其他臟器合并癥其他臟器合并癥呼堿呼堿氧中毒氧中毒院內(nèi)感染院內(nèi)感染呼吸機(jī)故障呼吸機(jī)故障人工氣道合并癥人工氣道合并癥臨床機(jī)械通氣技術(shù)正壓通氣的合并癥及其防治正壓通氣的合并癥及其防治首 都 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 北 京 朝 陽(yáng) 醫(yī) 院首 都 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 北 京 朝 陽(yáng) 醫(yī) 院臨床機(jī)械通氣技術(shù)呼吸機(jī)所致肺損傷呼吸機(jī)所致肺損傷（ventilator-v

30、entilator-induced lung injuryinduced lung injury，VILIVILI） 肺氣壓傷（肺氣壓傷（barotraumabarotrauma） 肺間質(zhì)、縱隔和皮下氣腫，心包和腹膜后肺間質(zhì)、縱隔和皮下氣腫，心包和腹膜后積氣，氣胸和氣腹，系統(tǒng)性氣體栓塞積氣，氣胸和氣腹，系統(tǒng)性氣體栓塞 肺容積傷（肺容積傷（volutraumavolutrauma） 肺萎陷傷（肺萎陷傷（atelectraumaatelectrauma） 肺生物傷（肺生物傷（biotraumabiotrauma） 臨床機(jī)械通氣技術(shù) 容積傷容積傷（volutraumavolutrauma）臨床機(jī)械通

31、氣技術(shù)容積傷的病理容積傷的病理- -生理生理 肺泡上皮和肺血管內(nèi)皮的損傷肺泡上皮和肺血管內(nèi)皮的損傷 彌漫性肺泡損傷（彌漫性肺泡損傷（DADDAD） 肺泡上皮和肺血管內(nèi)皮通透性肺泡上皮和肺血管內(nèi)皮通透性 氣體漏出氣體漏出臨床機(jī)械通氣技術(shù)肺萎陷傷（肺萎陷傷（atelectraumaatelectrauma）臨床機(jī)械通氣技術(shù)VILIVILI的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 肺組織病理呈壞死性改變肺組織病理呈壞死性改變 肺實(shí)質(zhì)病變的不均一性肺實(shí)質(zhì)病變的不均一性 通氣量的大小通氣量的大小 峰壓切換過(guò)大峰壓切換過(guò)大 平均肺泡壓過(guò)高平均肺泡壓過(guò)高 通氣頻率通氣頻率 通氣的時(shí)間通氣的時(shí)間 分泌物滯留分泌物滯留 年輕患者年

32、輕患者臨床機(jī)械通氣技術(shù)VILIVILI的診斷的診斷 警惕：認(rèn)識(shí)高危因素警惕：認(rèn)識(shí)高危因素 尤其在人尤其在人- -機(jī)協(xié)調(diào)較差時(shí)機(jī)協(xié)調(diào)較差時(shí) 查體查體 X X- -線征象線征象 標(biāo)記物標(biāo)記物臨床機(jī)械通氣技術(shù)氣壓傷的氣壓傷的X X- -線征象線征象臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù)臨床機(jī)械通氣技術(shù)VILIVILI的防治的防治(1)(1)防重于治！防重于治！ 合理設(shè)置壓力報(bào)警限：合理設(shè)置壓力報(bào)警限：plat30-35cmHplat10105 5cfu/ml)cfu/ml)；血培養(yǎng)或胸；血培養(yǎng)或胸水培養(yǎng)與氣管內(nèi)分泌物培養(yǎng)的病原菌相同水培養(yǎng)與氣管內(nèi)分泌物培養(yǎng)的病原菌相同臨床機(jī)械通氣技術(shù)VAPVAP的病原學(xué)診

33、斷的病原學(xué)診斷 氣管內(nèi)吸引氣管內(nèi)吸引 支氣管肺泡灌冼支氣管肺泡灌冼(BAL)(BAL) 保護(hù)性保護(hù)性BALBAL 保護(hù)必毛刷保護(hù)必毛刷(PSB(PSB) )臨床機(jī)械通氣技術(shù)VAPVAP的鑒別診斷的鑒別診斷 肺不張肺不張 肺栓塞肺栓塞 ARDSARDS 肺出血肺出血 閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP)(BOOP) 胃內(nèi)容物吸入胃內(nèi)容物吸入臨床機(jī)械通氣技術(shù) 入院第入院第1天（天（9.28）臨床機(jī)械通氣技術(shù) 入院后入院后12天天(10.9)臨床機(jī)械通氣技術(shù)激治素療后第激治素療后第10天（天（10.19）臨床機(jī)械通氣技術(shù)激素治療前后對(duì)比激素治療前后對(duì)比臨床機(jī)械通氣技術(shù)

34、VAPVAP的防治的防治 VAPVAP是一種流行性、傳染性是一種流行性、傳染性疾病疾病!臨床機(jī)械通氣技術(shù)VAPVAP的預(yù)防的預(yù)防(1)(1) 切斷傳播途徑和控制傳染源切斷傳播途徑和控制傳染源 洗手：最為有效的方法洗手：最為有效的方法 嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)氣道管理嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)氣道管理 “ “ 待氣管如血管待氣管如血管”！ 及時(shí)更換呼吸機(jī)的管道及時(shí)更換呼吸機(jī)的管道 患者及病原體的隔離患者及病原體的隔離 呼吸機(jī)管道中冷凝水必須及時(shí)倒掉呼吸機(jī)管道中冷凝水必須及時(shí)倒掉 空氣凈化裝置空氣凈化裝置臨床機(jī)械通氣技術(shù)VAPVAP的預(yù)防的預(yù)防(2)(2) 減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 1.1.加強(qiáng)口腔護(hù)理加強(qiáng)口腔護(hù)理 2.2.防止咽部滯留物誤入下呼吸道防止咽部滯留物誤入下呼吸道 3.3.防止胃內(nèi)容物的誤吸防止胃內(nèi)容物的誤吸 嚴(yán)格掌握廣譜抗生素、激素等藥物的使用指征嚴(yán)格掌握廣譜抗生素、激素等藥物的使用指征 選擇性消化道脫污染（選擇性消化道脫污染（SDDSDD） 盡量使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（盡量使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENEN）臨床機(jī)械通氣技術(shù)VAPVAP的預(yù)防的預(yù)防(3)(3) 有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣序貫治療有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣序貫治療COPDCOPD對(duì)降對(duì)降低低VAPVAP發(fā)生率的意義發(fā)生率的意義 “ “ 肺部感染控制窗肺部感染控制窗” ” 的概念的概念臨床