1、血液透析血管通路的選擇與建立(住培、實(shí)習(xí)教學(xué))ContentsContents5 表淺動(dòng)脈直穿表淺動(dòng)脈直穿4 中心靜脈置管中心靜脈置管3 移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺2 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 1 血管通路選擇原則血管通路選擇原則 沒有好的血管通路是尿毒癥患者的致命弱點(diǎn)之一，西方稱之為“阿基里斯之踝”，意思是患者之命門，對它的重要性做任何強(qiáng)調(diào)都不為過！血管通路 1、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血透選擇通路的基本原則（目前最理想的通路） 2、臨時(shí)深靜脈置管是過度的必要有益的補(bǔ)充 3、血管移植及長期導(dǎo)管是無法做自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者無奈的選擇 4、橈動(dòng)脈直穿對經(jīng)濟(jì)困難患者臨時(shí)使用尚可，長期使用是通

2、路選擇的誤區(qū)自體動(dòng)（一）術(shù)前患者評估（一）術(shù)前患者評估術(shù)前傳染病、凝血功能、血小板檢查 心臟功能評估：心衰 平臥4小時(shí) 血管彩超 血壓 談話高?；颊撸ㄋソ摺⒁缽男圆钫? 可參照買保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評估進(jìn)行術(shù)前簽字 靜脈情況 動(dòng)脈情況 綜合考慮 血栓形成 部位選擇：遠(yuǎn)端 分支 關(guān)于輸液靜脈留置針輸液靜脈留置針輸液血管 動(dòng)脈壓力的判斷：血壓稍高 動(dòng)脈彈性 硬化 鈣化 透析時(shí)間、 糖尿病、年齡動(dòng)脈狀況的判斷動(dòng)脈狀況的判斷血管 動(dòng)脈瘤 血管壁的破壞 血管壁粘連 選擇鼻煙窩動(dòng)脈不完全分離動(dòng)脈直接穿刺動(dòng)脈直接穿刺動(dòng)靜脈 腕關(guān)節(jié)附近頭靜脈腕關(guān)節(jié)附近頭靜脈橈動(dòng)脈為常規(guī)內(nèi)瘺橈動(dòng)脈為常規(guī)內(nèi)瘺（首選）（首選） 肘關(guān)節(jié)部頭靜脈

3、肘關(guān)節(jié)部頭靜脈上臂動(dòng)脈內(nèi)瘺上臂動(dòng)脈內(nèi)瘺 尺動(dòng)脈尺動(dòng)脈貴要靜脈內(nèi)瘺貴要靜脈內(nèi)瘺 鼻煙窩內(nèi)瘺鼻煙窩內(nèi)瘺 貴要靜脈貴要靜脈橈或肱動(dòng)脈內(nèi)瘺橈或肱動(dòng)脈內(nèi)瘺 以上我科均采取靜脈與動(dòng)脈的端側(cè)吻合為以上我科均采取靜脈與動(dòng)脈的端側(cè)吻合為首選首選Brescia-Cimino內(nèi)瘺內(nèi)瘺鼻咽窩處頭靜脈鼻咽窩處頭靜脈-橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺 頭靜脈頭靜脈-上臂動(dòng)脈內(nèi)瘺上臂動(dòng)脈內(nèi)瘺 貴要靜脈貴要靜脈-上臂動(dòng)脈內(nèi)上臂動(dòng)脈內(nèi)瘺瘺 心衰狀況急性左心衰的處理 神志改變 低分子右旋糖酐的應(yīng)用 密切觀察過敏反應(yīng) 出血狀況： 止血藥物的應(yīng)用 引流條的放置、效果、必要性 壓迫止血對內(nèi)瘺的影響 *術(shù)后第一個(gè)月血壓正常非常重要，收縮壓110mm

4、Hg,注意防止透析低血壓的發(fā)生內(nèi)內(nèi)瘺瘺效效果果首選：首選： 血流量的檢測（血流量的檢測（A） 多普勒超聲（多普勒超聲（A）次選：次選： 通過體格檢查如視觸聽估計(jì)是否通暢通過體格檢查如視觸聽估計(jì)是否通暢以及血流量（以及血流量（B）低分子右旋糖苷的應(yīng)用： 事先備好 早期應(yīng)用 使用1-3天 先快后慢 內(nèi)瘺達(dá)到成熟、無滲漏且流內(nèi)瘺達(dá)到成熟、無滲漏且流量足夠方可使用。（量足夠方可使用。（B） 內(nèi)瘺成熟的標(biāo)準(zhǔn)符合內(nèi)瘺成熟的標(biāo)準(zhǔn)符合6s標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：血流量大于血流量大于600ml/min，直，直徑大于，血管深度不超過，徑大于，血管深度不超過，并且血管能被清晰感覺到。并且血管能被清晰感覺到。（B） 內(nèi)瘺手臂須進(jìn)

5、行必要的鍛煉。內(nèi)瘺手臂須進(jìn)行必要的鍛煉。（B） 如果超過如果超過6周，內(nèi)瘺仍不能周，內(nèi)瘺仍不能使用，應(yīng)當(dāng)行必要的影像學(xué)使用，應(yīng)當(dāng)行必要的影像學(xué)檢查。檢查。 （B）內(nèi)內(nèi)瘺瘺 血栓血栓 狹窄狹窄 感染感染 心衰心衰 肢體末端缺血肢體末端缺血 動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤 靜脈曲張靜脈曲張 正中神經(jīng)損傷正中神經(jīng)損傷 出血及血腫出血及血腫 內(nèi)瘺破損內(nèi)瘺破損 出血原因：吻合口、分支、穿刺 ？ 止血藥物的應(yīng)用 加壓包扎或壓迫止血 血壓太低 流量不足 血容量不足 靜脈游離段膨脹 梗阻 手術(shù)操作：吻合口鎖緊 動(dòng)脈血栓多因動(dòng)脈有改變 靜脈血栓多因血流改變 靜脈分支 動(dòng)脈直接穿刺 吻合口出血（罕見）處理：處理： 摘除動(dòng)脈瘺 結(jié)扎兩端抽出血液加壓包扎 不處理，穿刺瘤瘤樣樣腫腫脹脹手手一、臨時(shí)性中心靜脈置管 頸內(nèi)靜脈 股靜脈 鎖骨下靜脈（易致靜脈狹窄，同側(cè)內(nèi)瘺時(shí)會(huì)出現(xiàn)腫脹手綜合癥） 頸外靜脈（單腔管置入，回路另找）二、長期性中心靜脈置管 頸內(nèi)靜脈不推薦：股靜脈 鎖骨下靜脈 頸外靜脈（切開置管）中心靜脈長期優(yōu)點(diǎn)： 1、中心靜脈長期管置入相對容易 2、使用方便、即插即用 3、血流量與內(nèi)瘺相當(dāng)對于無法建立內(nèi)瘺的患者不失為較好通路缺點(diǎn)：1、感染率高，可危及生命2、血栓及生物膜形成率高致流量下降3、導(dǎo)管及血流刺激血管內(nèi)膜致深靜脈狹窄4、再循環(huán)率較內(nèi)瘺高（8%）臨時(shí)表淺 肱