1、L/O/G/O靜脈高營養(yǎng)液靜脈高營養(yǎng)液 配制問題配制問題肝膽外科肝膽外科 患者張吉德，男，62歲，因“發(fā)現(xiàn)肝占位3年，皮膚鞏膜黃染半月，于2021-02-11以“肝癌收入院。有“乙肝、肝癌、糖尿病病史。腹部MIR檢查提示：肝內(nèi)及肝門區(qū)占位性病變并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，思索惡性腫瘤-膽管源性病變并肝轉(zhuǎn)移能夠性大。患者有手術(shù)順應(yīng)癥，但肝功能欠佳，Child分級(jí)為B級(jí)，膽紅素偏高，為預(yù)防術(shù)后肝功能衰竭，減少術(shù)后并發(fā)癥，遂于2021-2-14行PTBD減黃。于2021-03-03上午在全身麻醉下，行肝癌切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。因患者術(shù)中行膽腸吻合術(shù)，術(shù)后禁食時(shí)間長，遵醫(yī)囑于術(shù)后第二天行完全腸外

2、營養(yǎng)，即經(jīng)中心靜脈置管滴入全靜脈營養(yǎng)液。 在配制營養(yǎng)袋的時(shí)候我們發(fā)現(xiàn)，每個(gè)護(hù)士在配制營養(yǎng)袋時(shí)加藥的順序是不同的，也發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)囑下達(dá)的藥物之間存在藥物變色或者沉淀景象，比如復(fù)合磷酸氫鉀和葡萄糖酸鈣相遇沉淀，多種微量元素和水溶性維生素，維生素C等相遇變色等。還能夠會(huì)發(fā)生脂肪乳分層，聚合等景象。另外靜脈營養(yǎng)袋的材質(zhì)，輸液通路的選擇，和輸液時(shí)間的長短，以及能否與其他藥物同時(shí)運(yùn)用，都影響著靜脈營養(yǎng)液在人體內(nèi)的成效。同時(shí)部分病人在靜脈營養(yǎng)過程還出現(xiàn)發(fā)熱、過敏等景象，以上問題值得我們高度注重。v 全靜脈營養(yǎng)制劑是將機(jī)體所需的營養(yǎng)素，按一定的比例和速度以靜脈滴注方式直接輸入體內(nèi)的注射劑，它能供應(yīng)患者足夠的能量

3、、合成人體或修復(fù)組織所必需的氨基酸、脂肪酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素，增進(jìn)本身免疫才干，促進(jìn)傷口愈合。v 如今有一種叫卡文的產(chǎn)品，它有脂肪乳、糖水等獨(dú)立的如今有一種叫卡文的產(chǎn)品，它有脂肪乳、糖水等獨(dú)立的分隔為三個(gè)部分，當(dāng)輸注時(shí)可以將三部分中的隔離區(qū)域分隔為三個(gè)部分，當(dāng)輸注時(shí)可以將三部分中的隔離區(qū)域揉搓展開，就可以不用加藥就構(gòu)成一個(gè)三升袋了，為揉搓展開，就可以不用加藥就構(gòu)成一個(gè)三升袋了，為1440ml1440ml，1440kcal1440kcal，完全胃腸外營養(yǎng)普通熱卡不夠，且，完全胃腸外營養(yǎng)普通熱卡不夠，且氨基酸量也不夠，脂肪乳為長鏈，但優(yōu)點(diǎn)是運(yùn)用方便而氨基酸量也不夠，脂肪乳為長鏈，但優(yōu)點(diǎn)是運(yùn)

4、用方便而且可以經(jīng)外周靜脈輸注，缺陷是：對(duì)需求限制入量的病且可以經(jīng)外周靜脈輸注，缺陷是：對(duì)需求限制入量的病人液體量較多，同時(shí)熱卡量偏低。但是對(duì)于肝病病人不人液體量較多，同時(shí)熱卡量偏低。但是對(duì)于肝病病人不是很適宜，缺乏中長鏈脂肪乳和支鏈氨基酸。同時(shí)里面是很適宜，缺乏中長鏈脂肪乳和支鏈氨基酸。同時(shí)里面沒有沒有RIRI、維生素、足量的、維生素、足量的KCLKCL等等，都需求本人加。等等，都需求本人加。v TPN順應(yīng)癥v 1胃腸道梗阻。v 2胃腸道吸收功能妨礙：v 短腸綜合征：廣泛小腸切除7080。v 小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。v 放射性腸炎。v 嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐7天。v 3重癥胰腺

5、炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，假設(shè)腸麻木未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，那么屬腸外營養(yǎng)順應(yīng)證。v 4高分解代謝形狀：大面積燒傷、嚴(yán)反復(fù)合傷、感染等。v 5嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能妨礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。1. 胃腸道功能正常，適宜腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道功能正常，適宜腸內(nèi)營養(yǎng)2. 心血管功能不全或嚴(yán)重代謝紊亂心血管功能不全或嚴(yán)重代謝紊亂需控制者需控制者 3. 需急診手術(shù)，不因運(yùn)用需急診手術(shù)，不因運(yùn)用TPN而耽而耽擱時(shí)間擱時(shí)間4. 不可治愈無存活希望，臨終或不可逆昏迷不可治愈無存活希望，臨終或不可逆昏迷病人病人根因分析根因分析 TPN配制中的常見問配制中的常見問題

6、題1藥物配伍不當(dāng)藥物配比濃度不當(dāng)配制順序混淆配制時(shí)共用注射器根因分析根因分析TPN配制中的常見問配制中的常見問題題2 污染問題TPN中參與其他藥物給藥劑量和輸注速度不當(dāng)靜脈通路選擇不當(dāng)1.1 藥物配伍不當(dāng)TPN 是由水、葡萄糖、維生素、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)及微量元素等多種物質(zhì)構(gòu)成，其配制需求留意不同藥物之間、藥物和輸液劑的藥理作用及理化性質(zhì)、pH 值的不同，防止由于配伍不當(dāng)產(chǎn)生副作用。如低分子右旋糖酐氨基酸通常需求單獨(dú)輸注，不能與維生素C、復(fù)方維生素中的維生素K 配伍運(yùn)用。1.2 藥物配比濃度不當(dāng)在確定適宜的配伍藥物后，需求留意配伍藥物的濃度，嚴(yán)厲根據(jù)藥物運(yùn)用闡明中規(guī)定的濃度和患者的個(gè)體特征

7、進(jìn)展TPN 的配制。1.3 配制順序混淆實(shí)踐任務(wù)中，可參照文獻(xiàn)關(guān)于靜脈藥物配制的順序進(jìn)展配制。假設(shè)不留意配制的順序，能夠引起配制藥物藥性的改動(dòng)。如葡萄糖液pH 3.5 5.5直接與脂肪乳pH 8.0混合，那么能夠呵斥pH 值的快速下降，以致脂肪乳的穩(wěn)定性被破壞。1.4 配制時(shí)共用注射器有的操作人員為了降低本錢，在藥物配制時(shí)運(yùn)用一支注射器抽取各種配制藥物，如在抽取微量元素后，用同一只注射器抽取水溶性維生素，那么導(dǎo)致注射器內(nèi)的混合液體變色，導(dǎo)致藥性的改動(dòng)。實(shí)踐運(yùn)用中運(yùn)用一支注射器抽取同性質(zhì)的藥物，不同性質(zhì)的藥物需求運(yùn)用多個(gè)注射器抽取，才干保證用藥的平安。1.5 TPN中參與其他藥物由于TPN 輸注

8、是大劑量的輸注，且含有多種營養(yǎng)成分，為了保證營養(yǎng)液的有效性和平安性，實(shí)踐運(yùn)用中不應(yīng)參與或在靜脈輸注的道路中投入其他藥物，特別是人血白蛋白，抗生素，中藥制劑等等。1.6 給藥劑量和輸注速度不當(dāng)藥物的給藥劑量一定程度上決議了藥物的治療效果。通常一種藥物有臨床上一致認(rèn)可、平安、有效的劑量，稱之為該藥物的治療劑量或常用劑量。臨床在TPN 制造時(shí)需求掌握并運(yùn)用藥物的治療劑量。輸液的速度應(yīng)從低速少量5 mL/ kgh開場，運(yùn)用輸液泵或推注泵堅(jiān)持輸液速度的均勻和緩慢，防止時(shí)快時(shí)慢的滴注。假設(shè)輸液速度太慢那么不能表達(dá)輸注的營養(yǎng)物質(zhì)中高營養(yǎng)成分的優(yōu)勢，輸液速度太快那么容易產(chǎn)生糖尿、高血糖、脫水及浸透性利尿。在輸

9、液過程中，嚴(yán)密察看患者輸注時(shí)能否耐受，有無不良反響等。1.7 靜脈通路選擇不當(dāng)由于TPN 中藥物的種類多，各種藥物的浸透壓相差較大，臨床需合理選擇靜脈通路。普通外周靜脈輸注簡一方便，但不能延續(xù)運(yùn)用超越2 周，防止發(fā)生血栓性靜脈炎。對(duì)于浸透壓高的TPN，如高于血清浸透壓5 倍以上，引薦用中心靜脈輸入。經(jīng)周圍插入中心靜脈導(dǎo)管PICC方式輸注TPN 的效果與中心靜脈效果一樣，且輸注后容易護(hù)理，對(duì)技術(shù)和器械的要求不高，又無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，是早產(chǎn)兒及重度營養(yǎng)不良患兒的最正確選擇。 應(yīng)為單獨(dú)房間，配置前后必需做室內(nèi)清潔消毒任務(wù)，堅(jiān)持室內(nèi)無菌環(huán)境，每月進(jìn)展空氣培育。配置前分鐘啟動(dòng)層流凈化任務(wù)臺(tái)，入室必需換鞋

10、，改換消毒衣，戴好口罩帽子，配置前嚴(yán)厲洗手，戴好消毒手套，嚴(yán)厲檢查三升袋的外包袋，輸液袋，輸液管道有無破損，并檢查有效期。配置時(shí)嚴(yán)厲按無菌操作要求及配置程序進(jìn)展。條件達(dá)不到的，至少室內(nèi)用品整潔，地板和任務(wù)臺(tái)外表運(yùn)用含氯消毒液擦拭1次/日。每日紫外線消毒2次/日，每次30分鐘。配置室進(jìn)展空氣微力數(shù)控制，每月2次。 將電解質(zhì)、微量元素、胰島素參與葡萄糖或氨基酸中。將電解質(zhì)、微量元素、胰島素參與葡萄糖或氨基酸中。而磷酸鹽參與另一瓶氨基酸中而磷酸鹽參與另一瓶氨基酸中123。010203040506中心靜脈置管中心靜脈置管CVC經(jīng)外周置中心靜脈經(jīng)外周置中心靜脈PICC監(jiān)測監(jiān)測嚴(yán)密監(jiān)測內(nèi)容嚴(yán)密監(jiān)測內(nèi)容護(hù)理

11、護(hù)理患者生命患者生命體征及反體征及反響響嚴(yán)厲無菌嚴(yán)厲無菌操作操作準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄出入量及出入量及并發(fā)癥察并發(fā)癥察看看安康教育安康教育導(dǎo)管的維導(dǎo)管的維護(hù)及無菌護(hù)及無菌技術(shù)要求技術(shù)要求導(dǎo)管運(yùn)用導(dǎo)管運(yùn)用中并發(fā)癥中并發(fā)癥察看察看導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)理ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc. 嚴(yán)密監(jiān)測1 嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征目的，如呼吸，脈搏，體溫，中心靜脈壓等。2 輸注全胃腸外營養(yǎng)液時(shí)察看病人的反響，及時(shí)調(diào)整速度。速度均勻，以免使血浸透壓動(dòng)搖過大；防止輸入速度過快

12、，添加心臟負(fù)擔(dān)，或引起肺水腫；太慢那么不能完成每天輸液量，影響病人休憩。3 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，記錄結(jié)果的正確與否，直接影響治療，醫(yī)生根據(jù)前一日的出入量，決議當(dāng)天的補(bǔ)液量。病情允許者，每周測體重一次。4 察看有無并發(fā)癥，如空氣栓塞、導(dǎo)管栓塞、高血糖、高滲性非酮癥昏迷，低血糖，肝損壞以及感染等。5 配置平安胃腸營養(yǎng)液需求嚴(yán)厲遵守?zé)o菌操作，按規(guī)定順序進(jìn)展，留意藥物的配伍忌諱，以堅(jiān)持完全胃腸外營養(yǎng)的穩(wěn)定性。6 輸液導(dǎo)管只能用于輸入各種液體，不宜用于采血，也不宜用于輸血，給藥，測中心靜脈壓等。導(dǎo)管的護(hù)理 1 做好宣教任務(wù)，減輕病人及家屬的顧慮。耐心向病人及家屬闡明置管的目的和意義，使病人和家屬了解

13、置管的重要性，消除顧慮。獲得良好的協(xié)作，提高置管的勝利率和平安度。 2親密察看能夠出現(xiàn)的并發(fā)癥，如血胸，氣胸，靜脈炎，導(dǎo)管脫出等。 3 穿刺傷口每天消毒改換敷料1次，察看部分有無紅腫，分泌物等炎癥反響。妥善固定導(dǎo)管，用手術(shù)貼膜固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出，扭曲，滑出，影響輸液。如膠布零落或污染應(yīng)及時(shí)改換。 4堅(jiān)持導(dǎo)管通暢，繼續(xù)輸液時(shí)，每二十四小時(shí)沖洗導(dǎo)管一次，以防管道堵塞，輸液管道每天改換一次。 5輸液時(shí)應(yīng)在導(dǎo)管銜接處用高效碘消毒后再接輸液管，銜接出消毒紗布包裹并固定。為防止在改換輸液導(dǎo)管時(shí)空氣進(jìn)入靜脈內(nèi)，應(yīng)在銜接出加用肝素帽。6每次營養(yǎng)液輸入終了，用鹽水沖洗后，再用肝素鹽水0.9%鹽水250毫升加

14、肝素鈉1.25萬單位封管，中心靜脈導(dǎo)管用5-10毫升肝素鹽水、周圍靜脈用5毫升肝素鹽水封管，并接正壓接頭，防止堵塞。7各項(xiàng)操作嚴(yán)厲執(zhí)行無菌技術(shù)。有不明緣由的高熱，須留意導(dǎo)管所致敗血癥的能夠，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處置。須拔除靜脈插管時(shí)，應(yīng)做細(xì)菌培育。8預(yù)防空氣栓塞：輸液系統(tǒng)接頭要嚴(yán)密，防止分別。改換輸液管應(yīng)保證接頭處銜接好，每次接輸液應(yīng)察看輸液輸液順利后方可分開。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視，防止輸液滴空。Content 03Content 02Content 01普遍輸液法：將配好的TPN液一瓶接一瓶地輸注。須留意的是為了使氨基酸能充分得到利用以維護(hù)氮平衡，氨基酸必需與供能物質(zhì)同步輸注，否那么輸入的氨基酸

15、將熄滅以供熱量，而不能用于蛋白質(zhì)合成。此方法容易呵斥機(jī)體血糖動(dòng)搖，現(xiàn)已不太運(yùn)用?！靶腿ü茌斎敕ǎ禾峁┠芰康钠咸烟呛椭救閯┳鳛橐宦?，提供氮源的氨基酸溶液作為另一路分別銜接“三通管滴注，脂肪乳劑的比重輕，在同時(shí)輸注時(shí)，瓶子要掛高一些，假設(shè)用輸液泵控制輸入更為理想，此方法輸注護(hù)理任務(wù)繁瑣。全合一(All in One, AIO)輸入法：將病人每天所需的全部營養(yǎng)要素，按規(guī)定的配制程序注入一個(gè)特制的輸液袋內(nèi)，混勻后恒速輸入病人體內(nèi)。的輸注方式有三種的輸注方式有三種. 全合一的概念：即將腸外營養(yǎng)所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、微量元素、維生素等各種成份按一定的比例、一定的程序混合于一玻璃瓶或塑

16、料袋中。這幾乎包括了人體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，經(jīng)過科學(xué)的方法混合配制選擇科學(xué)、穩(wěn)定的處方，嚴(yán)厲按照無菌操作規(guī)程配制，平安地用于人體。更科學(xué)：各種營養(yǎng)成份同時(shí)均勻輸入，代謝利用率更好；采用合理的糖脂熱卡比，提高了糖脂的利用率；一切成份更加稀釋，使有些高滲溶液降低了浸透壓而在外周靜脈的運(yùn)用變?yōu)槟軌?；增進(jìn)氮平衡，臨床運(yùn)用證明，全合一系統(tǒng)比單瓶輸注能更快到達(dá)正氮平衡。更平安：全合一營養(yǎng)液一致配制，穩(wěn)定性好，減少營養(yǎng)液的污染時(shí)機(jī)；輸注只需一根導(dǎo)管，降低了導(dǎo)管性感染的風(fēng)險(xiǎn)；無需空氣進(jìn)入袋內(nèi)，降低了氣栓發(fā)生；減少了敗血癥、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。有實(shí)驗(yàn)證明全合一前后的血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清膽固醇、血清膽紅素、血清甘油三脂均無顯著性改動(dòng)，在生化上是平安的。更經(jīng)濟(jì)、更便利：減輕護(hù)理任務(wù)；減少配制時(shí)間；簡化輸注設(shè)備；減少了醫(yī)療費(fèi)用總體下降25%；可以家庭運(yùn)用。目前我們肝膽外科的全腸