1、最新資料推薦2019中國心衰指南的更新思路與要點(diǎn)2019 中國心衰指南的更新思路與要點(diǎn)一、診斷和檢查1.積極推薦應(yīng)用心衰生物學(xué)標(biāo)志物 BNP/NT-proBNP推薦B型利鈉 肽/N末端B型利鈉肽前體（BNP/NT-proBNP用于慢性心衰（H a, C）, 將血漿利鈉肽（BNP NT-proBNP、MR-proBNP 與心電圖、 二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲、 肌鈣蛋白、X線胸片一起列為心衰 常規(guī)檢查。對(duì)心衰診斷尚未確定的可疑患者，可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難；血漿利鈉肽對(duì)慢性心衰診斷敏感性和特異性較低，但可用于排除心衰診斷（BNP: 100 pg/ml不支持診斷）。積極推薦BNP/NT-p

2、roBNP用于急性心衰評(píng)估。NT-proBNP <300 pg/ml 和 BNP< 100 pg/ml 為排除急性心衰切 點(diǎn)；BNP/NT-proBNP對(duì)評(píng)估急性失代償性心衰患者生存率有一定預(yù) 測(cè)價(jià)值；推薦利鈉肽指導(dǎo)治療（急性心衰患者與基線相比，治療后BNP/NT-proBNP下B$ 30%1明治療奏效）。2.舒張性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要臨床表現(xiàn)：典型心衰癥狀和體征， 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF 正?；蜉p 度下降（45% 且左心腔（尤其左室） 大小正常， 相關(guān)結(jié)構(gòu)性 心臟病存在（如左房增大或左室肥厚） 和（或）舒張功能障礙的證 據(jù)， 超聲心動(dòng)圖檢查無心瓣膜疾病并可排除心包疾病、肥厚型心肌

3、病、 限制性 （浸潤性） 心肌病等。其他需考慮因素：符合本病的流行病學(xué)特點(diǎn)，如老年、病因?yàn)楦哐獕夯蛴懈哐?壓史、女性，部分患者伴糖尿病、房顫、肥胖或代謝綜合征等； BNP/NT-proBNP測(cè)定值輕至中度升高或至少在灰色區(qū)域。二、藥物和非藥物治療 1.對(duì)治療藥物的推薦有增有改 較原指南增加一類新藥，即單純降低心率的伊伐布雷定。排序方式是首先列出可改善心衰預(yù)后的藥（第 15種），繼 以可改善心衰癥狀且可長期應(yīng)用的藥，包括利尿劑（圖 1）。2. 擴(kuò)大醛固酮拮抗劑應(yīng)用范圍 適用人群從紐約心功能分級(jí)（NYHAmIV級(jí)擴(kuò)大至H 級(jí)，推薦等級(jí)為I a、A級(jí)證 據(jù)。對(duì)應(yīng)用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AC

4、EI）、受體阻 滯劑后療效仍不滿意的患者，推薦優(yōu)先考慮加用醛固酮拮抗劑。3. 減慢心率成為慢性心衰治療的新靶標(biāo)伊伐布雷定新適應(yīng)證：已應(yīng)用受體阻滯劑、ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARB 、醛固酮受體拮抗劑， 仍心率70次/分，應(yīng)該考慮使用 伊伐布雷定（H a , B）;心率70次/分、不耐受受體阻 滯劑者，可考慮使用伊伐布雷定（H b, C）。4. 明確提出可能有害而不予推薦的藥物 因可能有害而明確不予推薦的藥物（或組合）包括曝噪烷類降糖藥、大多數(shù)鈣拮抗劑（氨氯地平和非洛地平除外）、非類固醇類抗炎藥和環(huán)氧合酶（COX -2抑制劑以及在ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加 ARB 的三藥聯(lián)合。因

5、缺乏獲益證據(jù)而不做推薦的藥物包括能量代謝藥物、腎素抑制劑、他汀、中藥、魚油等。5. 非藥物治療適應(yīng)證：既擴(kuò)大又加以嚴(yán)格限制CRT適應(yīng)證擴(kuò)展至適用于 NYHA級(jí)患 者。對(duì)藥物治療和QRS波寬度作較嚴(yán)格限制：竇性心律、經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療至少36月；預(yù)期生存 期1年；如不伴左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB ,心功能H級(jí)或田 IV級(jí)患者，均要求 QRS波寬度達(dá)150 ms。埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）被推薦用于心臟性猝死一級(jí)和二 級(jí)預(yù)防。6. . ARB的用法和地位 對(duì)ARB的定位：不是首先推薦藥物，用于替代ACEI或在ACEI和受體阻滯 劑后仍有癥狀時(shí)加用； 并非絕對(duì)不能與ACEI合用，但須加以限制

6、和謹(jǐn)慎，因高血鉀、 血肌酊升高、 腎功能損害等不良反應(yīng)明顯增 多。7. 關(guān)于地高辛的臨床應(yīng)用 （Ha, B） 地高辛適用于：慢性收縮性心衰已用利尿劑、ACEI （或ARB）、 受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀者（主要為心功能nm級(jí)者）；對(duì)伴快速心室率的房顫患者尤為適合；對(duì)血壓偏低者可考慮早期應(yīng)用作為基礎(chǔ)治療；已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHA I級(jí)、 舒張性心衰患者不宜應(yīng)用。三、治療流程及特定情況的處理1. 有 癥狀慢 性心衰（NYHAH IV級(jí)）處理流程圖（圖2）2.舒張性心衰的治療要點(diǎn)： 利尿， 降壓（ 130/80 mmHg , 控制房顫心室率， 控制心肌缺血， 可考慮應(yīng)

7、用 受體阻滯劑3.急性心衰治療 借鑒ESC流程，去除對(duì)四肢交換加壓、 支氣 管解痙劑等的推薦；關(guān)于急性期受體阻滯劑應(yīng)用，新增關(guān)于靜 脈應(yīng)用方法的描述，心衰加重如與受體阻滯劑無關(guān)則不需停用或 減量，出院前宜將劑量上調(diào)； 推薦新型利尿劑托伐普坦，可用于常規(guī)利尿劑效果不佳、有低鈉血癥者。4. 難治性及終末期心衰治療對(duì)經(jīng)優(yōu)化藥物和器械治療仍處于終末期心衰的患者， 如適合心臟移植，推薦置入左室輔助 裝置（LVAD或雙心室輔助裝置（BiVAD） （I , B）。5. 心衰合并冠心病的處理 強(qiáng)調(diào)基本病，因?yàn)楣谛牟〉男乃セ颊邞?yīng)接受冠脈血運(yùn)重建術(shù)：對(duì)慢性心衰合并冠心病者，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG適用 于左主

8、干病變（I , C）或雙支、 三支病變（I , B）,患者 預(yù)期壽命應(yīng)1年；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）適用于上述患者、3 / 5 最新資料推薦但不宜行外科手術(shù)者；無心絞痛或無存活心肌者，不宜作血運(yùn)重建術(shù)。四、綜合治療心衰整體治療包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和康復(fù)（I , a）、多學(xué)科管理（I , a）及姑息治療。重視心衰患者隨訪管理， 包括一般性隨訪（12個(gè)月1次）、 重點(diǎn)隨訪（36個(gè)月1次）、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)利鈉肽指導(dǎo)治療（nb, C） 等及患者教育。五、其他 1. 名稱 因更新指南內(nèi)容未包括兒童，故名稱將突出成人。2. 心衰發(fā)病機(jī)制病理生理機(jī)制部分將增加心肌損傷 的表述，即在發(fā)生心肌重構(gòu)的機(jī)制中，除神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)）過度激活外，提出心肌急性損傷（如急性心肌梗死、重癥心肌炎所致的心肌壞死）也是一主要原因。