1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上食管癌診治指南1 范圍本指南規(guī)定了食管癌的診斷依據、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于地市級、縣級具備相應資質的醫(yī)療機構（二級）及其醫(yī)務人員對食管癌的診斷和治療。2 術語和定義下列術語和定義適用于本指南2.1食管癌esophageal cancer從下咽到食管胃結合部之間食管上皮來源的癌。2.1.1食管鱗狀細胞癌squamous cell carcinoma of the esophagus食管鱗狀細胞分化的惡性上皮性腫瘤。2.1.2食管腺癌adenocarcinoma of the esophagus主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管狀分

2、化的惡性上皮性腫瘤，偶爾起源于上段食管的異位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺體。2.2早期食管癌early stage esophageal cancer指局限于食管粘膜和粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結轉移，包括原位癌、粘膜內癌和粘膜下癌。2.3Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。2.4食管的癌前疾病和癌前病變 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、返流性食管炎和食管良性狹窄。 癌前病變指鱗狀上皮不典型增生，包括輕度、中度和重度不典型增生。3 規(guī)范化診治流程3.1食管癌診斷與治療的一般流程圖1 食

3、管癌規(guī)范化診療流程4診斷依據4.1高危因素食管癌高發(fā)區(qū), 年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。4.2癥狀吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應進一步檢查。吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的癥狀，而出現(xiàn)明顯的吞咽困難一般提示食管病變?yōu)檫M展期。臨床診斷為食管癌的病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應考慮有食管穿孔的可能。4.3體征4.3.1大多數食管癌病人無明顯相關陽性體征。4.3.2臨床診斷為食管癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結節(jié)，頸部淋巴結腫大等提示

4、遠處轉移的可能。 4.4 輔助檢查4.4.1血液生化檢查：對于食管癌，目前無特異性血液生化檢查。食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉移的可能。4.4.2 影像學檢查：a)食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像學診斷的首選，應盡可能采用低張雙對比方法。對隱伏型等早期食管癌無明確食管造影陽性征象者應進行食管鏡檢查，對食管造影提示有外侵可能者應進行胸部CT檢查。b)CT檢查：胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪，增強掃描有利于提高診斷準確率。CT能夠觀察腫瘤外侵范圍，T分期的準確率較高，可以幫助臨床判斷

5、腫瘤切除的可能性及制訂放療計劃；對有遠處轉移者，可以避免不必要的探查術。c)超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結有無轉移。d)MRI和PET-CT：均不作為常規(guī)應用, 需要時到上級醫(yī)院進一步檢查。MRI和PET-CT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復發(fā)和瘢痕組織；PET檢查還能發(fā)現(xiàn)胸部以外更多的遠處轉移。4.4.3其它檢查：內鏡檢查：是食管癌診斷中最重要的手段之一，對于食管癌的定性定位診斷和手術方案的選擇有重要的作用。對擬行手術治療的患者必需的常規(guī)檢查項目。此外，內鏡檢查前必須充分準備，建議應用去泡劑和去粘液劑，仔細觀察各部位，采集圖片，對可疑部位應用碘染色和放大技術進一步觀察，進行指

6、示性活檢，這是提高早期食管癌檢出率的關鍵。提高食管癌的發(fā)現(xiàn)率，是現(xiàn)階段降低食管癌死亡率的重要手段之一。5 食管癌的分段、分類和分期5.1食管癌的分段：采用美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）2009分段標準5.1.1頸段食管：上接下咽，向下至胸骨切跡平面的胸廓入口，內鏡檢查距門齒15一<20 cm。5.1.2胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣水平，內鏡檢查距門齒20一<25 cm。5.1.3胸中段食管：上自奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平，內鏡檢查距門齒25一<30 cm。 5.1.4胸下段食管：上自下肺靜脈水平，向下終于胃，內鏡檢查距門齒30-40cm5.1.5食管胃交界：凡腫

7、瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期標準進行分期；胃近端5 cm內發(fā)生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可稱為賁門癌，連同胃其他部位發(fā)生的腫瘤，皆按胃癌TNM分期標準進行分期。5.2食管癌的分類5.2.1 食管癌的大體分型早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。中晚期食管癌：包括髓質型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內型。5.2.2 WHO食管癌組織學分類WHO食管癌組織學分類（2000）上皮性腫瘤Epithelialtumours鱗狀細胞乳頭狀瘤 Squamous cell papilloma上皮內瘤變 Intraepithelia

8、l neoplasia鱗狀上皮 Squamous腺上皮（腺瘤） Glandular(adenoma)癌Carcinoma鱗狀細胞癌 Squamous cell carcinoma疣狀（鱗狀細胞）癌Verrucous (squamous)carconoma基底鱗狀細胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma梭形細胞（鱗狀細胞）癌 spindle cell (squamous)carconoma腺癌 Adenocarcinoma腺鱗癌 Adenosquamous carcinoma粘液表皮樣癌 Mucoepidermoid carcinoma腺樣囊性癌 Adenoid

9、cystic carcinoma小細胞癌 Small cell carcinoma未分化癌 Undifferentiated carcinoma其他 Others類癌 Carcinoid tumor非上皮性腫瘤腺癌Non-epithelial tumors平滑肌瘤 Leiomyoma脂肪瘤 Lipoma顆粒細胞瘤 Granular cell tumor胃腸間質瘤 Gastrointestinal stromal tumor良性 benign不確定，惡性傾向 uncertain malignant potential惡性 malignant平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma橫紋肌肉瘤 Rh

10、abdomyosarcomaKaposi肉瘤 Kaposi sarcoma惡性黑色素瘤 Malignant melanoma其他 others繼發(fā)性腫瘤 8052/08070/38051/38083/38074/38140/38560/38430/38200/38041/38020/38240/38890/08850/09580/08936/1 8936/08936/18936/38890/38900/30140/35.3 食管癌的分期5.3.1 治療前分期：目前主要應用CT和超聲內鏡進行分期，具體見食管癌的影像檢查。5.3.2治療后分期：目前食管癌的分期采用美國癌癥聯(lián)合會（AJCC

11、）公布的2009年食管癌國際分期：食管癌TNM分期中T、N、M的定義（AJCC2009）1T分期標準原發(fā)腫瘤Tx：原發(fā)腫瘤不能確定；To：無原發(fā)腫瘤證據；Tis：重度不典型增生；T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層；Tla：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層；T1b：腫瘤侵犯黏膜下層；T2：腫瘤侵犯食管肌層；T3：腫瘤侵犯食管纖維膜；T4：腫瘤侵犯食管周圍結構；T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術切除；T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結構，如主動脈、椎體、氣管等，不能手術切除。2N分期標準區(qū)域淋巴結Nx：區(qū)域淋巴結轉移不能確定；NO：無區(qū)域淋巴結轉移；NI:l-2枚區(qū)域淋巴結轉移；N2:3-6枚

12、區(qū)域淋巴結轉移；N3：7枚區(qū)域淋巴結轉移。注：必須將轉移淋巴結數目與清掃淋巴結總數一并記錄。3M分期標準遠處轉移M0：無遠處轉移；M1：有遠處轉移。4G分期標準腫瘤分化程度Gx：分化程度不能確定；Gl：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌。食管癌的國際TNM分期（AJCC2009） 表1。食管鱗狀細胞癌及其他非腺癌TNM分期TNM 分期T分期N分期 M分期G分期腫瘤部位0期TisN0M0G1,X 任何部位A期T1 N0M0G1,X 任何部位B期T1 N0M0G2-3 任何部位 T2-3 N0M0G1,X 下段，XA期T2-3 N0M0G1,X 中、上段 T2-3 N0M0G

13、2-3 下段，XB期T2-3 N0M0G2-3 中、上段 T1-2 N1M0 任何級別任何部位A期T1-2 N2M0 任何級別任何部位 T3 N1M0 任何級別任何部位 T4aN0M0 任何級別任何部位B期T3 N2M0 任何級別任何部位C期T4aN1-2M0 任何級別任何部位 T4b 任何級別 M0 任何級別任何部位任何級別N3M0 任何級別任何部位 期 任何級別 任何級別 M1 任何級別任何部位注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定；x指未記載腫瘤部位表2食管腺癌TNM分期TNM 分期T分期N分期 M分期G分期0期TisN0M0G1,X A期T1 N0M0G1-2,X B期T1 N0M0G

14、3 T2 N0M0G1-2,X A期T2 N0M0G3 B期T3 N0M0 任何級別 T1-2 N1M0 任何級別A期T1-2 N2M0 任何級別 T3 N1M0 任何級別 T4aN0M0 任何級別B期T3 N2M0 任何級別C期T4aN1-2M0 任何級別 T4b 任何級別 M0 任何級別任何級別N3M0 任何級別 期 任何級別 任何級別 M1 任何級別注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定；X指未記載腫瘤部位6 診斷6.1 臨床診斷 根據臨床癥狀、體征及影像學檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷a.吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，食管造影發(fā)現(xiàn)食管粘膜局限性增粗、局

15、部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現(xiàn)。B.吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)食管管壁的環(huán)形增厚或不規(guī)則增厚。臨床診斷食管癌病例需經病理學檢查確診。6.2 病理診斷根據臨床癥狀、體征及影像學檢查，經細胞學或組織病理學檢查，符合下列之一者可診斷為食管癌。a.纖維食管鏡檢查刷片細胞學或活檢陽性。B.臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結、皮膚結節(jié)）經活檢或細胞學檢查明確診斷者。7鑒別診斷7.1食管良性狹窄：食管化學性燒傷或返流性食管炎引起的瘢痕狹窄。前者以兒童及年輕人較多，一般有誤服強酸或強堿的歷史，后者病變一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。

16、鑒別主要靠食管鏡及活檢。7.2賁門痙攣：主要癥狀為吞咽困難，病程長，間歇性發(fā)作，病人平均年齡較輕，食管造影有典型的改變。7.3食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障礙、胸骨后疼痛等癥狀，而吞咽困難較少。食管憩室有發(fā)生癌變的機會，因此在診斷食管憩室的時候應避免漏診。7.4食管結核：少見，可有吞咽困難，影像學表現(xiàn)為食管粘膜破壞，鑒別主要靠食管鏡及活檢。7.5食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見，一般癥狀較輕，X線檢查表現(xiàn)為“涂抹征”，進一步鑒別主要依靠食管鏡檢查，一般不取活檢。食管其他惡性腫瘤如食管肉瘤，臨床表現(xiàn)不易與食管癌鑒別，鑒別診斷依靠X線檢查和食管鏡檢查。7.6其他：如功能性吞咽困難，重癥肌無力，食管

17、功能性痙攣以及食管外壓迫，均須根據患者病史、癥狀、體征以及X線檢查和食管鏡檢查來鑒別。8 治療8.1 治療原則 臨床上應采取綜合治療的原則。即根據病人的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質量。對擬行放、化療的病人，應做Karnofsky或ECOG評分（見附錄C）。食管癌的治療主要分為手術治療、放射治療和化學治療。8.2 手術治療8.2.1手術治療原則 在任一非急診手術治療前，應根據診斷要求完成必要的影像學等輔助檢查，并對食管癌進行c-TNM分期，以便于制訂全面、合理和個體化的治療方案

18、。應由以胸外科為主要專業(yè)的外科醫(yī)師來決定手術切除的可能性和制訂手術方案。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結的完全性切除。根據患者的病情、合并癥、腫瘤的部位以及術者的技術能力決定手術方式。經胸食管癌切除是目前常規(guī)的手術方法。胃是最常替代食管的器官，其他可以選擇的器官有結腸和空腸（對術者有準入要求）。食管癌完全性切除手術應常規(guī)行區(qū)域淋巴結切除，并標明位置送病理學檢查，應最少切除11個淋巴結以進行準確的分期。8.2.2下列情況可行手術治療（手術適應證）：a.、期和部分期食管癌。b.食管癌放療后復發(fā)，無遠處轉移，一般情況能耐受手術者。8.2.3下列情況不應進行手術治療（手術禁忌證）：a.診斷明確的期、部分期（侵

19、及主動脈及氣管的T4病變）食管癌患者。B.心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病，不能耐受手術者。8.3放射治療（如無放療條件可轉入上級醫(yī)院）食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術前和術后放療等。8.3.1 原則a.應在外科、放療科、腫瘤內科共同研究和/或討論后決定食管癌患者的治療方案。B.除急診情況外，應在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃。C.對于可能治愈的患者，治療休息期間也應予以細心的監(jiān)測和積極的支持治療。D.術后放療設計應參考患者手術病理報告和手術記錄。E.同步放化療時劑量為5050.4Gy（1.82Gy/天）。單純放療國內習慣使用劑量為60-70Gy/6-7周

20、。8.3.2 治療效果放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準（見附錄D）。8.3.3 防護采用常規(guī)的放療技術，應注意對肺、腎、心臟和脊髓的保護，以避免對它們的嚴重放射性損傷。急性放射性肺損傷及急性食管炎參照RTOG分級標準（見附錄E）。8.3.4 三維適形放療技術（3DCRT）是目前較先進的放療技術。如條件允許可用于食管癌患者，并用CT機來進行放療計劃的設計，確認和實施?；瘜W治療食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術前）、輔助化療（術后）。8.4.1原則a.必須掌握臨床適應證。B.必須強調治療方案的規(guī)范化和個體化。8.4.2 治療效果化學治療的療效評價參照W

21、HO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準（見附錄D）。8.4.3常用方案對于食管鱗癌：DDP+5Fu（順鉑加氟尿嘧啶）是最常用的化療方案，其他可選擇的有：DDP+ TXT（順鉑加多西紫杉醇）DDP+ PTX（順鉑加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu（奧沙利鉑加氟尿嘧啶）對于食管腺癌，常用的方案是：ECF方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶）8.5 食管癌分期治療模式：a) 期：首選手術治療。如心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放療。完全性切除的期食管癌，術后不行輔助放療或化療。內鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應該行標準食管癌切除術。b）期：首選手術治療。如心肺功能差或不愿手術者，可

22、行根治性放療。完全性切除的T2N0M0，術后不行輔助放療或化療。對于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，術后行輔助放療可能提高5年生存率。對于食管鱗癌，不推薦術后化療。對于食管腺癌，可以選擇術后輔助化療。c)期對于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首選手術治療，有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術相比，術前同步放化療可能提高患者的總生存率。與單純手術相比較，不推薦術前化療，術前放療并不能改善生存率。但是對于術前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術不易徹底切除的食管癌，通過術前放療可以增加切除率。對于不能手

23、術的期患者，目前的標準治療是放射治療，有條件的醫(yī)院可以開展同步放化療的研究（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）。對于以上期患者，術后行輔助放療可能提高5年生存率。對于食管鱗癌，不推薦術后化療。建議病人對于食管腺癌，可以選擇術后輔助化療。d）期以姑息治療為主要手段，能直接化療者；首選化療，治療目的為延長生命，提高生活質量。姑息治療主要包括內鏡治療（包括食管擴張、食管支架等治療）和止痛對癥治療?；煼桨竻⒁娀瘜W治療部分。9 隨訪對于新發(fā)食管癌患者應建立完整病案和相關資料檔案，治療后定期隨訪和進行相應檢查。治療后頭兩年每4個月1次，兩年后每6個月1次，直到4年，以后每年1次。專心-專注-專業(yè)病人狀況評分n

24、 Karnofsky評分(KPS，百分法)評分見下表：表1 Karnofsky評分 1009080706050403020100正常，無癥狀和體征，無疾病證據能正?；顒?，有輕微癥狀和體征勉強可進行正常活動，有一些癥狀或體征生活可自理，但不能維持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作需要一定幫助和護理，以及給與藥物治療生活不能自理，需要特別照顧和治療生活嚴重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療重危，臨近死亡死亡n Zubrod-ECOG-WHO 評分(ZPS，5分法)評分見下表表2Zubrod-ECOG-WHO 01234

25、5正?；顒影Y輕狀，生活自理，能從事輕體力活動能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理病重臥床不起死亡 放射治療及化學治療療效判定標準n WHO實體瘤療效評價標準（1981）：n 完全緩解(CR)，腫瘤完全消失超過1個月。 n 部分緩解(PR)，腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個月。n 病變穩(wěn)定(SD)，病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個月。n 病變進展(PD)，病變兩徑乘積增大超過25%。 n RECIST療效評價標準(2000)：i. 靶病灶的評價

26、n 完全緩解（CR），所有靶病灶消失。n 部分緩解（PR），靶病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%。n 病變進展（PD），靶病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個或多個新病灶。n 病變穩(wěn)定（SD），介于部分緩解和疾病進展之間。ii. 非靶病灶的評價n 完全緩解（CR），所有非靶病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。n 未完全緩解/穩(wěn)定（IR/SD），存在一個或多個非靶病灶和/或腫瘤標志物持續(xù)高于正常值。n 病變進展（PD），出現(xiàn)一個或多個新病灶和/或已有的非靶病灶明確進展。iii. 最佳總療效的評價最佳總療效的評價是指從治療開始到疾病進展或復

27、發(fā)之間所測量到的最小值。通常，病人最好療效的分類由病灶測量和確認組成。急性放射性肺損傷和急性食管炎分級標準a)急性放射性肺損傷RTOG分級標準：n 0級：無變化。n 1級：輕度干咳或勞累時呼吸困難。n 2級：持續(xù)咳嗽需麻醉性止咳藥/稍活動即呼吸困難,但休息時無呼吸困難。n 3級：重度咳嗽,對麻醉性止咳藥無效,或休息時呼吸困難/臨床或影像有急性放射性肺炎的證據/間斷吸氧或可能需類固醇治療。n 4級：嚴重呼吸功能不全/持續(xù)吸氧或輔助通氣治療。n 5級：致命性。b)急性食管炎診斷RTOG標準n 0級：無變化。n 1級：輕度吞咽困難，需要表面麻醉或止痛劑或軟食。n 2級：中度吞咽困難，需要麻醉劑或流食。n 3級：重度吞咽困難，或脫水，或體重減輕15%需要管飼飲食。n 4級：完全梗阻、潰瘍或穿孔。n 5級：致命性。附 錄D食管癌基本情況食管癌是世界和我國最常見的惡性腫瘤之一。預計2008年，食管癌是美國第七癌癥死因。根據1990年-1992年中國惡性腫瘤統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)：食管