1、繹翻織病并發(fā)3癥肺炎39例臨床原學(xué)分析2018-03-20 01:26:12中國現(xiàn)代醫(yī)生2018年1期吳小脈林玲陳秋英崔可表1 ctds并發(fā)重癥肺炎患者的臨床資稚臨床特征治療成功（n=24）治療失敗5=15）年齡（云±5 ,歲）54.6±8.4575±47c女性"(%)17(70.8)11(73.3)capache11 評分中位數(shù)(1qr)| 19(12,24)23(16,28) -2sofa評分（云±5,分）5.7±1.35.6±2.8-1嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克“（）7(29.2)5(33.3)cctds®(%)

2、sle5(20.8)7(46.6)2ra4(16.7)3(20.0)cpm/dm4(16.7)3(20.0)cssc4(16.7)1(6/7)cpss3(12.5)1(6/7)cmcti)2(8.3)01uctd2(8.3)01合并癥“（ ）1間質(zhì)性肺病9(37.5)11(73.3)4糖尿病7(29.2)5(33.3)c高血壓病7(29.2)6(40.0)c腦卒中4(16.7)2(13.3)c慢性腎病3(12.5)3(20.0)c心臟疾病2(8.3)2(13.3)c惡性腫瘤3(12.5)2(13.3)(免疫調(diào)節(jié)藥物n（%）糖皮質(zhì)激素17(70.8)15(100.0)環(huán)磷酰胺5(20.8)4(2

3、6.7)c硫卩坐卩票吟6(25.0)2(133)c屮氨蝶吟tz* vaf3(12.5)2(133)c0摘要目的研究入住icu的結(jié)締組織病(ctds)并發(fā)重癥肺炎患者的病原學(xué)特點(diǎn)，探討其與 臨床表征和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，深化ctds并發(fā)重癥肺炎的臨床認(rèn)識。方法回顧20們年1月2016 年12丿j我院icu收治的ctds并發(fā)重癥肺炎病例。收集患者病歷資料，對比分析治療成功與治療失 敗患者的臨床及微生物學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果納入39例ctds并發(fā)重癥肺炎患者，獲取陽性病原學(xué)結(jié)果58 份。治療成功24例(61.5%),治療失敗15例(38.5%),其屮死亡10例(25.6%)。腸道革蘭 陰性桿菌26例(44.8%)

4、 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌12例(20.7%)、革蘭陽性球菌7例(12.1%)、 真菌感染9例(15.5%)、病毒感染4例(6.9%)。與治療成功患者比較，治療失敗者apacheii 評分更高(23分vs 19分，p=0.041)；罹患間質(zhì)性肺病(73.3% vs 37.5%, p=0.048)、使用糖皮 質(zhì)激素(100.0% vs 70.8%, p=0.031)、有創(chuàng)機(jī)械通氣(60.0% vs 20.8%, p=0.019)及耐藥微生 物感染比例更高；混合感染q2種病原微生物)更多見(66.7% vs 25.0%, p二0.018)。結(jié)論 入 住icu的ctds并發(fā)重癥肺炎患者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)高，合并

5、間質(zhì)性肺病、長期使用糖皮質(zhì)激素、有創(chuàng) 機(jī)械通氣、耐藥病原菌感染與不良預(yù)后有關(guān)。關(guān)鍵詞結(jié)締組織??；肺炎；重癥；病原學(xué)中圖分類號r563.1； r593.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼a 文章編1673-9701 (2018) 01-0004-04clinicopathological analysis of 39 cases of connective tissue diseases complicated with severe pneumoniawu xiaomail lin lingl chen qiuying2 cui ke31 department of respiratory medicine, t

6、aizhou hospital of zhejiang province, linhai 317000, china； 2.department of surgery, taizhou hospital of zhejiang provinee, linhai 317000, china； 3.departmentof intensive medicine, taizhou hospital of zhejiang provinee, linhai 317000, chinaabstract objective to study the etiological characteristics

7、of patients with connective tissue diseases (ctds) complicated with severe pneumonia in icu, to explore its relationship with clinical features and prognosis, and to deepen the clinical understanding of ctds complicated with severe pneumonia. methods cases with ctds complicated with severe pneumonia

8、 who were admitted to icu in our hospital from january 2011 to december 2016 were retrospectively analyzed. patients' medical records were collected, and the clinical and microbiological characteristics of patients with successful treatment and failed treatment were compared and analyzed. result

9、s 39 cases of ctds complicated with severe pneumonia were included, and 58 pieces of results of positive pathogens were obtained. successful treatment was in 24 cases (61.5%) , treatment failure was in 15 cases (38.5%) , and death was in 10 cases (25.6%) intestinal gram-negative bacilli were in 26 c

10、ases (44.8%) , non -fermented gram-negative bacilli were in 12 cases (20.7%) , gram-positive cocci were in 7 cases (12.1%) , fungal infection was in 9 cases (15.5%), and virus infection was in 4 cases (6.9%) compared with the patients with successful treatment, the apache ii score was higher in the

11、patients with failed treatment (23 points vs 19 points, p=0.041) , the proportions of interstitial lung disease (73.3% vs 37.5%,p=0.048),administration of glucocorticoids （100.0% vs 70.8%, p=0.031）, invasive mechanical ventilation （60.0% vs 20.8%,p=0.019 ） , drug-resistant microbial infection were h

12、igher. mixed infection（>2 kinds of pathoge nic microorga nisms） was more comm on （66.7% vs 25.0%,p=0.018）.conclusion the patients with ctds complicated with severe pneumonia who are admitted to icu has a higher risk of treatment failure, which are correlated with the complications of interstitial

13、 iung disease, long-term use of glucocorticoids, invasive mechanical ventilation, drugresistant pathoge n in fecti on and poor prog no sis.key words connective tissue diseases （ctds） ； pneumonia； severe； etiology肺部感染是結(jié)締組織?。╟onnective tissue diseases, ctds）患者住院的常見原。門身 免疫功能紊亂、肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)損壞（如間質(zhì)性肺損傷、牽拉性支氣管擴(kuò)張等

14、）、糖皮質(zhì)激索和（或）其 他免疫調(diào)節(jié)藥物的應(yīng)用等顯著增加ctds患者并發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，也增加了臨床診治的難度1。ctds并發(fā)重癥肺炎病原學(xué)復(fù)雜多樣、預(yù)后差，臨床診治極具挑戰(zhàn)。初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染的失敗 往往導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加、死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。本研究回顧性分析收住icu的ctds 并發(fā)重癥肺炎患者的病原學(xué)特點(diǎn)，探討其與臨床表征及疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，以深化ctds并發(fā)重癥肺炎 的臨床認(rèn)識，提高抗感染治療的成功率。1資料與方法1.1 一般資料回顧20"年1月2016年12月我院三個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房（包括綜合icu、呼吸icu和急診icu） 收治的所有ctds并發(fā)重癥肺炎病例。ctds包

15、括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（sle）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ra）、 系統(tǒng)性硬化?。╯sc）、原發(fā)性干燥綜合征（pss）、多發(fā)性肌炎/皮肌炎（pm/dm）、混合性結(jié)締 組織?。╩ctd）以及未分化結(jié)締組織?。?uctd） o sle、ra、ssc、pss、pm/dm> mctd診斷 依據(jù)屮華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會相關(guān)指南2-7, uctd診斷參考moscam等8提出的診斷條件。重癥 肺炎診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的相關(guān)指南9。符合以下標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究：（1） 年齡x8歲；（2）病原學(xué)診斷明確；（3）臨床及實(shí)驗(yàn)室資料完整。收集患者病歷資料，包插人口學(xué)信息、基礎(chǔ)疾病、合并疾病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、微

16、生物 學(xué)資料、機(jī)械通氣情況、icu住院時(shí)間、疾病轉(zhuǎn)歸等。對比分析治療成功與治療失敗患者的臨床及微 生物學(xué)特點(diǎn)。1.2微生物學(xué)診斷符合以下微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)z視為病原學(xué)診斷明確9, 10：（1）血或其他無菌標(biāo)本（胸水、肺組織活檢）培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)曲霉陽性除外；（2）下呼吸道標(biāo)本氣管導(dǎo)管吸引物和（或）支氣管 肺泡灌洗液半定量培養(yǎng)同一病原菌2次23+；（3）呼吸道病毒核酸檢測陽性，或呼吸道病毒特異性igm陽性；（4）合格下呼吸道標(biāo)木涂片隱球菌或肺泡子菌鏡檢陽性；（5）血清隱球菌莢膜多糖抗原 陽性。vitek 2 compact全自動微生物鑒定儀（法國生物梅里埃公司）行菌株鑒定和笏敏試驗(yàn)。質(zhì)控 菌株為大

17、腸埃希菌atcc 25922.銅綠假單胞菌atcc 27853。藥敏結(jié)果參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化 研究所（clsi）標(biāo)準(zhǔn)判斷1101.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)臨床治療成功定義為經(jīng)治療后感染相關(guān)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常（伴或不伴有影像學(xué) 好轉(zhuǎn)），順利轉(zhuǎn)出icu或出院。若感染相關(guān)臨床表現(xiàn)持續(xù)存在或惡化，因感染導(dǎo)致死亡，或自動出 院，則視為治療失敗。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用spss 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)采用shapiro-wilk檢驗(yàn)。計(jì)量資料 的正態(tài)分布連續(xù)變量以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差（x土s）表示，應(yīng)用students t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以 中位數(shù)和四分位數(shù)間距（iqr）表示

18、，應(yīng)用mann-whitney u檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料分類變量以百 分比表示，應(yīng)用fisher楮確檢驗(yàn)。p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1臨床資料20笛年1月2016年12月，三個(gè)icu共收治符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的ctds并發(fā)重癥肺炎患者39 例，男 11 例（28.2%）,女 28 例（71.8%）,年齡 2581 歲，平均（56.6±9.2）歲。其中，sle 12 例（30.8%）、ra 7 例（17.9%）、pm/dm 7 例（17.9%） > ssc 5 例（12.8%）、pss 4 例（10.3%） > mctd和uctd各2例（5.1%）。39例

19、患者中并發(fā)間質(zhì)性肺病20例（51.3%）。此次發(fā)病前使用 糖皮質(zhì)激素32例（82.1%）,使用免疫抑制劑23例（60.0%）,包括環(huán)磷酰胺9例、硫畔卩票吟8例, 甲氨喋吟5例，環(huán)泡素1例，使用抗瘧藥疑氯唾8例（20.5%） o超過2/3患者（71.8%）治療期間 曾接受正壓通氣治療，其中有創(chuàng)機(jī)械通氣14例（35.9%） o見表仁2.2病原學(xué)分析全部39例患者獲取陽性病原學(xué)結(jié)果58份。下呼吸道標(biāo)本33份（56.7%）,其屮，氣管導(dǎo)管吸 引物培養(yǎng)13份（22.4%）,肺泡灌洗液培養(yǎng)18份（31.0%）,肺泡灌洗液涂片檢出耶氏肺泡子菌2 份（3.4%）；血培養(yǎng)9份（15.5%）；胸水培養(yǎng)9份（15.

20、5%）；肺穿刺組織培養(yǎng)2份（3.4%）； 血淸新型隱球菌莢膜多糖抗原陽性1份（1.7%）；血清巨細(xì)胞病毒igm抗體陽性2份（3.4%）；咽 拭子甲型流感病毒核酸檢測陽性2份（3.4%）。腸道革蘭陰性桿菌為最多見致病菌（26例，44.8%）,其次為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌（12例，20.7%） 及革蘭陽性球菌（7例，12.1%） <, 9例真菌感染中以曲霉菌多見（4例，6.9%）,耶氏肺泡子菌2 例（3.4%）,白色念珠菌、馬爾尼菲青當(dāng)、新型隱球菌各1例。病毒感染4例（6.9%,巨細(xì)胞病毒 和甲型流感病毒各2例）均為混合感染。見表2。藥敏結(jié)果顯示，耐藥菌株感染比例高。產(chǎn)超廣譜卩內(nèi)酰胺酶（esbl

21、）腸桿菌科10株（10/26, 38.5%）,其中肺炎克雷伯桿菌5株（5/26, 19.2%）.大腸埃希菌3株（3/26, 11.5%）、陰溝腸 桿菌2株（2/26, 7.7%）；碳青霉烯類耐藥腸桿菌科3株（3/26, 11.5%）,均為肺炎克雷伯桿菌； 碳青儘烯類耐藥非發(fā)酵菌6株12,50.0%）,其屮鮑曼不動桿菌4株均為碳青程烯類耐藥菌株（4/12, 33.3%）,銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾徳菌各1株；甲氧西林耐藥葡萄球菌5株（5/7, 71.4%） 02.3臨床轉(zhuǎn)歸和分析39例患者中,治療成功24例（61.5%）,治療失敗15例（38.5%）,包括死亡40例（25.6%）、 病情惡化自動

22、出院5例（12.8%）。治療成功與治療失敗患者在年齡、性別、ctds類型、sofa評分及嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克比例方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)憊義。與治療成功患者比較，治療失敗者apache i【評分更高，罹患間質(zhì)性肺病、使用糖皮質(zhì)激素、有創(chuàng)機(jī)械通氣的比例更高，見表1。治療失敗患者 耐藥微生物感染更為多見：70.0%產(chǎn)esbl腸道革蘭陰性桿菌（7株/10株）、全部（3株）碳青再烯 類耐藥肺炎克雷伯桿菌及4株碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌感染患者均治療失敗。治療失敗患者屮， 混合感染*2種病原微生物）的比例（10/15,66.7%）顯著高于治療成功患者（6/24, 25.0%）,p=0.018o3討論急性肺部感

23、染是ctds最常見和最具破壞性的急性呼吸道事件，也是最常見的導(dǎo)致ctds患者 住院和入住icu的原因，更是導(dǎo)致ctds患者死亡的主要原因之一12, 13o本研究冋顧性分析6年 間收住本單位icu的39例ctds并發(fā)重癥肺炎患者的臨床和微生物學(xué)資料。結(jié)果表明，并發(fā)間質(zhì)性 肺疾病、長期使用糖皮質(zhì)激素的ctds患者罹患重癥肺炎的治療失敗風(fēng)瞼顯著增加。多重耐藥病原菌 感染和種病原微生物混合感染也是ctds患者重癥肺炎不良轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因索。相較于普通健康人群，ctds患者感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。主要與三方面因素有關(guān)：內(nèi)源性免疫失 衡、慢性特異性ctds相關(guān)肺受累（比如支氣管擴(kuò)張、纖維化性間質(zhì)性肺損傷）導(dǎo)致肺部微

24、生物環(huán)境 變化及糖皮質(zhì)激索等免疫調(diào)節(jié)藥物使用導(dǎo)致患者免疫功能損害1。研究報(bào)道，所有ctds中，以sle 對免疫功能的影響最為典糧，ra和ssc患者也同樣存在內(nèi)源性的對感染微牛物的反應(yīng)缺陷14-16o 木研究納入的39例ctds屮，以sle、ra、pm/dm為主，提示不同ctds合并重癥肺炎的風(fēng)險(xiǎn)可 能有所不同。但治療成功和治療失敗兩組患者比較，并未發(fā)現(xiàn)ctds類型與重癥肺炎的臨床轉(zhuǎn)歸存在 顯著性差異。這可能與本研究樣本量較小、各種ctds病例數(shù)過少有關(guān)。免疫調(diào)節(jié)藥物的使用是ctds患者感染風(fēng)險(xiǎn)增加的另一主要因索。大于20 mg/d的潑尼松劑量 時(shí)，感染風(fēng)險(xiǎn)增加24倍口6, 17.本研究中治療失

25、敗的15例患者發(fā)生肺炎之前均有長期使用糖皮 質(zhì)激索，提示激素使用后發(fā)生重癥肺炎治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)更高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致17, 18o其他生物性 制劑也會增加普通細(xì)菌、分枝桿菌及機(jī)會性感染風(fēng)險(xiǎn)。這些生物制劑和大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用更 會放大感染風(fēng)險(xiǎn)17。本研究屮的患者多數(shù)接受糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑和（或）拜氯嚨治療ctdso 本文未發(fā)現(xiàn)不同免疫調(diào)節(jié)藥物對ctds并發(fā)重癥肺炎的臨床表型和轉(zhuǎn)歸的影響存在差異，這可能由于 回顧性分析的內(nèi)在不足和隊(duì)列樣本過少。腸道革蘭陰性桿菌和非發(fā)酵革蘭陰性桿菌是本研究中ctds并發(fā)重癥肺炎最常見的病原微生 物。此外，機(jī)會性真菌感染和病毒感染也有相當(dāng)比例，與相關(guān)文獻(xiàn)口&a

26、mp; 19報(bào)道一致。值得注意的是, 多重耐藥和泛耐藥病原菌感染、多種病原菌混合感染是導(dǎo)致ctds并發(fā)重癥肺炎治療失敗的重要危險(xiǎn) 因素。研究表明，初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療往往難以覆蓋高耐藥病原菌20；而且當(dāng)發(fā)生肺部感染后， 即使停用免疫抑制藥物并不能快速重建宿主免疫系統(tǒng)210提示對于ctds患者，一旦出現(xiàn)重癥肺部 感染，盡早及時(shí)明確病原學(xué)診斷以指導(dǎo)正確抗感染方案的制定尤為重要。本研究顯示，榷患間質(zhì)性肺病、接受有創(chuàng)機(jī)械通氣是ctds并發(fā)重癥肺炎患者治療失敗的危險(xiǎn) 因素。間質(zhì)性肺損傷基礎(chǔ)上的肺部感染極易發(fā)生呼吸衰竭，常需要呼吸支持治療22。但有創(chuàng)止圧機(jī) 械通氣是間質(zhì)性肺病預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因索，提示對

27、于存在間質(zhì)性肺病的ctds并發(fā)重癥肺炎患者 在呼吸支持治療方案的選擇匕需要謹(jǐn)慎，氣管插管和（或）氣管切開等有創(chuàng)人工氣道尤需慎重考慮。綜上，本研究表明，入住icu的ctds并發(fā)重癥肺炎患者救治難度大，合并間質(zhì)性肺病、長期 使用糖皮質(zhì)激素與不良預(yù)后有關(guān)，耐藥病原菌感染風(fēng)險(xiǎn)高，要審慎選擇呼吸支持治療方式。參考文獻(xiàn)1 papiris sa, manali ed, kolilekas l, et al.acute respiratory events in connective tissuedisordersj. respiration, 2016,91 (3) : 181-201.2 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病

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