1、ards柏林的診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀表   rds柏林的診斷標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)   數(shù)值起病時(shí)間從已知臨床損害,以及新發(fā)或加重呼吸系統(tǒng)癥狀至符合診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間,7 d胸部影像學(xué)雙側(cè)浸潤影，不能用積液、大葉/肺不張或結(jié)節(jié)來完全解釋肺水腫原因呼吸衰竭不能用心力衰竭或液體過度負(fù)荷來完全解釋；如無相關(guān)危險(xiǎn)因素,需行客觀檢查（如超聲心動(dòng)圖)以排除靜水壓增高型肺水腫氧合情況輕度：peep或ca5 cm 2時(shí)，200 m hgpa/fo200mmg;中度:eep 5 cm ho時(shí)，mm hg pa2/fio220 mmhg；重度:ep5 c 2時(shí), pao2/fo2100mm h

2、g注:*胸部影像學(xué)包括胸片或c；如果海拔超過10 m，pao/fio2值需用公式校正，校正后pa2/fio=o2/fio2×(當(dāng)?shù)卮髿鈮?6）；輕度ars組，可用無創(chuàng)通氣時(shí)輸送的持續(xù)氣道正壓；cp：持續(xù)氣道正壓；io2:吸入氧分?jǐn)?shù)；eep：呼氣末正壓; m hg=0.133 k；1 cm 20.09kpa柏林定義沿用了1994年歐美rd專題研討會(huì)(ae）制訂的診斷ali/ads的4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)7,簡單易記，方便臨床應(yīng)用。粗看起來，與acc標(biāo)準(zhǔn)改變不大，但仔細(xì)比較有以下不同。1對(duì)“急性"的概念做出明確時(shí)間規(guī)定,從已知臨床損害至符合診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間 d。hudsn等8對(duì)65例危重病的調(diào)查

3、發(fā)現(xiàn),膿毒癥(sps）和創(chuàng)傷患者在24 h內(nèi)發(fā)生rd的分別為54和2;在ards危險(xiǎn)因素出現(xiàn)后的 d內(nèi),9%以上患者發(fā)生rs；到 d時(shí),所有患者均發(fā)生rds。這有利于ads與間質(zhì)性肺疾病的鑒別,因后者的發(fā)生常歷時(shí)數(shù)周至數(shù)月，而且病因不明。2胸部影像學(xué)：aec標(biāo)準(zhǔn)只提線胸片“雙側(cè)浸潤影”,過于籠統(tǒng),在不同看片者之間對(duì)同一胸片常缺乏一致的可靠解釋.有報(bào)道,即使有經(jīng)驗(yàn)的專家，胸片與臨床診斷的符合率也只有36%719，經(jīng)過培訓(xùn)可提高診斷符合率。柏林定義改為“雙側(cè)浸潤影不能用積液、肺不張或結(jié)節(jié)來完全解釋",強(qiáng)調(diào)了鑒別診斷。附注中還提到“胸部影像學(xué)包括t”,胸部ct有許多特殊征象對(duì)rds的診斷和

4、鑒別診斷很有意義,對(duì)ards與嚴(yán)重肺炎、急性間質(zhì)病等的鑒別提供幫助，在保證安全的情況下,應(yīng)提倡多進(jìn)行此項(xiàng)檢查。3。肺水腫原因：規(guī)定要與心力衰竭或液體過度負(fù)荷進(jìn)行鑒別;廢除以前肺動(dòng)脈楔壓（paop)18 mmhg的規(guī)定。因?yàn)槌Ｒ?guī)應(yīng)用swanan導(dǎo)管測定paop并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床上已很少應(yīng)用。研究還顯示即使測定aop，在測定者之間也差異較大。而且有1/1/2的ars/ali患者的paop18 mmhg，經(jīng)常與傳送的氣道壓和液體復(fù)蘇相關(guān),較高的pep導(dǎo)致p測定呈假性增高10-11.柏林定義加上了“如有條件，需行超聲心動(dòng)圖（c)等客觀檢查”的內(nèi)容.e可床旁進(jìn)行,又無創(chuàng)傷，可評(píng)價(jià)心臟各房室大小、左心功

5、能（如射血分?jǐn)?shù)）、有無肺動(dòng)脈高壓，對(duì)排除靜水壓增高型肺水腫很有意義。另外，b型鈉尿肽(btype lriuoeti ptide，p）或尿鈉肽前體（probp）的顯著增加有助于心衰的診斷。中心靜脈壓(cp）進(jìn)行性增加的趨勢對(duì)液體過度負(fù)荷也頗有價(jià)值. 這些檢查對(duì)危重患者的心功能評(píng)價(jià)也是很有意義的。4柏林定義最重要的特征是基于氧合情況（pao/fio）,將rd分為輕度、中度和重度（表1)。這樣分度的好處是:可更好地預(yù)測機(jī)械通氣時(shí)間和d病死率,并為選擇治療rds的某些新方法,如俯臥位、高頻振蕩通氣（hf）、體外二氧化碳去除 (ecco2r)、體外膜氧合(e）及神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用等提供參考（圖1),1

6、21。柏林定義草案經(jīng)過來自4個(gè)多中心、4188例患者數(shù)據(jù)的系統(tǒng)回顧,以及來自3個(gè)單中心含有生理學(xué)檢測數(shù)據(jù)的29例患者數(shù)據(jù)的分析，應(yīng)用新標(biāo)準(zhǔn)的rd分度對(duì)上述病例進(jìn)行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，ads病死率輕度為27%,中度為,重度為5,三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p00）。經(jīng)與aec標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于預(yù)測s病死率具有更高的有效性，故獲得了歐美危重病學(xué)界的認(rèn)可，也為制定以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)、更精準(zhǔn)定義其他綜合征提供了新的方式。圖1   根據(jù)柏林定義判斷的ds嚴(yán)重程度、可供選擇的治療方法二、對(duì)ads柏林定義的探討柏林定義是否降低了rds的診斷門檻：嚴(yán)重而且不易糾正的低氧血癥是ards

7、的重要特征，歷來rs診斷標(biāo)準(zhǔn)都對(duì)氧合指標(biāo)有嚴(yán)格規(guī)定3，從976年bon至989年cer，標(biāo)準(zhǔn)均規(guī)定ao2/io2<415m hg。98年urry等4用“肺損傷評(píng)分系統(tǒng)"(lung injur scre system，liss）判斷肺損傷嚴(yán)重程度。l評(píng)分系統(tǒng)從x線胸片、低氧血癥(pao2/fio2）、peep和順應(yīng)性四方面來評(píng)分，各評(píng)分總數(shù)除以評(píng)分項(xiàng)目,。15分為輕至中度肺損傷,>。5分為r.按此標(biāo)準(zhǔn)推算，必須peep10cm h2o，ao/fo<00 mm hg，而且還要順應(yīng)性、x線胸片肺泡實(shí)變達(dá)標(biāo)才能診斷as。aecc標(biāo)準(zhǔn)繼承了lis的早期是急性肺損傷，疾病發(fā)展到

8、嚴(yán)重階段為s的概念,以便于連續(xù)評(píng)估疾病發(fā)展過程.柏林定義也以低氧血癥嚴(yán)重程度作為區(qū)別輕度和重度ards的唯一標(biāo)準(zhǔn),但取消急性肺損傷名稱，將0 mmh< ao2/fio300mmhg歸入ards范疇?？v觀ards診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展史，開始時(shí)o2/fio2140150 hg，以后規(guī)定pao2/fio2200 m h加其他指標(biāo)為rds,引出肺損傷（3mmh）概念,到現(xiàn)在規(guī)定 po2/fo2300 h為ads，并去掉其他附加指標(biāo)，可看出柏林定義已降低了ards的診斷門檻.ae標(biāo)準(zhǔn)確診as的特異性本來就低，有研究對(duì)183例接受過機(jī)械通氣的ic患者死后尸檢,以彌漫性肺泡損傷（diffs alvlr dam

9、age,dd)病理改變?yōu)榻饦?biāo)準(zhǔn)，比較種rs標(biāo)準(zhǔn)（ac、mrray liss和delphi標(biāo)準(zhǔn))的診斷準(zhǔn)確性,其敏感性和特異性分別為：aec。83，05；muray ls： 0。74，0.7；delphi：.69，082，15。muayls和dlpi標(biāo)準(zhǔn)的特異性明顯比ec高，而敏感性無顯著差異.近年來不少專家呼吁修改rds的標(biāo)準(zhǔn)，希望提高其診斷準(zhǔn)確性2-4，10，而柏林定義專家組強(qiáng)調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)性和可比性,并將ai并入rs范圍。人們有理由懷疑，按柏林定義來診斷ards，是否會(huì)將大量無d病理改變的患者診斷為ars,從而增加ad的發(fā)生率及治療費(fèi)用，造成在沒有提高治療水平的情況下降低了死亡率的假象.

10、以ao2/fi2作為ads診斷和分度的最重要標(biāo)準(zhǔn)時(shí),必須了解這一指標(biāo)受fi2、呼吸機(jī)條件（通氣模式、峰壓、平臺(tái)壓、pep、吸氣時(shí)間）,以及測定的時(shí)間等因素影響。ilr等16-1 評(píng)價(jià)了標(biāo)準(zhǔn)通氣條件下對(duì)符合aecc的ards診斷標(biāo)準(zhǔn)的170例患者，在24 h時(shí)加用0 cmh2 pep和fio20 (30 mn）后，再用原來ec標(biāo)準(zhǔn)判斷,只有58的患者仍符合ars,這些患者的死亡率為46%。相反，32%的患者重新分類為al，死亡率為20；0的患者po2/fio300 m h，死亡率6%.該研究證明，即使初始符合aec的ards診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者,其肺損害的嚴(yán)重程度也存在很大差異，根據(jù)對(duì)初始階

11、段通氣治療的反應(yīng)，可判斷患者肺損害的嚴(yán)重程度,并與預(yù)后密切相關(guān)。villar等17指出,柏林定義的ads診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)未規(guī)定在特殊時(shí)間段（如a開始后的2 h）和在標(biāo)準(zhǔn)的呼吸機(jī)條件下（如1 cm h2o pep和fi20），對(duì)患者的ao/fi值進(jìn)行再評(píng)價(jià)；而以初始時(shí)還是以再評(píng)價(jià)時(shí)的pao/fio來劃分ards的嚴(yán)重度有很大不同，對(duì)ards發(fā)生率和病死率的統(tǒng)計(jì)也有很大影響.vill還對(duì)柏林定義專家組采用以前的研究資料作回歸模型分析來驗(yàn)證新分度標(biāo)準(zhǔn)病死率的做法提出批評(píng)，認(rèn)為該方法學(xué)上存在諸多缺陷,如所有患者都不是為評(píng)價(jià)病死率而前瞻性納入的；未說明在計(jì)算o2fi2時(shí)o2和ep的水平；更未在24h后加用

12、1 h2 peep和io.5時(shí)，對(duì)患者的pao2/fio進(jìn)行再評(píng)價(jià);所用病例資料當(dāng)初是經(jīng)過挑選的，有些ars患者因?yàn)槟挲g、并存疾病、未行有創(chuàng)性通氣等原因已經(jīng)排除在外,因此研究不是隊(duì)列性的；4個(gè)多中心研究的患者資料是199620年間的，那時(shí)機(jī)械通氣所用的潮氣量10m/kg，這些對(duì)病死率的評(píng)價(jià)都會(huì)有影響。因此，illar認(rèn)為在利用回歸模型的病死率分析結(jié)果時(shí)應(yīng)格外謹(jǐn)慎。嚴(yán)重r的診斷標(biāo)準(zhǔn)問題：近年來已將ds的臨床研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至“嚴(yán)重ards".柏林定義對(duì)嚴(yán)重ars的定義是56:在peep cm 2時(shí),pao/fi2100 hg.柏林定義草案中原來還有影像學(xué)嚴(yán)重程度（胸片上肺泡實(shí)變?cè)?4肺野)

13、、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 l/c h2、經(jīng)校正的每分鐘通氣量(mv,10 /i）、pep水平(1m ）4項(xiàng)指標(biāo)來輔助診斷嚴(yán)重ars，經(jīng)過4個(gè)多中心和個(gè)單中心臨床研究數(shù)據(jù)共445例患者的mea分析結(jié)論進(jìn)一步驗(yàn)證，因不能提高該定義病死率的預(yù)測價(jià)值,為簡化定義而將4項(xiàng)輔助指標(biāo)從正式公布的柏林定義中剔除。實(shí)際上這項(xiàng)指標(biāo)對(duì)判斷ads嚴(yán)重性是頗有意義的，因?yàn)楹芏嘁蛩乜捎绊慳rds患者的氧合,如低氧血癥的加重，除ards疾病本身以外,心排出量的改變，永久性卵圓孔未閉（20患者存在），某些藥物(如擴(kuò)血管藥）等都會(huì)影響氧合.而peep、fio2的水平也影響pao2/io2,例如，即使 pao2/fio2相同，用1 m

14、h2比用5 cm 2 pe，或用10%比用0 fio2的d患者的肺損傷程度嚴(yán)重8。因此,用pao2/fi2單一指標(biāo)定義嚴(yán)重ads有局限性，用一些其他能反映肺損傷程度的指標(biāo)來補(bǔ)充，在臨床上是很有意義的。在兒童危重病醫(yī)學(xué)中最廣泛用于定量肺損傷和低氧血癥程度的指標(biāo)是氧合指數(shù)(oygeanndex,o），這里oi不是指a2/o，o特別考慮到了平均氣道壓(map）這個(gè)影響氧合的重要因素,其計(jì)算公式:oi=ma×100×fi2/pao2，在成人或兒童的li/rds,o是與機(jī)械通氣效果及患者預(yù)后相關(guān)的.已有多個(gè)研究顯示，與測定o2fio2比較，i是能更確切預(yù)計(jì)a/ard死亡率的指標(biāo)?，F(xiàn)不

15、少學(xué)者將o>30視為嚴(yán)重ards的指標(biāo) 10-13。界定出“嚴(yán)重rds”,主要的不是去預(yù)測患者（用以前常規(guī)方法治療)的病死率,而是對(duì)應(yīng)用“挽救性治療”(rscue theapies）的資料進(jìn)行重新分析,或選擇適應(yīng)證患者，或?qū)δ撤N治療新方法進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（rct）。挽救性治療可分為兩大類：通氣性和非通氣性治療策略。通氣性治療策略包括高水平pep、肺復(fù)張動(dòng)作、氣道壓力釋放通氣和高頻通氣等；非通氣性治療策略包括應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑、吸入血管擴(kuò)張劑、俯臥位、體外生命支持等。諸多t結(jié)果顯示,這些治療雖能改善患者氧合,但并不能降低ar的總死亡率。然而,已有多個(gè)研究表明，當(dāng)我們界定出“嚴(yán)重ads”患者，再對(duì)這些治療方法的rct進(jìn)行第二次薈萃分析或pos ho分析時(shí),卻發(fā)現(xiàn)不少“挽救性治療”不僅顯著改善“嚴(yán)重rds"患者的氧合，也降低死亡率。例如：已有多個(gè)研究和pot c分析提示,用高ee時(shí)，對(duì)輕中度肺損傷患者獲益少而害處多,對(duì)嚴(yán)重ard患者獲益多而害處少,這一點(diǎn)取決于肺泡的復(fù)張潛能(reruitment potntial）013。又如俯臥位通氣 可降低嚴(yán)重低氧血癥（pa2/fio2100 mm hg)患者的死亡率,但不能降低o2/fio20 mm h