1、2014美國成人高血壓管理指南,美國近期頒布三部高血壓文獻,目前美國并沒有形成意見統(tǒng)一的高血壓指南，不同學術團體分別發(fā)表了各自認識與觀點 AHA/ACC/CDC：高血壓管理科學建議 （2013. 11. 15） ASH/ISH：社區(qū)高血壓管理臨床實踐指南 （2013. 12. 17） JNC 8專家組：2014成人高血壓管理指南 （2013. 12. 18）,指南說明,2008年NHLBI啟動 JNC 8撰寫 指導思想：帶問題找證據(jù)，憑證據(jù)寫推薦 寫作模式：言必有據(jù)，不求大求全 只討論臨床關注的三個藥物治療問題， 其余問題由CVD其它4部指南分工撰寫 僅限定RCT證據(jù)（45篇），不納入觀察 性

2、研究，系統(tǒng)綜述，薈萃分析,評述, 非官方文件：最終未獲得NHLBI認可 非學術團體文件：NHLBI未授權 ACC/AHA/ASH評價，審閱 以獨立報告的形式發(fā)表：接近于專家共識 或綜述或系統(tǒng)分析 不能被認為是 JNC 8（？）, JNC 8專家組說明： 指南不是一部綜合性的指南 不能作為臨床決策公式簡單套用 臨床醫(yī)生應充分考慮個體化治療, 在高血壓管理上有重大進步與創(chuàng)新 重視現(xiàn)有高質(zhì)量臨床研究證據(jù) 指南建議更清晰，簡潔實用，更具操作性 具有一定的強制性與約束性 具有重大學術影響力, 有一定的局限性 參考文獻略顯陳舊：近5年文獻僅有15篇 （30%）缺乏新的RCT 只納入高血壓相關RCT，未納入

3、心血管高 危人群RCT 未納入觀察性研究，系統(tǒng)性綜述或薈萃分析 過分依賴RCT證據(jù)：限制其臨床實用性,JNC 8回答降壓治療三大問題,降壓治療9項推薦,證據(jù)級別劃分： A級：強烈推薦 B級：中等推薦 C級：輕度推薦 E級：專家意見,推薦 1,在60歲的一般人群中： 起始藥物治療：SBP 150或DBP 90 降壓目標：SBP150 ，DBP 90 （A級）,推薦 2,在60歲的一般人群中： 起始藥物治療：DBP 90 降壓目標：DBP 90 （E級）,推薦 3,在60歲的一般人群中： 起始藥物治療：SBP 140 降壓目標：SBP 140 （E級）,推薦 4,在18歲的慢性腎病患者中： 起始藥

4、物治療：SBP 140或DBP 90 降壓目標：SBP 140，DBP 90 （E級）,推薦 5,在18歲的糖尿病患者中： 起始藥物治療：SBP 140或DBP 90 降壓目標：SBP 140，DBP 90 （E級）,推薦 6,對除黑人外的一般人群： 起始藥物治療：噻嗪內(nèi)利尿劑，CCB、 ACEI、ABB （B級）,推薦 7,對一般黑人人群： 起始藥物治療：噻嗪內(nèi)利尿劑，CCB （一般黑人：B級） （ 黑人糖尿病患者：C級）,推薦 8,在18歲的慢性腎病患者： 起始藥物治療： ACEI或ARB， 以改善腎臟預后， 適用于所有伴高血壓的慢性腎病患者， 無論其人種以及否伴糖尿病。 （B級）,推薦

5、9, 降壓治療主要目標：是達到并維持目標血壓。 如治療一個月仍未達目標血壓：應增大初始 藥物劑量，或加用推薦意見 6 中另一種藥物。 如應用 2 種藥物血壓仍未達標：自推薦藥物 列表中選擇加用第 3 種藥物并調(diào)整劑量。, 患者不能同時應用ACEI和ARB 用推薦意見 6 中的藥物不能使血壓達標： 或者是須應用超過3種藥物使血壓達標， 可選擇其他類降壓藥。 對經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達標的患者： 可轉診高血壓?？?。 （E級）,指南解讀, 進一步強調(diào)高血壓治療主要目標： 早期血壓達標并維持達標 啟動降壓藥物治療時機：明顯提前 血壓水平在啟動藥物治療決策中所占權重： 明顯提高 TLC：在藥物治療中應

6、堅持，但只是補充， 不能作為替代, 放寬降壓目標值：所有高血壓患者降壓 目標值均相似 （指南附件將血壓控制目標值問題， 分解為21點聲明： 證據(jù)水平高中等 8點， 低或無證據(jù)者13點）, 初始治療：將噻嗪類利尿劑，ACEI，ARB， CCB平行作為一線藥物推薦 不建議BB用于初始治療：缺乏足夠證據(jù)證明與其他4類藥物具有同樣有效降壓與靶器官保護作用。 淡化強制性適應癥的概念： 有效降壓是改善預后的關鍵措施 不同藥物對特定合并癥的作用可能有微弱差異， 不足以影響初始藥物選擇。 除CKD外，4類藥物均可用于初始治療， （與是否有靶器官損害無關）, CKD：首選ACEI或ARB，更有效的降低 腎臟預后事件發(fā)生率 噻嗪類利尿劑：充分肯定在降壓治療中 的基石地位（包括糖尿?。?糖尿?。嚎沙跏歼x擇利尿劑，CCB， （尚無證據(jù)ACEI，ARB有更多臨床 獲益，不強調(diào)其特殊治療地位）, 3種降壓方案調(diào)整策略：