門靜脈高壓癥,(portalhypertension,PHT),1,教學(xué)大綱,掌握門靜脈高壓癥概念掌握門靜脈高壓癥臨床表現(xiàn)掌握門靜脈高壓癥治療原則了解PHT臨床解剖要點(diǎn)了解PHT病理生理變化,2,主要內(nèi)容,概念臨床解剖要點(diǎn)病理生理臨床表現(xiàn)診斷治療,3,一、概念,門靜脈高壓癥(PHT)正常壓力：1324cmH2O平均18cmH2O,4,二、臨床解剖要點(diǎn),門靜脈系統(tǒng)構(gòu)成門靜脈系統(tǒng)特點(diǎn)門靜脈系和腔靜脈系的交通肝動(dòng)脈和門靜脈臨床意義,胃腸道靜脈系統(tǒng)主干構(gòu)成:SuperiorMesentericVeinInferiorMesentericVeinSplenicVein,5,6,臨床解剖要點(diǎn),門靜脈系統(tǒng)構(gòu)成門靜脈系統(tǒng)特點(diǎn)門靜脈系和腔靜脈系的交通肝動(dòng)脈和門靜脈臨床意義,無(wú)靜脈瓣膜兩端毛細(xì)血管網(wǎng)與腔靜脈的交通支,7,臨床解剖要點(diǎn),門靜脈系統(tǒng)構(gòu)成門靜脈系統(tǒng)特點(diǎn)門靜脈系和腔靜脈系的交通肝動(dòng)脈和門靜脈臨床意義,胃底食管下段交通支直腸下段肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支,8,門-腔靜脈交通支,9,10,臨床解剖要點(diǎn),門靜脈系統(tǒng)構(gòu)成門靜脈系統(tǒng)特點(diǎn)門靜脈系和腔靜脈系的交通肝動(dòng)脈和門靜脈臨床意義,全肝血流1500ml/min門靜脈60-80%肝動(dòng)脈20-40%供氧比例均等臨床意義,11,三、病理生理,發(fā)病機(jī)制臨床分型常見類型病理表現(xiàn),門靜脈壓力=流入血流量流出阻力門靜脈血流阻力增加是始動(dòng)因素流入血流量增加對(duì)維護(hù)門靜脈高壓起重要作用,根據(jù)Ohm流體力學(xué)定律血管壓力（P）=血流（Q）血管阻力（R）,12,病理生理,發(fā)病機(jī)制臨床分型常見類型病理表現(xiàn),按門靜脈血流受阻部位分為:肝前型Prehepatic肝內(nèi)型Intrahepatic肝后型Posthepatic其中肝內(nèi)型可分為：竇前型Presinusoidal竇后型Postsinusoidal竇型Sinusoidal,13,病理生理,發(fā)病機(jī)制臨床分型常見類型病理表現(xiàn),肝炎后肝硬變肝竇和竇后型肝小葉內(nèi)纖維組織增生和肝細(xì)胞再生血吸蟲性肝硬變竇前型蟲卵阻塞,門靜脈內(nèi)膜炎及其周圍纖維化,14,病理生理,發(fā)病機(jī)制臨床分型常見類型病理表現(xiàn),脾腫大和脾功能亢進(jìn)splenomegaly/hypersplenism交通支擴(kuò)張gastroesophagealvarices腹水a(chǎn)scites門靜脈高壓性胃病portalhypertensiongastropathy肝性腦病hepaticencephalopathy,15,16,17,18,四、臨床表現(xiàn),臨床所見輔助檢查,脾腫大脾功能亢進(jìn)嘔血黑便腹水,19,20,21,門脈高壓前腹壁交通支擴(kuò)張,22,門脈高壓前腹壁交通支擴(kuò)張,23,24,25,26,27,28,29,30,31,臨床表現(xiàn),臨床所見輔助檢查,血象肝功能腹部B超食管X線檢查CT,MRI和門靜脈造影,32,上消鋇餐顯示曲張的胃底靜脈,33,曲張的食管靜脈,34,35,36,五、診斷,診斷鑒別診斷：主要是上消化道大出血的鑒別,病史體征實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查,37,診斷,診斷鑒別診斷：主要是上消化道大出血的鑒別,胃十二指腸潰瘍出血性胃炎胃癌膽道出血,38,Child-PughClassification,EvaluationofthePatientWithCirrhosis,39,六、治療,非手術(shù)治療手術(shù)治療,40,非手術(shù)治療,概況適應(yīng)癥補(bǔ)充血容量藥物止血內(nèi)鏡治療三腔二囊管TIPS,肝硬化：40%胃底靜脈曲張曲張病人中，50-60%出現(xiàn)大出血,41,非手術(shù)治療,概況適應(yīng)癥補(bǔ)充血容量藥物止血內(nèi)鏡治療三腔二囊管TIPS,出血量少不能確診術(shù)前準(zhǔn)備ChildC,42,非手術(shù)治療,概況適應(yīng)癥補(bǔ)充血容量藥物止血內(nèi)鏡治療三腔二囊管TIPS,建立靜脈通路快速輸液輸血監(jiān)測(cè)生命體征,43,非手術(shù)治療,概況適應(yīng)癥補(bǔ)充血容量藥物止血內(nèi)鏡治療三腔二囊管TIPS,血管加壓素生長(zhǎng)抑素急性出血控制率80%,44,非手術(shù)治療,概況適應(yīng)癥補(bǔ)充血容量藥物止血內(nèi)鏡治療三腔二囊管TIPS,硬化劑注射套扎術(shù),45,EndoscopicTreatment,Endoscopicsclerotherapy,Endoscopicligation,46,胃鏡所見及套扎術(shù),47,48,非手術(shù)治療,概況適應(yīng)癥補(bǔ)充血容量藥物止血內(nèi)鏡治療三腔二囊管TIPS,充氣氣囊壓迫止血Balloontamponade80%可得到控制有一定并發(fā)癥,49,BalloonTamponade,50,非手術(shù)治療,概況適應(yīng)癥補(bǔ)充血容量藥物止血內(nèi)鏡治療三腔二囊管TIPS,Transjugularintrahepaticportosystemicshunt支撐管直徑8-12mm治療急性出血或預(yù)防復(fù)發(fā)出血并發(fā)癥適應(yīng)癥：藥物內(nèi)鏡無(wú)效，肝移植術(shù)前準(zhǔn)備,51,52,TIPS,53,手術(shù)治療,外科治療目的,食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療脾大和脾亢頑固性腹水,54,手術(shù)治療,適應(yīng)癥手術(shù)分類分流術(shù)斷流術(shù)幾點(diǎn)認(rèn)識(shí),大出血病史或反復(fù)出血內(nèi)科治療不佳ChildA/B,55,手術(shù)治療,適應(yīng)癥手術(shù)分類分流術(shù)斷流術(shù)幾點(diǎn)認(rèn)識(shí),分流術(shù)（shunt）斷流術(shù)（devascularization）,56,shunt：分流術(shù),57,手術(shù)治療,適應(yīng)癥手術(shù)分類分流術(shù)斷流術(shù)幾點(diǎn)認(rèn)識(shí),非選擇性門體分流術(shù)(Totalshunts)門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)代表術(shù)式：門-腔端側(cè)，門-腔側(cè)側(cè)，腸系膜上-下腔橋式，中心性脾-腎肝性腦病30-50%,58,59,分流術(shù)中血管吻合,60,手術(shù)治療,適應(yīng)癥手術(shù)分類分流術(shù)斷流術(shù)幾點(diǎn)認(rèn)識(shí),選擇性門體分流術(shù)(Selectiveshunts)保留部分門靜脈入肝血流同時(shí)降低胃底曲張靜脈壓力代表術(shù)式：遠(yuǎn)端脾-腎，限制性門腔分流，冠狀靜脈分流,61,選擇性遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)(Warren),62,devascularization：斷流術(shù),63,手術(shù)治療,適應(yīng)癥手術(shù)分類分流術(shù)斷流術(shù)幾點(diǎn)認(rèn)識(shí),阻斷門奇靜脈間的反常血流，同時(shí)切除脾臟代表術(shù)式：賁門周圍血管離斷術(shù)、食管下端橫斷術(shù)，胃底橫斷術(shù)，食管下端胃底切除術(shù)，,64,65,手術(shù)治療,適應(yīng)癥手術(shù)分類分流術(shù)斷流術(shù)幾點(diǎn)認(rèn)識(shí),分流還是斷流？門靜脈中的營(yíng)養(yǎng)因子（胰島素和胰高血糖素）門靜脈循環(huán)功能分區(qū)：腸系膜區(qū)和胃脾區(qū)術(shù)后再出血問(wèn)題總結(jié)：“分”要合理，“斷”要徹底。,66,手術(shù)治療,脾大和脾亢治療多見于晚期血吸蟲病人肝功良好單純脾切除術(shù),67,手術(shù)治療,頑固性腹水治療腹腔靜脈-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)TIPS肝移植,68,HepaticTransplantatio