重癥患者譫妄管理專家共識2019 1 重癥患者譫妄管理專家共識 中國冷靜治療研究組2019 重癥患者譫妄管理專家共識2019 2 GRADE系統(tǒng)評價方法 推薦意見最終綜合評分以0 9計分0 3分為不推薦4 6分為弱推薦7 9分為推薦 重癥患者譫妄管理專家共識2019 3 目錄 02 原因及危險因素 04 防治 概述 01 診斷 03 重癥患者譫妄管理專家共識2019 4 譫妄概論 譫妄是多種原因引起的一過性意識混亂狀態(tài) 主要特征為意識障礙和認知功能改變 重癥患者譫妄管理專家共識2019 5 推薦意見 1 譫妄不僅是精神改變 還是一種多伴有病理生理改變過程的臨床綜合征 推薦強度 7 63 0 94 分 譫妄發(fā)生的機制有許多學說 如乙酰膽堿合成受損 膽堿能突觸的損傷 多巴胺水平升高 血漿氨基酸 色氨酸 酪氨酸 濃度的改變 膿毒癥導致神經(jīng)毒性反應等 由此可見 譫妄未來的管理不應僅滿足于控制精神癥狀 而應從病理生理機制出發(fā) 尋找根本上的解決方法 重癥患者譫妄管理專家共識2019 6 推薦意見 2 譫妄是意識障礙的一種亞型 是腦功能異常的表現(xiàn) 推薦強度 7 59 0 88 分 人的意識活動由意識水平和意識內(nèi)容兩部分組成 二者之一出現(xiàn)異常均屬于意識障礙 譫妄患者意識水平高低不等 意識內(nèi)容雜亂無章 因此譫妄是意識障礙的具體表現(xiàn)形式之一 能反映腦功能的異常 有研究認為 暴露于應激源后 腦功能的崩潰及大腦連通性和可塑性的損害最終導致了譫妄的發(fā)生 而譫妄持續(xù)時間的延長亦與影響腦功能的組織學改變 如腦容量下降 腦白質(zhì)破壞等密切相關 因此 加強譫妄管理 縮短譫妄持續(xù)時間 是保護腦功能的重要手段 重癥患者譫妄管理專家共識2019 7 目錄 02 原因及危險因素 04 防治 概述 01 診斷 03 重癥患者譫妄管理專家共識2019 8 重癥患者譫妄管理專家共識2019 9 推薦意見 3 疼痛是重癥患者發(fā)生譫妄的常見原因 抑制疼痛可延緩譫妄的發(fā)生發(fā)展 推薦強度 7 56 1 01 分 大部分患者在ICU期間會經(jīng)歷中至重度的疼痛 疼痛作為能產(chǎn)生不良應激的軀體刺激因素 是引起重癥患者譫妄的重要原因重癥患者由于機械通氣 麻醉蘇醒延遲等原因 常無法主動表達 導致患者的疼痛常被忽略 緩解患者疼痛是降低譫妄發(fā)生率行之有效的方法之一 重癥患者譫妄管理專家共識2019 10 推薦意見 4 焦慮或抑郁是重癥患者發(fā)生譫妄的重要因素 推薦強度 7 19 1 18 分 譫妄的發(fā)生是患者的易感性 易患因素 疾病本身和應激事件 促發(fā)因素 綜合作用的結果 焦慮或抑郁二者相互作用 導致記憶力下降及睡眠障礙 影響大腦皮質(zhì)功能 進而導致譫妄的發(fā)生 而焦慮或抑郁本身又可加強疼痛感覺 增加譫妄的發(fā)生率 因此焦慮或抑郁是引發(fā)院內(nèi)譫妄的重要原因 應引起足夠重視 重癥患者譫妄管理專家共識2019 11 推薦意見 5 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物與譫妄發(fā)生的相關性不確定 推薦強度 6 66 1 64 分 不合理的應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可能與譫妄更加相關 阿片類藥物可能與增加藥物劑量及藥物蓄積有關 苯二氮類 咪達唑侖或勞拉西泮 藥物似乎是可引起ICU譫妄的危險因素 但其原因亦是藥物應用 使用方法不當所致 且與藥物劑量相關 丙泊酚影響譫妄的發(fā)生機制目前尚未完全闡明 重癥患者譫妄管理專家共識2019 12 推薦意見 6 應重視譫妄與撤藥反應的關系 推薦強度 7 75 0 88 分 撤藥反應是指使用某種藥物后 機體對藥物產(chǎn)生了適應性 一旦停藥或減量過快使機體調(diào)節(jié)功能失調(diào) 而導致的功能紊亂 病情或癥狀反跳 回升 疾病加重等現(xiàn)象 撤藥反應可表現(xiàn)為躁動 定向力障礙 幻覺等 常被認為是譫妄中的一種亞類 撤藥反應治療上恢復使用該藥物即可使癥狀消失 因此重視重癥患者譫妄與撤藥反應的關系 關注鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇 用法 用量及鎮(zhèn)靜深度 從低劑量開始 滴定至有效鎮(zhèn)靜目標為止 定期回顧用藥劑量 逐漸減量 停藥 或采用不同鎮(zhèn)靜藥物的序貫療法 才能從根本上避免撤藥引起的譫妄 重癥患者譫妄管理專家共識2019 13 推薦意見 7 應重視譫妄與依賴 戒斷反應的關系 推薦強度 7 47 0 92 分 依賴反應是一組認知 行為和生理癥狀群 包括軀體依賴和心理依賴 軀體依賴是由于反復使用成癮物質(zhì)所造成一種病理性適應狀態(tài) 心理依賴是指長期應用成癮物質(zhì)者會產(chǎn)生一種愉快滿足的或欣快的感覺 驅(qū)使其為尋求這種感覺而反復使用 表現(xiàn)所謂的渴求狀態(tài) 戒斷反應是在依賴的基礎上產(chǎn)生的 是酒精 煙草 毒品等成癮后突然停止或減少使用成癮物質(zhì)所出現(xiàn)的特殊癥狀群 引起精神癥狀 軀體癥狀 或社會功能受損 重視重癥患者譫妄與依賴 戒斷反應的關系 選擇合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物 當超過預定劑量時 可選用其他藥物 以延遲耐藥和依賴性的發(fā)生 并采取合理的有計劃的撤藥方法 重癥患者譫妄管理專家共識2019 14 推薦意見 8 睡眠剝奪可誘發(fā)譫妄 推薦強度 8 06 0 62 分 ICU的患者很容易出現(xiàn)睡眠剝奪 雖然患者有足夠的睡眠時間 但是睡眠時間常被碎片化 且睡眠結構異于正常 睡眠剝奪作為強烈的應激 是譫妄的危險因素之一 此外睡眠剝奪 睡眠 清醒周期紊亂還可導致褪黑素晝夜分泌紊亂 造成認知功能損害 抑郁或焦慮的精神狀態(tài) 進而引起譫妄 因此采取改善睡眠質(zhì)量的非藥物措施 包括控制燈光 噪音 提倡護士避免睡眠時間進行常規(guī)護理活動 操作動作輕柔等減少對患者睡眠周期的刺激 使用眼罩和耳塞等改善睡眠環(huán)境 也可有效預防譫妄的發(fā)生 重癥患者譫妄管理專家共識2019 15 推薦意見 9 對持續(xù)存在或反復發(fā)作的譫妄 需警惕尚未發(fā)現(xiàn)的潛在危險因素 推薦強度 7 63 1 16 分 因此 所有類型的譫妄 均需鑒別危險因素和病理生理狀態(tài) 尤其對反復發(fā)作或持續(xù)存在的譫妄更加重要 重癥患者譫妄管理專家共識2019 16 推薦意見 10 重癥相關的譫妄可影響原發(fā)病的診治 也可隨原發(fā)病的好轉而緩解 推薦強度 7 62 1 10 分 ICU中更常見的是重癥相關的譫妄 是由于重癥疾病內(nèi)在的病理生理機制影響腦功能 如果將譫妄的管理視為重癥疾病整體治療策略的一部分 盡快干預 解決原發(fā)病 可將譫妄的危害降至最低 重癥患者譫妄管理專家共識2019 17 目錄 02 原因及危險因素 04 防治 概述 01 診斷 03 重癥患者譫妄管理專家共識2019 18 推薦意見 11 急性意識改變和注意力受損是診斷譫妄的必要條件 推薦強度 7 84 0 99 分 注意力是指人的心理活動指向和集中于某種事物的能力 注意力受損表現(xiàn)為患者對各種刺激的警覺性及指向性下降 不能集中注意力 同時注意力保持 分配和轉移也有障礙 譫妄時意識的改變則表現(xiàn)為意識水平和 或意識內(nèi)容出現(xiàn)波動 重癥患者譫妄管理專家共識2019 19 推薦意見 12 CAM ICU和ICDSC聯(lián)合評估有利于提高譫妄 尤其是亞臨床譫妄診斷的敏感性 推薦強度 7 53 1 48 分 重癥患者譫妄管理專家共識2019 20 CAM ICU ICU意識模糊評估法 重癥患者譫妄管理專家共識2019 21 重癥患者譫妄管理專家共識2019 22 ICDSC評判標準 重癥患者譫妄管理專家共識2019 23 RASS評分 重癥患者譫妄管理專家共識2019 24 推薦意見 13 早期識別和干預亞臨床譫妄 可降低其進展為臨床譫妄的風險 推薦強度 7 59 1 41 分 亞臨床譫妄是介于正常意識與譫妄之間的過渡狀態(tài) 14 每日評估有助于早期發(fā)現(xiàn)譫妄 推薦強度 7 63 1 04 分 重癥患者譫妄管理專家共識2019 25 推薦意見 15 抑制型譫妄和混合型譫妄并不少見 應給予重視 推薦強度 7 91 0 78 分 美國精神病協(xié)會制定的DSM 5將譫妄分為3個亞型 即興奮型 抑制型和混合型 興奮型譫妄以躁動 煩躁不安 試圖拔除各種管路為特征 抑制型譫妄以感情淡漠 言語減少 嗜睡為特征 混合型則是患者具備兩者的典型特征 重癥患者譫妄管理專家共識2019 26 推薦意見 16 譫妄可伴有腦電的改變 有條件的ICU可使用床旁腦電監(jiān)測 推薦強度 6 88 1 43 分 有研究發(fā)現(xiàn) 腦電的變化可反映疼痛程度 情緒狀態(tài) 睡眠質(zhì)量等譫妄影響因素 手術中腦電抑制是術后譫妄的獨立危險因素 腦電的監(jiān)測對精準鎮(zhèn)痛 平復焦慮 他人無法察覺的內(nèi) 外專注過高 保證充足睡眠等方面可起到準確指導作用 同時對臨床癥狀不典型 不易發(fā)覺的腦異常放電也可早期發(fā)現(xiàn) 有助于排除癲癇等腦部疾病引起的精神障礙 避免盲目治療 重癥患者譫妄管理專家共識2019 27 推薦意見 17 重視譫妄與癡呆 抑郁癥的鑒別 推薦強度 7 16 1 17 分 18 重視譫妄的快速篩查方案在譫妄管理中的作用 推薦強度 7 84 0 92 分 DSM 5是目前診斷譫妄的金標準19 譫妄嚴重程度的評估是診斷譫妄必不可少的組成部分 推薦強度 7 31 1 51 分 目前最常用的評估工具是譫妄分級量表 98版 DRS R 98 重癥患者譫妄管理專家共識2019 28 目錄 02 原因及危險因素 04 防治 概述 01 診斷 03 重癥患者譫妄管理專家共識2019 29 譫妄的防治 所有的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療策略均應圍繞著控制應激反應 降低譫妄發(fā)生率 減少譫妄危害來制定 譫妄的防治是一個多項目 多目標 多手段組成的系統(tǒng)診療方案 既涵蓋了ICU固有環(huán)境的改進 又包含了重癥康復的理念 甚至突出強調(diào)了以往易被重癥醫(yī)生忽略的人文關懷和精神慰藉 重癥患者譫妄管理專家共識2019 30 推薦意見 20 對因治療是譫妄管理的關鍵 推薦強度 7 78 1 16 分 積極處理原發(fā)病在譫妄的管理過程中至關重要 疼痛 焦慮 不合理鎮(zhèn)靜均是促發(fā)譫妄的因素 有效的鎮(zhèn)痛及合理鎮(zhèn)靜對減少應激所致的生理和心理功能障礙可起到積極作用 而譫妄的對癥治療只是在對因治療發(fā)揮作用過程中的有效輔助和補充 重癥患者譫妄管理專家共識2019 31 推薦意見 21 改善ICU環(huán)境因素 提高患者舒適度有助于減少譫妄的發(fā)生 推薦強度 7 91 0 89 分 通過燈光的晝夜調(diào)節(jié) 降低病房內(nèi)噪音 維持舒適的溫度等可減少患者的不適主訴 因此改善環(huán)境因素 提高患者舒適度有助于減少譫妄的發(fā)生 重癥患者譫妄管理專家共識2019 32 推薦意見 22 早期活動既可降低譫妄的發(fā)生率 又可縮短譫妄的持續(xù)時間 推薦強度 8 09 0 73 分 早期活動目前主要指患者患病后2 5d內(nèi)開始進行活動 運動可以促進肢體血液循環(huán) 改善腦部血供 預防大腦發(fā)生缺血性損害 還可以增加皮質(zhì)內(nèi)膽堿能纖維密度 增加體內(nèi)抗炎物質(zhì)的產(chǎn)生 有研究顯示 早期活動可縮短譫妄持續(xù)時間早期活動既可給予患者心理支持 也可增強軀體器官功能 減少并發(fā)癥 已成為譫妄患者集束化管理策略中的一項重要舉措 重癥患者譫妄管理專家共識2019 33 推薦意見 23 重視和強化與患者的溝通和交流 家庭成員的參與有助于減少患者譫妄的發(fā)生 促進譫妄的恢復 推薦強度 7 83 1 01 分 因此 醫(yī)護人員應盡早進行解釋溝通 最大程度減少來自疾病本身及治療引起的精神創(chuàng)傷和心理應激 從而預防譫妄的發(fā)生 家庭成員提供類似的干預措施 也有潛在的療效 重癥患者譫妄管理專家共識2019 34 推薦意見 24 應強調(diào)睡眠管理在譫妄防治中的作用 推薦強度 8 22 0 75 分 鎮(zhèn)靜藥物經(jīng)常不能改善睡眠 有時還會使睡眠質(zhì)量進一步惡化 合理的睡眠管理推薦 通過聲光的管控及放松療法等非藥物方式進行 重癥患者譫妄管理專家共識2019 35 推薦意見 25 右美托咪啶可縮短譫妄持續(xù)時間 或可預防譫妄發(fā)生 推薦強度 7 13 1 74 分 右美托咪啶是一種高選擇性 2腎上腺素受體激動劑 其通過藍斑內(nèi)的受體 發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用 此外通過脊髓內(nèi) 2腎上腺素受體還可以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用 還具有減輕應激反應的作用 重癥患者譫妄管理專家共識2019 36 推薦意見 26 應用抗精神病藥物治療譫妄時 應警惕其對心律的影響 推薦強度 7 34 0 97 分 傳統(tǒng)抗精神病藥 主要是氟哌啶醇 和苯二氮類藥物均曾用于譫妄 特別是興奮型譫妄 的治療 苯二氮類可能會惡化患者的清醒程度及行為障礙 因此除了鎮(zhèn)靜安眠藥物和酒精戒斷引起的譫妄 應避免單一使用苯二氮類藥物 而氟哌啶醇的錐體外系反應和抗膽堿作用也限制了其使用 有研究顯示非典型抗精神病藥 如奧氮平 喹硫平等 對譫妄有一定的療效 但此類藥物可導致過度鎮(zhèn)靜 還可引起尖端扭轉型室性心動過速 重癥患者譫妄管理專家共識2019 37 推薦意見 27 譫妄管理應關注腦功能鍛煉 推薦強度 7 13 1 19 分 腦功能鍛煉是指在限定的時間內(nèi)通過重復特定的程序或活動來增強認知能力 其主要包括注意力訓練 工作記憶 習慣糾正訓練等 譫妄作為腦功能紊亂的一種表現(xiàn)形式 其發(fā)生不僅影響患者的近期預后 亦對患者遠期預后造成嚴重影響 如影響患者的記憶功能 生活質(zhì)量等 因此對譫妄患者的腦功能狀態(tài)給予早期有效的管理 并進行腦功能鍛煉尤為重要 重癥患者譫妄管理專家共識2019 38 推薦意見 28 與非重癥相關譫妄比 重癥相關譫妄的緩解不會一蹴而就 推薦強度 7 06 1 11 分 發(fā)生譫妄的危險因素眾多 臨床表現(xiàn)也多種多樣 其糾正方法是個體化的 多維的 從疾病的治療 生命體征的維持 從營造舒適環(huán)境 心理疏導等 涉及ICU治療單元的方方面面 重癥患者譫妄管理專家共識2019 39 推薦意見 29 ABCDEF eCASH ESCAPE等綜合管理策略有助于譫妄的防治 并改善重癥患者的預后 推薦強度 7 84 0