。目 錄心肺復(fù)蘇術(shù)操作規(guī)范3心電圖機(jī)操作規(guī)范8血壓計(jì)操作規(guī)范14心電除顫監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)范16骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)程21腹腔穿刺術(shù)27心包穿刺術(shù)操作規(guī)范32動脈及深靜脈穿刺置管術(shù)操作規(guī)范36臨時心臟起搏器操作規(guī)范50胸腔穿刺置管術(shù)54電動吸引器操作規(guī)范56呼吸機(jī)操作規(guī)范58無創(chuàng)性正壓機(jī)械通氣操作規(guī)范66氣管插管術(shù)操作規(guī)范71肺功能檢查操作規(guī)范77呼吸驟停的復(fù)蘇技術(shù)86痰和呼吸道分泌物標(biāo)本采集規(guī)范92動脈血?dú)夥治?8血液透析療法105急性腎衰的透析療法109血液濾過111血液透析濾過113血液灌流115心肺復(fù)蘇術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)癥】因各種原因所造成的呼吸、循環(huán)驟停（包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱）。【禁忌癥】胸壁開放性損傷；肋骨骨折；胸廓畸形或心包填塞； 凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)，如晚期癌癥等。【操作規(guī)程】一、快速診斷1.突然喪失意識并全身抽搐。2.大動脈搏動消失。3.心音消失。4.呼吸不規(guī)則或停止。5.瞳孔散大對光反射消失。6.皮膚及粘膜紫紺。7.血壓測不到，切忌為反復(fù)測試血壓延誤搶救。二、急救措施1.初級心肺復(fù)蘇：分為CABD四個步驟C.（circulation）循環(huán)：首先判斷有否循環(huán)征象，如呼吸、咳嗽、身體移動、對救生呼吸的反應(yīng)等。若無循環(huán)征象則立即胸外按壓，采取正確的按壓姿勢，兩手掌根重疊置于病人胸骨中下1/3處，按壓使胸骨下陷至少5cm，按壓頻率應(yīng)為至少100次/分，無論單人或雙人心肺復(fù)蘇，按壓與呼吸比均為30:2，吹氣時不按壓。吹氣與按壓之間應(yīng)銜接緊密，不得延擱超過數(shù)秒，因搶救需要如心內(nèi)注射，做心電圖等，停止按壓不要超過15秒，按壓5個循環(huán)周期約2分鐘對病人做一次判斷，按壓有效指標(biāo)為：能觸及大動脈（股、頸動脈）搏動，上肢收縮壓60mmHg；患者顏面、唇、皮膚色澤轉(zhuǎn)紅潤；瞳孔縮?。缓粑纳苹虺霈F(xiàn)自主呼吸；睫毛反射恢復(fù)；肌張力改善；昏迷變淺，患者開始掙扎。A.（airway）開發(fā)氣道：清除異物，保持呼吸道通暢。B.（breathing）救生呼吸：如無自主呼吸，立即口對口（鼻）吹氣，可快速重復(fù)4次。查頸動脈有無搏動，如有則繼續(xù)吹氣，每5秒1次，直到自主呼吸恢復(fù)。有條件者可使用面罩或簡易呼吸器。D.（defibrillation）電復(fù)律：鑒于搶救成功率和預(yù)后與電除顫的及時程度密切相關(guān)，對不明原因的心臟驟停，可立即盲目除顫。2.高級心肺復(fù)蘇確保氣道通暢呼吸：使用呼吸輔助裝置（面罩、簡易呼吸器）確保供氧。經(jīng)基礎(chǔ)復(fù)蘇未能建立自主呼吸且具備技術(shù)和設(shè)備條件時，應(yīng)盡早采用氣管內(nèi)插管或氣管切開。起搏：確有嚴(yán)重過緩性心律失常，可行緊急臨時起搏。腦復(fù)蘇：其核心是防治腦水腫。此時要加強(qiáng)有效循環(huán)功能，維持平均動脈壓，取頭位高30位以增加腦靜脈回流，維持足夠的腦灌注壓（80-100mmHg）?？刹扇《呓禍?、利尿、脫水等方法促進(jìn)早期腦血流灌注。止痙：出現(xiàn)抽搐、躁動時，用安定5-10mg，肌注或緩慢靜注。效果不佳則改用苯妥英鈉50-100mg，經(jīng)20ml生理鹽水溶解后緩慢靜注。伴頻繁嘔吐時，可給氟哌醇5mg肌注。出現(xiàn)寒顫或去大腦僵直狀態(tài)，在人工呼吸和升壓藥維持下，少量使用肌松藥。維持紅細(xì)胞壓積在30%-35%之間，血漿滲透壓及電解質(zhì)于正常水平。鈣阻滯劑的應(yīng)用：維拉帕米、尼莫地平以及鎂鹽等鈣阻滯劑。心肺復(fù)蘇成功后仍昏迷不醒的患者，給予20%甘露醇250ml快速靜滴，2小時后改善可重復(fù)1次。心肺復(fù)蘇6-12小時內(nèi)，中腦反射開始恢復(fù)，則預(yù)后一般較好。3、復(fù)蘇用藥鹽酸腎上腺素：無論基礎(chǔ)心律失常是室顫、停博或電-機(jī)械分離，均應(yīng)盡快給予鹽酸腎上腺素0.5-1mg（1:10000溶液5-10ml）靜脈推注，無效時每隔5分鐘可重復(fù)使用。亦可從氣管內(nèi)滴入，但劑量需相應(yīng)增大。該藥不應(yīng)與碳酸氫鈉混合，以免活性減低。鹽酸胺碘酮：適用于除顫后的室速/室顫、血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速。用法：負(fù)荷量150mg，10min內(nèi)注入。室顫搶救時可300mg靜推。維持量1mg/min，6小時后減至0.5mg/min，每日總量可達(dá)2g。主要副作用是低血壓和心動過緩。普魯卡因胺：用于轉(zhuǎn)復(fù)各種室上性心律失常，禁用于QT間期延長及尖端扭轉(zhuǎn)性室速。用法：100mg靜注，速度20mg/min，總量達(dá)1g后改為1-4mg/min靜滴維持。出現(xiàn)低血壓、QRS增寬50%或室速復(fù)發(fā)時QT延長等，均應(yīng)停用。鹽酸利多卡因：可用于治療室早、室速或室顫，特別適用于心梗病人。常用方法：首劑75mg靜注，以后每隔5-10min追加50mg，累積達(dá)300mg后，改為1-4mg/min維持靜滴。其療效目前受到質(zhì)疑，作為次選藥放于胺碘酮、普魯卡因胺之后。碳酸氫鈉：心肺復(fù)蘇最初15min內(nèi)主要發(fā)生呼酸而非代酸，充分的通氣及恢復(fù)組織灌流是控制心臟停博時酸堿平衡的主要方面。堿性藥物應(yīng)用指征有：原有代謝性酸中毒、高鉀血癥；長時間心臟停博或長時間復(fù)蘇者；除顫、心臟按壓、插管及1次以上的腎上腺素注射后。應(yīng)用原則：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快。阿托品：用于糾正過緩性心律失常和改善微循環(huán)可0.5-1mg靜注，每隔5分鐘重復(fù)1次至總量達(dá)4mg。使用該藥既要達(dá)到阻斷迷走神經(jīng)的目的，又不能過量，否則會誘發(fā)室速/室顫。嗎啡：復(fù)蘇成功后，可用來控制心肌梗塞和/或肋骨骨折的疼痛，緩解肺水腫，在嚴(yán)密觀察呼吸和血壓的情況下，可每5-15min靜注2-5mg，小量遞增為妥。硝酸甘油：復(fù)蘇早期用于急性冠脈綜合征、高血壓及與心梗有關(guān)的心衰。復(fù)蘇成功后還可用于控制高血壓、肺水腫和心肌缺血。用法：10-20ug/min開始靜滴，每5-10min可增加5-10ug/min直至癥狀控制滿意。小劑量30-40ug/min引起小靜脈擴(kuò)張，降低心肌氧耗，高劑量150-500ug/min擴(kuò)張小動脈。持續(xù)應(yīng)用24小時易產(chǎn)生耐藥性。硝普鈉：只用于復(fù)蘇成功后控制高血壓、肺水腫或充血性心力衰竭。靜脈滴注的濃度為500ml溶液中加入25-50mg，速度為8滴/分以下，需視血壓變化隨時調(diào)整。長時間使用應(yīng)避光。維拉帕米：僅用于復(fù)蘇成功后出現(xiàn)室上性心動過速者，用法：5mg稀釋后緩慢靜注，15分鐘后可重復(fù)1次。該藥引起的低血壓和傳導(dǎo)障礙會嚴(yán)重干擾血流動力學(xué)，有可能誘發(fā)室顫。過量可用氯化鈣拮抗。受體拮抗劑：治療與心肌缺血、高血壓危象、兒茶酚胺大量釋放以及洋地黃中毒有關(guān)的室速/室顫。去乙酰毛花苷：只用于復(fù)蘇成功后控制過速的心室率。用法：0.2mg-0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，2小時后可酌情增加半量。 【注意事項(xiàng)】1、口對口吹氣量不宜過大，一般不超過1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹氣時間不宜過長，過長會引起急性胃擴(kuò)張、胃脹氣和嘔吐。吹氣過程要注意觀察患（傷）者氣道是否通暢，胸廓是否被吹起。 2、胸外心臟按術(shù)只能在患（傷）者心臟停止跳動下才能施行。 3、口對口吹氣和胸外心臟按壓應(yīng)同時進(jìn)行，嚴(yán)格按吹氣和按壓的比例操作，吹氣和按壓的次數(shù)過多和過少均會影響復(fù)蘇的成敗。 4、胸外心臟按壓的位置必須準(zhǔn)確。不準(zhǔn)確容易損傷其他臟器。按壓的力度要適宜，過大過猛容易使胸骨骨折，引起氣胸血胸；按壓的力度過輕，胸腔壓力小，不足以推動血液循環(huán)。 5、施行心肺復(fù)蘇術(shù)時應(yīng)將患（傷）者的衣扣及褲帶解松，以免引起內(nèi)臟損傷。心電圖機(jī)操作規(guī)范目的：描述心電圖機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及一般維護(hù)。范圍：適用于心電圖機(jī)的操作。規(guī)程：心電圖檢查是我科的常規(guī)檢查。【準(zhǔn)備工作】1、檢查心電圖機(jī)各項(xiàng)工作性能是否正常，各附件是否齊全。2、檢查電源和地線或充電狀態(tài)。3、調(diào)節(jié)走紙速度的電壓于標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)?！静僮鞣椒ā?、手動方式操作(1)將電源開關(guān)撥至ON位置，打開電源。(2)按下AUTO/MANU鍵，消滅顯示器上的AUTO指示，使本機(jī)處于手動方式操作(3)校正心電圖機(jī)的走紙速度、畫筆的位置和溫度，并打擊標(biāo)準(zhǔn)電壓，校正后使其10mm=1mV。(4)按導(dǎo)聯(lián)旋鈕開關(guān)順序，逐個撥動開關(guān)，按次序記錄、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6十二個導(dǎo)聯(lián)的心電圖。(5)檢查完后再核對一遍有無遺漏、偽差等，并在心電圖紙上標(biāo)好導(dǎo)聯(lián)名稱，受檢查姓名及檢查時間。(6)將導(dǎo)聯(lián)開關(guān)旋回到OFF位，關(guān)閉電源開關(guān)，然后撤除各個導(dǎo)線。手動方式自動方式的轉(zhuǎn)換，只可在心電圖機(jī)處于停止?fàn)顟B(tài)時（即START/STOP鍵處于STOP位置時）才能改變。2、自動方式操作(1)打開電源，直至顯示器上出現(xiàn)AUTO。(2)按下START/STOP鍵，鍵上的綠燈發(fā)亮，這時動作按照自動操作的規(guī)則來操作，在完成12個導(dǎo)聯(lián)記錄后，自動停止工作。(3)關(guān)電源，在以自動方式作記錄時，導(dǎo)聯(lián)選擇鍵和1mv鍵不起作用。只有當(dāng)START/STOP鍵處于STOP位置時，才允許操作方式選擇從自動（AUTO換到手動（MANU）。常規(guī)心電圖操作步驟：1給受檢查者講解檢查心電圖的意義，告知檢查無疼痛，無損害，打消顧慮，消除緊張情緒，使其肌肉放松，囑其仰臥在檢查床上。2接好地線，并再檢查一遍接地是否可靠。3接好電源線，打開電源開關(guān)，進(jìn)行機(jī)器預(yù)熱。4按規(guī)定接好導(dǎo)聯(lián)線，先將受檢者的雙側(cè)腕部及兩側(cè)內(nèi)踝上部暴露，并用酒精紗布擦洗脫脂，使皮膚發(fā)紅。然后涂上導(dǎo)電液體，保持皮膚與電極良好接觸。1) 肢體導(dǎo)聯(lián)位置：將電極板按照右上肢紅線、左上肢黃線、左下肢綠線、右下肢黑線(此線與地線相通)。2) 胸導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測電極位置：a) V1，胸骨右緣第4肋間。b) V2，胸骨左緣第4肋間。c) V3，V2與V4兩點(diǎn)連線中點(diǎn)。d) V4，左鎖骨中線與第5肋間相交處。e) V5，左腋前線V4水平。f) V6，左腋中線V4水平。g) V7，左腋后線V4水平。h) V8，左肩胛線V4水平。i) V9，左脊旁線V4水平。j) V3RV6R，右胸部與V3V6對稱處。5校正心電圖機(jī)的走紙速度、畫筆的位置和溫度，并打擊標(biāo)準(zhǔn)電壓，校正后使其10mm=1mV，記錄紙速度一般為25mm/s.6按導(dǎo)聯(lián)旋鈕開關(guān)順序，逐個撥動開關(guān)，按次序記錄、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6十二個導(dǎo)聯(lián)的心電圖。7檢查完后再核對一遍有無遺漏、偽差等，并在心電圖紙上標(biāo)好導(dǎo)聯(lián)名稱，受檢查姓名及檢查時間。8將導(dǎo)聯(lián)開關(guān)旋回到OFF位，關(guān)閉電源開關(guān)，然后撤除各個導(dǎo)線?！九R床意義】（一）心電圖波形及各部分的意義：1P波：代表心房激動時的電位變化。正常心電圖、導(dǎo)聯(lián)P波向上，而aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置；aVL，及V1、V2等導(dǎo)聯(lián)P波可向上，倒置，或呈雙向。正常向上的P波頂部圓滑，時限0.12s，振幅0.25mV。2PR間期，表示激動經(jīng)過心房，房室結(jié)，房室束到達(dá)心室的時間。正常時限0.120.20s，嬰兒及心跳較速者，PR間期可較短。PR間期延長常代表房室傳導(dǎo)阻滯。3QRS波群：代表心室激動時的電位變化。正常QRS波群時間0.12s。在肢體導(dǎo)聯(lián)，每個導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅的絕對值相加0.5mV，若+110。（二）心電圖的測量和分析方法：1. 波幅及時限的測量：心電圖紙上印有一系列大小的方格，由橫線和豎線組成。橫線的間隙是1mm，1mm等于0.1mV，每五條橫線有一較粗的橫線，代表0.5mV，橫線用以測量心電圖波的波幅即電壓(通常用mm或mV來表示)。豎線的間隔是1mm，相當(dāng)于0.04s，每五條豎線有一粗線，兩粗線間的時間是0.2s，心電圖各波及段的時限均以秒為單位表示。心電圖的測量用兩腳小分規(guī)進(jìn)行。2分析心電圖的方法： 將各導(dǎo)聯(lián)心電圖按標(biāo)準(zhǔn)肢導(dǎo)聯(lián)，加壓單極肢導(dǎo)聯(lián)及胸前導(dǎo)聯(lián)排列。檢查心電圖描記質(zhì)量是否完好，有無遺漏及偽差。 分析每個心動周期是否有P波，P波與QRS波群關(guān)系是否正常，確定心臟的節(jié)律。 分析QRS波群形態(tài)及時限，確定其為室上性形態(tài)(正常形態(tài))還是室性形態(tài)(畸形、寬大)，或是室內(nèi)差異傳導(dǎo)。 分析P波與QRS波的關(guān)系，確定房室間傳導(dǎo)關(guān)系、傳導(dǎo)時間，是有固定關(guān)系、不固定關(guān)系、或完全無關(guān)。 分析P波與QRS波群節(jié)律的規(guī)律性，有無提早或推后出現(xiàn)，并依其形態(tài)特點(diǎn)及P-R的關(guān)系，判斷節(jié)律是否異常。 分析PR間期、ST段、QT間期及T波形態(tài)和方向，確定心肌有無損害或缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物影響等。（三）心電圖報告書寫方法：1根據(jù)申請單填寫一般項(xiàng)目及臨床診斷。2根據(jù)心電圖的測量分析方法，測出心房率、心室率、PR間期、QT間期，P-QRS-T是否順序發(fā)生等確定心律，并測出心電軸。心率計(jì)算方法： 60 秒除以P-P間隔時間，即得每分鐘心率。例如P-P間隔為0.8秒，則心率= 600.875次/分。如遇心房顫動等心律不齊，則計(jì)3秒內(nèi)QRS波群數(shù)，乘以20，即為每分鐘心室率。用同法可測心房率。3通過對P波、QRS波的形態(tài)大小和它們間的關(guān)系，以及ST段、T波、QT間期的分析，準(zhǔn)確簡要寫出心電圖特點(diǎn)。4總結(jié)以上心電圖特點(diǎn)，寫出心電圖診斷意見，可大致劃分為：節(jié)律(心律)心電軸是否偏移必要時注意度數(shù)；心電圖是否正常 或心電圖大致正常、心電圖可疑；心電圖不正常(列出不正常的名稱)。5對有爭議的問題，最后可寫出2個診斷或建議，然后簽名。血壓計(jì)操作規(guī)范目的：描述呼吸機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及一般維護(hù)。范圍：適用于呼吸機(jī)的操作。規(guī)程：【血壓測試時注意事項(xiàng)】1、測壓前半小時內(nèi)不要進(jìn)食或吸煙，排空膀胱，不飲酒、咖啡和濃茶。 2、室內(nèi)要保持安靜，室溫最好保持在20左右。要精神放松，最好休息2030分鐘后再測。3、測量血壓時要擺正姿勢，保持精神和肌肉處于放松狀態(tài)，測量時不要說話，更不要運(yùn)動，剛做過劇烈活動后要休息至安靜狀態(tài)至少10分鐘。 4、采取坐式，兩腳平放，被測的上肢應(yīng)該裸露，手掌向上平放，肘部及前臂舒適地放在與心臟大約平行的位置上；袖帶的高度應(yīng)該和心臟的高度處于同一水平，測量時裸露手臂，如果穿有較厚的上衣，測量時不要卷長袖，應(yīng)將上衣脫去，僅穿貼身薄衣進(jìn)行測量。5、兩次測量血壓的間隔不得少于3分鐘，并且部位、體位要固定，一般每天早、晚各測一次，早晨測量定在起床后1個小時內(nèi)、排空小便后、進(jìn)早餐和服降壓藥前，晚上測量定在睡覺前?！臼謩友獕河?jì)使用方法】血壓計(jì)分銀汞血壓計(jì)和電子血壓計(jì)，銀汞血壓計(jì)就是通常所說的手動血壓計(jì)，其使用方法如下：(1)室內(nèi)要保持安靜，測量前，受檢者要精神放松，最好休息2030分鐘，排空膀胱，不飲酒、咖啡和濃茶，并要停止吸煙。(2)病人可采取坐式或臥式，兩腳平放，其肘部及前臂舒適地放在與心臟大約平行的位置上。讓病人脫下衣袖露出右上臂，如衣袖單薄寬大，可向上卷到腋窩處。(3)打開血壓計(jì)盒，放在靠近視線水平處（傾斜的落地血壓計(jì)除外），并使水銀柱垂直到零點(diǎn)。(4)選擇合適大小的袖帶、氣囊寬度應(yīng)至少為上臂周徑的40%。找至位于上臂內(nèi)側(cè)的肱動脈。在纏血壓計(jì)氣袖時，先將氣袖內(nèi)空氣擠出，再纏在右上臂肘關(guān)節(jié)上23公分處，不能太松或太緊。將聽診器聽頭放在肱動脈上，打氣測壓。(5)關(guān)緊氣球上的氣門，快速充氣，待觸知橈動脈脈搏消失后，再加壓4kPa(30mmHg)即可停止充氣，微開氣閥門，使水銀緩緩下降，當(dāng)聽到第一聲脈搏跳動的聲音時為“高壓”，即收縮壓。繼續(xù)微微放氣（以每秒下降2mm的速度放氣），水銀緩緩下降到水銀柱上的某一刻度，聲音突然變?nèi)趸蛳r為“低壓”，即舒張壓。聽診音完全消失后繼續(xù)向下聽診10-20 mmHg以確認(rèn)聽診音確實(shí)消失，然后快速放氣至完全。(6)第一次測量完成后應(yīng)完全放氣，至少等一分鐘后，再重復(fù)測量一次，取兩次的平均值為所得到的血壓值。此外，如果要確定是否患高血壓，最好還要在不同的時間里進(jìn)行測量，一般認(rèn)為，至少有3次不同日的偶測血壓值，才可以定為高血壓。（7）整理好袖帶、聽診器，把水銀柱恢復(fù)至零點(diǎn)關(guān)閉，以備再用。【關(guān)于血壓的說明】正常人的血壓隨著年齡增長而升高。正常成年人的收縮壓應(yīng)低于140毫米汞柱(醫(yī)生寫為mmHg)或18.6千帕(簡稱為kPa)。舒張壓應(yīng)低于90毫米汞柱(或12.0千帕)。收縮壓和舒張壓之差為“脈壓差”。脈壓差為3040毫米汞柱(或4.05.3千帕)。出現(xiàn)休克情況的病人，血壓會迅速下降，甚至測不出來(即血壓為0)。心電除顫監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)范【簡介】用較強(qiáng)的脈沖電流通過心臟來消除心律失常、使之恢復(fù)竇性心律的方法，稱為電極除顫或電復(fù)律術(shù)。主要應(yīng)用于嚴(yán)重快速心律失常時，如心房撲動、心房纖顫、室上性或室性心動過速等?！具m應(yīng)癥】1. 心室顫動是電復(fù)律的絕對指證。2. 慢性心房顫動（房顫史在1年以內(nèi)），持續(xù)心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速，室速等常規(guī)治療無效而伴有明顯血液動力學(xué)障礙者或預(yù)激綜合征并發(fā)室上性心動過速而用藥困難者?！窘砂Y】1. 緩慢心律失常，包括病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。2. 洋地黃過量引起的心律失常（除室顫外）。3. 伴有高度或完全性傳導(dǎo)阻滯的房顫、房撲、房速。4. 嚴(yán)重的低血鉀暫不宜作電復(fù)律。5. 左房巨大，心房顫動持續(xù)一年以上，長期心室率不快者?！緦﹄娫春褪褂铆h(huán)境的要求】1. 工作環(huán)境溫度：055；2. 相對濕度：15953. 電源：單相220V三線（帶單獨(dú)接地線）：頻率50HZ；電池供電：機(jī)內(nèi)12V，12AH；【使用前準(zhǔn)備】1. 檢查電源電壓是否在容許范圍內(nèi)：如使用電池供電必須保證電池充足。2. 檢查電源接地是否良好3. 所有地電纜是否正確連接，有無裸露、破損等；4. 當(dāng)本機(jī)與其它設(shè)備合用時，應(yīng)檢查各機(jī)器的配合是否完好。【操作程序】1、心電監(jiān)護(hù)操作規(guī)程（1) 電除顫儀使用中，應(yīng)先觀察病人心律失常狀況，先將電極貼片粘貼在病人地正確部位，注意電極片與病人皮膚的良好接觸，如有必要可以對病人的響應(yīng)部位進(jìn)行清潔處理，以降低干擾信號和肌肉運(yùn)動對心電信號的影響。（2) 將導(dǎo)線與電極片連接，將導(dǎo)聯(lián)固定在床邊或病人身上，以避免電極或?qū)?lián)線脫落。（3) 將心電除顫監(jiān)護(hù)儀的電源與醫(yī)院供電插座正確連接，并確認(rèn)地線連接良好，如使用機(jī)內(nèi)蓄電池，則可直接將開關(guān)置于“ON”位置。（4) 用“導(dǎo)聯(lián)選擇”按鍵選擇希望觀察病人的導(dǎo)聯(lián)，觀察病人心電波形是否在顯示屏上顯示，用“心電波形波幅”按鍵調(diào)整QRS波的波幅到適當(dāng)?shù)母叨龋谩靶穆蓤缶秶卑存I將心律報警的上下限調(diào)整到合適的數(shù)值。2、除顫儀操作規(guī)程（1) 通過“輸出能量設(shè)定”開關(guān)，選擇合適的除顫能量。（2) 根據(jù)病人情況選擇R波同步除顫或非同步除顫模式。（3) 從除顫儀取下除顫電極，在電極表面涂以導(dǎo)電凝膠，并注意不要讓電極膏涂到醫(yī)生手上或除顫電極手柄上。（4) 將除顫電極按在病人正確的部位，在病人皮膚上小幅度的來回移動電極，以增加電極與病人皮膚之間的良好接觸，然后保持電極靜止，并施加1114kg的壓力。（5) 按下除顫電極或控制版面的充電按鈕進(jìn)行充電，等待除顫儀提示通電完成。（6) 在充電完成后，如果需要改變能量大小，可直接將“能量設(shè)定”開關(guān)調(diào)整到需要的數(shù)值，并等待除顫儀提示充電完成。（7) 適度調(diào)節(jié)并確認(rèn)電極安放的位置和施加的壓力合適。（8) 確認(rèn)沒有其它人員與病人有身體接觸，沒有其它可能形成電流回路的路徑，如監(jiān)護(hù)電極盒、導(dǎo)聯(lián)線、床欄等，高聲提醒所有人員與病人保持一定的距離。（9) 同時按下除顫電極的兩個“除顫”按鈕。（10) 檢查打印除顫后病人心電圖，確定除顫效果?！臼褂煤蟮墓ぷ鳌?. 使用完后，務(wù)必將電源開關(guān)設(shè)定在“OFF”狀態(tài)，以確保除顫儀自動釋放存儲能量。2. 將除顫儀放回響應(yīng)的位置，并連接電源插頭到合適的電源上，及時充電，確認(rèn)“電池充電”和“外接電源”指示燈亮。3. 清潔所有的電極板和接線盒，清點(diǎn)并保管好全部附件，做好使用記錄。4. 確定有充足的記錄紙、電極膏或除顫墊供下一次使用。【日常維護(hù)和預(yù)防維護(hù)】1. 更換記錄紙：及時檢查記錄紙是否用完，發(fā)現(xiàn)打印紙已將用完，及時放入新的熱敏打印紙，確認(rèn)熱敏的一面安裝正確。2. 內(nèi)置打印機(jī)的打印頭：如果打印機(jī)打印出的心電圖較淡，或濃度不均勻，則需要對打印頭進(jìn)行清潔，可用酒精或四氯化碳棉球擦拭打印頭。3. 外表面的清潔：可以用90的酒精、中性肥皂水清潔外表，但應(yīng)防止液體流入機(jī)內(nèi)，造成損壞。每次使用后徹底去除極板上的電極膏保持電極板清潔。用軟布清潔外表。4. 功能測試：每月進(jìn)行下列功能測試。5. 交流電源，將除顫儀器電源開關(guān)置于“ON”，“BATTER”燈點(diǎn)亮，說明蓄電池供電正常，接入交流電，“電池充電”燈點(diǎn)亮。6. 用“輸出能量設(shè)定”開關(guān)選擇100J或360J的測試能量，按下“充電”按鍵，顯示屏滾動顯示能量數(shù)值，并穩(wěn)定在所選能量，同時有文字或聲音提示充電完成，充電周期一般應(yīng)小于10S。7. 單獨(dú)按下每個除顫電機(jī)板上的放電按鈕，除顫儀應(yīng)不會放電，然后同時按下兩個電極板上的放電按鈕，除顫儀應(yīng)能通過內(nèi)部負(fù)載放電。8. 用電安全測試儀進(jìn)行漏電安全測試并做記錄?！倦姵澋淖⒁馐马?xiàng)】1. 保證操作中的安全，患者去除假牙。2. 導(dǎo)電物質(zhì)不得連接,涂抹均勻,避免局部皮膚灼傷.3. 掌握好手柄壓力，4. 保持電極板的清潔、間隔10cm。5. 為了能夠準(zhǔn)確計(jì)時，記錄應(yīng)以一個鐘表為準(zhǔn)。6. 避開潰爛或傷口部位。7. 避開內(nèi)置式起搏器部位。8. 誤充電須在除顫器上放電。9. 盡量避免高氧環(huán)境。10. CPR過程中除顫時，應(yīng)在病人呼氣終時放電除顫，以減少跨胸動電阻抗。 【 電除顫的并發(fā)癥】1. 心律失常：早搏、室顫、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。2. 低血壓。3. 肺水腫。4. 栓塞。 5. 心肌損傷。 6. 皮膚灼傷等。骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)程骨髓穿刺術(shù)（bone marrow puncture）是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù)。適應(yīng)癥 各類血液病的診斷及治療隨訪；不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板增多或減少及形態(tài)學(xué)異常；不明原因發(fā)熱的診斷，可做骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等；4部分惡性腫瘤的診斷，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤等；了解骨髓造血機(jī)能，指導(dǎo)抗癌藥及免疫抑制劑的適用；骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)或骨髓移植（二）禁忌癥1血友病及彌漫性血管內(nèi)凝血，如無特殊需要，勿作骨髓穿刺檢查。2穿刺部位皮膚有感染者。體位和穿刺點(diǎn)髂前上棘穿刺點(diǎn)，位于髂前上棘后12cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無危險性；患者取仰臥位。髂后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位，距后正中線約46cm；患者取側(cè)臥位或俯臥位。胸骨穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置（胸骨較薄，約1.0cm左右，其后方為心房和大血管，穿刺深度一般不超過1cm，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外）；患者取仰臥位，肩下可置枕頭，使胸部略為突出。由于胸骨骨髓液含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時，仍需作胸骨穿刺。腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處，一般選擇第1112胸椎或第1、2、3腰椎棘突為穿刺點(diǎn)?；颊呷∽换騻?cè)臥位，前者患者反坐于靠背椅上、雙臂向前伏勢式，使腰椎明顯暴露；側(cè)臥位時體位同腰穿。2歲以下小兒選脛骨粗隆前下方。術(shù)前準(zhǔn)備 1病人準(zhǔn)備 術(shù)前向患者說明穿刺目的，消除顧慮，取得患者的理解和配合。 詢問患者有無麻醉藥物過敏史，并簽手術(shù)同意書。過敏體質(zhì)者，需行利多卡因皮試，陰性者方可實(shí)施；幫助病人擺好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。術(shù)者準(zhǔn)備核對患者信息（姓名、床號），明確適應(yīng)癥，排除禁忌癥，對患者行出、凝血時間檢查，有嚴(yán)重凝血功能障礙者需輸血漿或相應(yīng)凝血因子改善后再實(shí)施。自我介紹，洗后后對患者認(rèn)真體檢，測患者心率、血壓。備齊穿刺物品，同時檢查各物品的消毒狀態(tài)機(jī)有效日期：a一般物品：血壓計(jì)、聽診器、一次性口包、帽子、無菌手套（2個）、消毒凝膠、消毒液（碘伏）1瓶、棉簽1包。b.骨穿物品：2利多卡因（1支）、砂輪1枚、載玻片10張、推玻片1張、骨髓穿刺包。骨穿包內(nèi)應(yīng)有：18號、16號或12號骨髓穿刺針1個、彎盤1個、5ml和20ml注射器、無菌洞巾、紗布、干棉球、持物鉗。按需要準(zhǔn)備肝素抗凝管、細(xì)菌培養(yǎng)瓶等。c.急救物品：腎上腺素、阿托品、可拉明、洛貝林、阿拉明，乃至輸液裝置、吸氧裝置。洗手：術(shù)者按7步洗手法認(rèn)真清洗雙手后，雙手涂抹消毒凝膠，準(zhǔn)備操作。戴口包、帽子。具體操作1按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)。（臨床上以髂前上棘、髂后上棘為最常用，尤其髂后上棘骨質(zhì)薄、骨髓腔大、量多，難于稀釋）。2穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒，取3-4支棉簽蘸取碘伏，以穿刺點(diǎn)為中心順時針方向消毒局部皮膚3遍，直徑大約15cm，每1圈壓上一圈1/3，第二次的消毒范圍不要超過第一次的范圍。3打開穿刺包，術(shù)者戴無菌手套。檢查穿刺包物品齊全；檢查骨髓穿刺針是否通暢，成人用16或18號穿刺針，兒童用12號穿刺針，將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上（髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm）；檢查注射器有無漏氣；覆蓋消毒洞巾。4術(shù)者與助手核對麻藥無誤；用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮膚，用2%利多卡因做局部皮內(nèi)、皮下和骨膜麻醉。注意先傾斜5-10度進(jìn)針、針頭斜面朝上，打一直徑約0.5cm-1.0cm的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到堅(jiān)硬的骨膜，注意回抽無血后推麻藥，骨膜水平應(yīng)上、下、左、右多點(diǎn)麻醉，重點(diǎn)麻醉皮膚與骨膜，以充分麻醉減少穿刺時患者的疼痛；紗布覆蓋穿刺點(diǎn)右手拇指稍用力按壓以充分浸潤。5確認(rèn)麻醉效果，穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成3045度角刺入（穿刺針向頭側(cè)偏斜）。當(dāng)穿刺針針尖接觸堅(jiān)硬的骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推進(jìn)，緩緩刺入骨質(zhì)（注意向下壓的力量應(yīng)大于旋轉(zhuǎn)的力量，以防針尖在骨面上滑動）。當(dāng)感到穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表明穿刺針已進(jìn)入骨髓腔。如果穿刺針尚未固定，則應(yīng)繼續(xù)刺入少許以達(dá)到固定為止。注意觀察病人反應(yīng)并處理。6拔出針芯，放于無菌盤內(nèi)；接上干燥的20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸，當(dāng)穿刺針在骨髓腔時，抽吸時病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進(jìn)入注射器。抽取的骨髓液一般為0.1-0.2ml，若用力過猛或抽吸過多，會使骨髓液稀釋。如果需要做骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片標(biāo)本后，再抽取2-4ml，以用于細(xì)菌培養(yǎng)。7涂片：將20ml注射器水平移至載玻片上方，迅速將骨髓液滴在載玻片上，助手立即制備骨髓液涂片數(shù)張作形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)染色檢查。注意推片與載玻片呈:3045度角，稍用力推開，制備的髓片應(yīng)頭、體、尾分明并有一定的長度，使細(xì)沙樣淺肉色的骨髓小粒分布均勻。如臨床疑有敗血癥，則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液4ml于培養(yǎng)瓶中，送骨髓培養(yǎng)。 8如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，則稱為“干抽”，此種情況多見于骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等，需要更換其他部位再穿。9、加壓固定骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針（稍旋轉(zhuǎn)）拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓12min后，對有出血傾向者，防止骨膜下血腫形成或流血不止，局部碘伏消毒，換消毒紗布覆蓋，膠布加壓固定。10穿刺后注意局部有無出血，一般靜臥24小時，無任何變化可照?；顒?，術(shù)后2日內(nèi)勿用水洗，防止感染。11外周血涂片：選中指或無名指指尖，局部酒精棉球消毒，左手捏緊指尖，右手持注射器針頭快速刺破指尖皮膚，擦除第一滴血后，制備血涂片2-3張一并送檢。（六）術(shù)后物品的處理：1穿刺針、注射器等銳器須放入專門的醫(yī)療銳器收集箱；2骨穿包、無菌手套、注射器等外包裝紙放入黑色生活垃圾袋，其余物品投入標(biāo)有放置醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋中。（七）注意事項(xiàng)1注意無菌觀念，已防止感染，穿刺過程中注意“愛傷觀念”。2術(shù)前行出、凝血時間檢查，有出血傾向患者操作時應(yīng)特別注意，對血友病患者禁止作骨髓穿刺。3注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。4穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛、過深（胸骨外板厚僅1.35mm，髓腔7.5mm），以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟、大血管。5抽吸液量如為作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不宜過多，以免影響有核細(xì)胞增生度判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類結(jié)果。6由于骨髓液中含有幼稚細(xì)胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。骨髓液取出后應(yīng)立即涂片，否則會很快發(fā)生凝固，致涂片失敗。7如穿刺過程中，感到骨質(zhì)堅(jiān)硬、穿不進(jìn)髓腔，提示可能是大理石骨病，應(yīng)作骨骼X線檢查，不可強(qiáng)行操作，以防斷針。8骨髓穿刺成功的標(biāo)志：抽吸時有短暫的痛感；骨髓液中可見淡黃色骨髓小?；蛑镜危煌科瑱z查有骨髓特有細(xì)胞，如巨核細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞等；作分類計(jì)數(shù)時，骨髓片中桿狀核與分葉核之比大于血涂片。腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)（abdominocentesis）是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項(xiàng)診療技術(shù)。確切的名稱應(yīng)該是腹膜腔穿刺術(shù)。目的明確腹腔積液的性質(zhì)，找出病原，協(xié)助診斷。 適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)。 向腹膜腔內(nèi)注入藥物。 注入廣定量的空氣(人工氣扳)以增加腹壓，使膈肌上升，間接壓迫兩肺，減小肺活動帽廢，促進(jìn)肺空洞的愈合，在肺結(jié)核空洞大出血時，人工氣腹可作為一項(xiàng)止血措施。 施行腹水濃縮回輸術(shù)。 診斷性（如腹部創(chuàng)傷時）或治療性（如重癥急性胰腺炎時）腹腔灌洗。適應(yīng)證1.腹水原因不明，或疑有內(nèi)出血者。 2.大量腹水引起難以忍受的呼吸困難及腹脹者。 3.需腹腔內(nèi)注藥或腹水濃縮再輸入者。禁忌癥1、廣泛腹膜粘連者。 2、有肝性腦病先兆、包蟲病及巨大卵巢囊腫者。 3、大量腹水伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者禁忌大量放腹水。 4、精神異常或不能配合者。 5、妊娠。術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前指導(dǎo)1、穿刺前排空小便，以免穿刺時損傷膀胱。腹穿一般無特殊不良反應(yīng)。 2、穿刺時根據(jù)病人情況采取適當(dāng)體位，如坐位、半坐臥位、平臥位、側(cè)臥位，根據(jù)體位選擇適宜穿刺點(diǎn)。 3、向病人解釋一次放液量過多可導(dǎo)致水鹽代謝紊亂及誘發(fā)肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而引起休克。放液前后遵醫(yī)囑測體重、量腹圍，以便觀察病情變化。 4、在操作過程中若感頭暈、惡心、心悸、呼吸困難，應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時處理。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1、操作室消毒 2、核對病人姓名，查閱病歷、腹部平片及相關(guān)輔助檢查資料 3、清潔雙手（雙手噴涂消毒液或洗手） 4、做好病人的思想工作，向患者說明穿刺的目的和大致過程，消除病人顧慮，爭取充分合作。 5、測血壓、脈搏、量腹圍、檢查腹部體征 6、術(shù)前囑病人排尿，以防刺傷膀胱 7、準(zhǔn)備好腹腔穿刺包、無菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、膠布、盛器、量杯、彎盤、500ml生理鹽水、腹腔內(nèi)注射所需藥品、無菌試管數(shù)只（留取常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本）、多頭腹帶、靠背椅等。 8、戴好帽子、口罩。 9、引導(dǎo)病人進(jìn)入操作室。操作方法及程序1、部位選擇 （1）臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上方lcm、偏左或右12cm，此處無重要器官，穿刺較安全。此處無重要臟器且容易愈合 （2）左下腹部穿刺點(diǎn) 臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動脈，腸管較游離不易損傷。放腹水時通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動脈 （3）側(cè)臥位穿刺點(diǎn) 臍平面與腋前線或腋中線交點(diǎn)處。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。 2、 體位 根據(jù)病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，并盡量使病人舒服，以便能夠耐受較長的操作時間。對疑為腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行實(shí)驗(yàn)性穿刺，取側(cè)臥位為宜。 3、 穿刺層次 (1)下腹部正中旁穿刺點(diǎn)層次 皮膚、淺筋膜、腹白線或腹直肌內(nèi)緣(如旁開2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前層、腹直肌)、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進(jìn)入腹膜腔。 (2)左下腹部穿刺點(diǎn)層次 皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進(jìn)入腹膜腔。 (3)側(cè)臥位穿刺點(diǎn)層次 同左下腹部穿刺點(diǎn)層次。 4、 穿刺術(shù) A 消毒、鋪巾a用碘伏在穿刺部位自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm，待碘伏晾干后，再重復(fù)消毒一次。b解開腹穿包包扎帶，戴無菌手套，打開腹穿包(助手)，鋪無菌孔巾，并用無菌敷料覆蓋孔巾有孔部位。c術(shù)前檢查腹腔穿刺包物品是否齊全：8或9號帶有乳膠管的腹腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、輸液夾子、紗布、孔巾。 B 局部麻醉a術(shù)者核對麻藥名稱及藥物濃度，助手撕開一次性使用注射器包裝，術(shù)者取出無菌注射器，助手掰開麻約安瓿，術(shù)者以5ml注射器抽取麻藥2ml，自皮膚至腹膜壁層以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮膚局部應(yīng)有皮丘，注藥前應(yīng)回抽，觀察無血液、腹水后，方可推注麻醉藥。 C穿刺術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過腹膜壁層，助手戴手套后，用消毒血管鉗協(xié)助固定針頭，術(shù)者抽取腹水，并留樣送檢 。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。大量放液時，可用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，以輸液夾子調(diào)整速度，將腹水引入容器中記量并送化驗(yàn)檢查。 D術(shù)后處理a抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)用碘伏消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定，測量腹圍、脈搏、血壓、撿查腹部體征。如無異常情況，送病人回病房囑患者臥床休息。觀察術(shù)后反應(yīng)。b書寫穿刺記錄。 E 進(jìn)針技術(shù)與失誤防范 a對診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，選好穿刺點(diǎn)后，穿刺針垂直刺入即可。但對腹水量多者的放液，穿刺針自穿刺點(diǎn)斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺點(diǎn)滑出。 b定做要準(zhǔn)確，左下腹穿刺點(diǎn)不可偏內(nèi)，避開腹壁下血管，但又不可過于偏外，以免傷及旋髂深血管。 c進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^快，以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結(jié)腸、空暢和回腸，術(shù)前囑病人排尿，以防損傷膀胱。進(jìn)針深度視病人具體情況而定。 d放腹水速度不宜過快，量不宜過大。初次放腹水者，一般不要超過3000m1(但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不限此量)，并在2小時以上的時間內(nèi)緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。 e注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏及血壓變化，必要時停止放液并及時處理。 f術(shù)后臥床休息24小時，以免引起穿刺傷口腹水外滲。注意事項(xiàng)1、術(shù)中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行適當(dāng)處理。 2、放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。放液過程中要注意腹水的顏色變化。 3、放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。 4、術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降；內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。 5、注意無菌操作，以防止腹腔感染。 6、放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以視察病情變化。 7、腹水為血性者于取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。心包穿刺術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞癥狀者，穿刺抽液以解除壓迫癥狀。 2抽取心包積液協(xié)助診斷，確定病因。 3心包腔內(nèi)給藥治療。 【禁忌證】 1出血性疾病、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對禁忌證。 2擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。3不能很好配合手術(shù)操作的患者。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1藥品，2%利多卡因及各種搶救藥品。 2器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。如行持續(xù)心包液引流則需要準(zhǔn)備：穿刺針、導(dǎo)絲、尖刀、擴(kuò)皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽2個、紗布等。 3心臟監(jiān)護(hù)儀、除顫器。 4術(shù)前行超聲心動圖檢查協(xié)助確定部位、進(jìn)針方向與深度。同時測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度。 5開放靜脈通路。 6向患者及家屬說明手術(shù)目的及方法，解除緊張情緒。 7簽署手術(shù)知情同意書。 【操作方法】 1心包穿刺術(shù) (1)患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。仔細(xì)叩出心濁音界，選好穿刺點(diǎn)。選擇積液量多的位置，但應(yīng)盡可能地使穿刺部位離心包最近，同時盡量遠(yuǎn)離、避免損傷周圍臟器。必要時可由超聲心動圖來確定穿刺方向。常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。以劍突下和心尖部最常用。 (2)消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁層做局部麻醉。 (3)將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻后的部位進(jìn)針，具體方法為，劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成3045角，向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部；心尖部穿刺：在左側(cè)第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進(jìn)針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進(jìn)入心包腔；超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進(jìn)針。 (4)緩慢進(jìn)針，待針鋒抵抗感突然消失時，提示穿刺針已進(jìn)入心包腔，感到心臟搏動撞擊針尖時，應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟，同時固定針體；若達(dá)到測量的深度，仍無液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試。 (5)進(jìn)入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開鉗夾處，緩慢抽液，當(dāng)針管吸滿后，取下針管前，應(yīng)先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。如果使用的是套管針，在確認(rèn)有心包積液流出后，一邊退出針芯，一邊送進(jìn)套管。固定套管，接注射器，緩慢抽取積液。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。 (6)抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。 2持續(xù)引流 (1)心電、血壓監(jiān)測。 (2)取半臥位30度，暴露前胸、上腹部。 (3)消毒劍突下皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁層做局部麻醉。 (4)一般選用劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成3045角，向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部；也可在超聲心動指導(dǎo)下確定穿刺針的方向和位置。 (5)沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，退針，尖刀切皮；可用擴(kuò)皮器擴(kuò)張穿刺部位皮膚及皮下組織，沿導(dǎo)絲送入心包引流管，退出導(dǎo)絲，觀察引流效果，必要時可適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管的位置，保證引流通暢。 (6)封針固定，接引流袋，緩慢引流。 (7)覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。 【并發(fā)癥及處理】 1肺損傷、肝損傷 最好有超聲心動圖定位，選擇合適的進(jìn)針部位及方向，避免損傷周圍臟器。 2心肌損傷及冠狀動脈損傷引起出血 選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，術(shù)前用超聲心動圖定位，測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度，同時緩慢進(jìn)針。3心律失常 穿刺針損傷心肌時，可以出現(xiàn)心律失常。術(shù)中應(yīng)緩慢進(jìn)針，注意進(jìn)針的深度。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化。 4感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生素。 【注意事項(xiàng)】 1嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺。穿刺及引流過程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化。 2為了避免損傷心肌和血管，最好用套管針進(jìn)行心包穿刺