醫(yī)院感染核心制度 一 醫(yī)院感染組織建設及責任制度二 醫(yī)院感染知識培訓制度三 醫(yī)院感染病例監(jiān)測 報告及控制制度四 醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測 上報及控制制度五 重點部門和重點部位醫(yī)院感染預防與控制制度六 消毒滅菌和隔離制度七 環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質量持續(xù)改進制度八 一次性使用無菌醫(yī)療物品管理制度 醫(yī)院感染核心制度 醫(yī)院感染核心制度 九 消毒藥械管理制度十 手衛(wèi)生管理制度十一 無菌技術操作規(guī)范十二 抗菌藥物臨床應用管理制度十三 生物安全管理制度十四 醫(yī)療廢物管理制度十五 醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度十六 醫(yī)院感染質量控制與考評制度十七 多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度 醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度 一 定我院醫(yī)院感染監(jiān)測計劃 監(jiān)測計劃內容主要包括人員 方法 對象 時間等 二 各臨床科室感染管理小組必須對本科室住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測 以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點 為我院醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù) 三 醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照 醫(yī)院感染分類診斷標準 進行初步診斷 并及時送病原微生物監(jiān)測培養(yǎng) 治療性應用抗菌藥物病原微生物送檢率 60 醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度 四 明確診斷后 由主管醫(yī)生于24小時內網(wǎng)上報告醫(yī)院感染管理辦公室 如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時按相關規(guī)定報告 并且認真登記 五 確診為傳染病的醫(yī)院感染病例 需按 中華人民共和國傳染病防治法 的有關規(guī)定進行報告 六 對疑似醫(yī)院感染的診斷 主管醫(yī)生會同本科室院感監(jiān)控醫(yī)生一同討論 并作進一步分析及檢查 討論后能確定的按規(guī)定進行報告 不確定疑似病例電話上報醫(yī)院感染管理辦公室確診 重點部門醫(yī)院感染預防與控制制度 一 感染性疾病科的醫(yī)院感染管理二 產(chǎn)房 母嬰室 新生兒病房的醫(yī)院感染管理三 重癥醫(yī)學科的醫(yī)院感染管理四 潔凈手術室的醫(yī)院感染管理五 消毒供應中心的醫(yī)院感染管理六 輸血科的醫(yī)院感染管理七 檢驗科的醫(yī)院感染管理八 口腔科門診的醫(yī)院感染管理九 內鏡區(qū)域的醫(yī)院感染管理十 血液凈化中心的醫(yī)院感染管理十一 導管室的醫(yī)院感染管理 重點部位醫(yī)院感染預防與控制制度 手術部位感染預防與控制標準操作規(guī)程導管相關血流感染預防與控制標準操作規(guī)程導尿管相關尿路感染預防與控制標準操作規(guī)程呼吸機相關性肺炎預防與控制措施 手術部位感染預防與控制標準操作規(guī)程 一 盡量縮短患者術前住院時間 擇期手術患者盡可能待手術部位以外感染治愈后再行手術 二 有效控制糖尿病患者的血糖水平 三 正確準備手術部位皮膚 徹底清除手術切口部位和周圍皮膚的污染 術前備皮在手術當日進行 確需去除手術部位毛發(fā)時 使用不損傷皮膚的方法 避免使用刀片刮除毛發(fā) 手術部位感染預防與控制標準操作規(guī)程 四 消毒前要徹底清除手術切口和周圍皮膚的污染 用0 2 一0 5 碘伏消毒手術部位皮膚 皮膚消毒范圍符合手術要求 如需延長切口 做新切口或放置引流時 擴大消毒范圍 五 如需預防用抗菌藥物時 手術患者皮膚切開前30分鐘一2小時內或麻醉誘導期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物 必要時術中追加一劑 六 有明顯皮膚感染或者患感冒 流感等呼吸道疾病 以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員 在未治愈前不參加手術 手術部位感染預防與控制標準操作規(guī)程 七 手術人員嚴格按照 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 進行外科手消毒 八 重視術前患者的抵抗力 糾正水電解質的不平衡 貧血 低蛋白血癥等 九 手術中保證手術室門關閉 保持手術室正壓通氣 環(huán)境表面清潔 最大限度減少人員數(shù)量和流動 十 保證使用的手術器械 器具及物品等達到滅菌水平 手術部位感染預防與控制標準操作規(guī)程 十一 手術中醫(yī)務人員嚴格遵循無菌技術原則和手衛(wèi)生規(guī)范 手套穿孔率較高的手術戴雙層手套 十二 若手術時間超過3小時 或者手術時間長于所用抗菌藥物半衰期的 或者失血量大于1500毫升的 手術中對患者追加合理劑量的抗菌藥物 十三 手術人員盡量輕柔地接觸組織 保持有效地止血 最大限度地減少組織損傷 徹底去除手術部位的壞死組織 避免形成死腔 手術部位感染預防與控制標準操作規(guī)程 十四 術中保持患者體溫正常 防止低體溫 需要局部降溫的特殊手術依據(jù)具體要求 十五 沖洗手術部位時 使用溫度為37 的無菌生理鹽水等液體 十六 對于需要引流的手術切口 術中首選密閉負壓引流 盡量選擇遠離手術切口 位置合適的部位進行置管引流 確保引流充分 十七 醫(yī)務人員接觸患者手術部位或者更換手術切口敷料前后進行手衛(wèi)生 手術部位感染預防與控制標準操作規(guī)程 十八 為患者更換切口敷料時 嚴格遵守無菌技術操作原則及換藥流程 十九 術后保持引流通暢 根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管 二十 臨床醫(yī)師 護士定時觀察患者手術部位切口情況 出現(xiàn)分泌物時進行微生物培養(yǎng) 結合報告結果及患者手術情況 對外科手術部位感染及時做出診斷 治療 消毒滅菌與隔離制度 一 醫(yī)務人員掌握正確使用防護用品的方法 如口罩 手套 帽子 眼罩 面罩 隔離衣等 執(zhí)行 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 保證洗手和手消毒效果 無菌操作時 嚴格遵守無菌操作規(guī)程 二 進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品達到滅菌要求 凡接觸皮膚 粘膜的器械和用品達到消毒要求 消毒滅菌與隔離制度 三 各科室嚴格執(zhí)行標準預防原則 根據(jù)疾病的傳播途徑 采取相應隔離和消毒措施 感染病人與非感染病人分開安置 特殊感染病人做到相應隔離措施 并設有隔離標志 高危險區(qū)域各相關科室 部門實行區(qū)域隔離管理 內部布局明確劃分為 三區(qū) 兩通道 及 兩緩沖 四 消毒 滅菌首選物理方法 使用中的消毒 滅菌劑 定期進行生物和化學監(jiān)測 更換消毒劑時 對容器進行消毒滅菌處理 消毒滅菌與隔離制度 五 抽出的藥液 開啟的靜脈輸入用的無菌液體注明日期 時間 責任人 超過2小時后不得使用 啟封抽吸的備種溶媒 無菌稀釋液等 注明開啟日期 時間 責任人 用途 盡量使用小包裝 超過24小時不得使用 六 無菌物品每天檢查一次 滅菌物品 棉球 紗布等 一經(jīng)打開 標明開啟日期 時間 責任人 在24小時內使用 如果無菌包被醫(yī)務人員多次接觸可能存在污染 重新消毒 盡量使用小包裝 用過的物品與末用過的物品嚴格分開 并有明顯標簽 嚴禁使用過期無菌物品 消毒滅菌與隔離制度 七 一次性使用醫(yī)療用品 在有效期內使用 嚴禁重復使用 復洗復消復用的物品 消毒滅菌時以物品的最小配置單位進行包裝 八 連續(xù)使用中的氧氣濕化瓶 霧化器 呼吸器的管道 早產(chǎn)兒暖箱的消毒器材等 每日消毒 用畢終末消毒 干燥保存 濕化瓶中用無菌水 九 治療車上物品排放有序 上層為清潔區(qū) 下層為污染區(qū) 進入病室的治療車 換藥車配有快速手消毒劑 消毒滅菌與隔離制度 十 需行血透的患者 治療前做乙肝 丙肝 艾滋病病毒等相關檢查 陽性者在隔離透析間行透析治療 行手術的患者 術前做有關傳染病篩查 手術單上注明感染情況 傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術在隔離手術間進行 對患有傳染病的產(chǎn)婦 隔離待產(chǎn) 分娩按隔離技術要求護理和助產(chǎn) 消毒滅菌與隔離制度 十一 病房做好通風渙氣 每日2次 每次大于30分鐘 必要時進行空氣消毒 地面濕式清掃 遇污染時及時消毒 床頭柜 床頭 椅子門把等 每日濕擦 對床單元實行一人一巾一濕掃 一桌一抹布 用后清洗消毒處理 臟被服放于指定位置 不隨地亂丟 不在病房走道清點 十二 病人出院 轉科或死亡后做好床單位或病房終末消毒 消毒滅菌與隔離制度 十三 傳染病人嘔吐物 分泌物 排泄物 用過的物品及傳染病人的出院 轉科后的終末消毒 按 中華人民共和國傳染病防治實施細則 的規(guī)定消毒處理 未經(jīng)消毒的物品不帶出傳染病區(qū) 傳染病人用的被服 消毒后再清洗 十四 非傳染病科疑診傳染病時 患者在隔離室觀察 確診傳染病時及時會診 轉科 環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質量持續(xù)改進制度 使用中的消毒劑 滅菌劑進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測 生物監(jiān)測 消毒劑每季度一次 其細菌含量必須 100cfu ml 不得檢出致病性微生物 滅菌劑每月監(jiān)測一次 不得檢出任何微生物 化學監(jiān)測 根據(jù)消毒 滅菌劑的性能定期監(jiān)測 含氯消毒劑每日監(jiān)測 使用中的戊二醛常規(guī)監(jiān)測每周一次 用于內鏡消毒或滅菌的戊二醛每日監(jiān)測 對消毒 滅菌物品進行消毒滅菌效果監(jiān)測 滅菌物品每月監(jiān)測一次 不得檢出任何微生物 環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質量持續(xù)改進制度 壓力蒸汽滅菌進行工藝監(jiān)測 化學監(jiān)測和生物監(jiān)測 工藝監(jiān)測每鍋進行 化學監(jiān)測每包進行 高度危險物品包 大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內進行中心部位的化學監(jiān)測 預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B一D試驗 生物監(jiān)測每月進行 環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質量持續(xù)改進制度 低溫甲醛蒸汽滅菌每批次進行物理監(jiān)測 詳細記錄滅菌過程的參數(shù) 包括滅菌溫度 濕度 壓力與時間 無菌包內 外進行化學監(jiān)測 每周進行生物監(jiān)測 每年對滅菌間環(huán)境進行甲醛濃度的監(jiān)測 植大型器械等生物監(jiān)測合格時方可使用 紫外線消毒進行日常監(jiān)測 紫外線燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測 日常監(jiān)測包括燈管應用的時間 累計照射時間和使用人簽名 對新燈管和使用中燈管進行照射強度監(jiān)測 30W普通石英新燈管的照射強度不得低于90uW cm2 使用中燈管不得低于70uW cm2 每半年監(jiān)測一次 生物監(jiān)測必要時進行 環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質量持續(xù)改進制度 各種消毒后的內鏡及其消毒物品每季度進行生物學監(jiān)測 其合格標準為 細菌總數(shù) 20cfu 件 不能檢出致病菌 凡穿破黏膜的內鏡附件滅菌物品每月進行生物監(jiān)測 其合格標準為 無菌檢測合格 各種滅菌后的內鏡及附件每月進行生物學監(jiān)測 其合格標準為 無菌檢測合格 環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質量持續(xù)改進制度 每月對入 出透析器的透析液進行監(jiān)測 標準值為 透析器入口液的細菌菌落總數(shù) 200cfu ml 不得檢出致病微生物 當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時 增加采樣點如原水口 軟化水出口 反滲水出口 透析液配液口等 及時進行監(jiān)測 環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質量持續(xù)改進制度 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測 包括對空氣 物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測 對手術室 供應室 重癥醫(yī)學科 ICU 口腔科門診 新生兒病房 產(chǎn)房 內鏡中心 血液凈化中心 介入科 輸血科 等重點部門 每季度進行監(jiān)測 當懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時 及時進行監(jiān)測 環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質量持續(xù)改進制度 感染管理辦公室負責對全院環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測資料進行統(tǒng)計 分析 發(fā)現(xiàn)問題及時書面或電話反饋 并協(xié)助科室查找不合格原因 提出改進措施 臨床監(jiān)控護士為科室自測項目的主要責任人 按規(guī)定時間和監(jiān)測項目完成本科室自測項目 對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題應及時改進 并重新采樣監(jiān)測 直到合格為止 手衛(wèi)生管理制度 一 醫(yī)務人員正確掌握洗手方法及相關知識 保證洗手與手消毒效果 二 各科室配備 皂液 流動水 速干手消毒劑 普通病房10ml 床日 ICU 20ml 床日 干手設施 非手觸式水籠頭 醫(yī)院感染重點部門 三 盛放皂液容器 定期清潔或消毒 每周1 2次 禁止將皂液直接添加至未用完的取液器中 四 下病房的治療車 換藥車 病例車 配備速干手消毒劑 五 每次診療 護理操作前后 洗手或者手消毒 手衛(wèi)生管理制度 六 醫(yī)務人員在接觸污染源之前 戴一次手套 或乳膠手套 必要時戴雙層雙套 再進行操作 七 醫(yī)務人員手被感染性物質污染時 先用流動水沖洗干凈 然后用手消毒劑消毒雙手 再用流動水洗凈干燥后進行各種操作 八 脫手套或更換手套 洗手或手消毒 九 接觸病人粘膜 血液 體液時手可能污染 戴清潔手套 十 在進行手術操作 護理免疫力低下病人 進入體腔的侵入性操作時 戴無菌手套 手衛(wèi)生管理制度 十一 一次性手套在有效期內使用 不得重復使用 十二 外科洗手 禁止指甲化妝 戴假指甲 戒指等飾品 十三 手術室水籠頭為非手觸式 其數(shù)量根據(jù)手術臺數(shù)設置 十四 連續(xù)進行下一臺手術時 需重新按外科手消毒法進行 十五 洗手池每日清洗 定期用500mg L含氯消毒劑進行消毒 十六 手消毒劑選擇符合國家相關規(guī)定 皮膚刺激性小 有較好的護膚性能 醫(yī)療廢物管理制度 一 各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物分類要求進行收集 由物業(yè)管理部門專人按規(guī)定的時間 指定的路線進行收集 運送 醫(yī)療廢物嚴禁與生活垃圾混放 二 盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋及容器有警示標識和警示說明 當盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝袋或容器的3 4時 封口并貼附標簽 封口嚴實 嚴禁即撒漏 三 銳器直接放大防滲漏 耐穿刺的利器盒中 密封后處置 利器盒嚴禁重復使用 醫(yī)療廢物管理制度 四 特殊感染病人和具有傳染性疾病病人的醫(yī)療廢物用雙層黃色塑料袋盛裝 該類病人產(chǎn)生的生活垃圾均按醫(yī)療廢物處置 五 醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基 標本和菌種 毒種保存液等高危險廢物 在集中處置前就地消毒處理 六 醫(yī)療廢物實行雙交接制度 即病房與收集人員交接 收集人員與醫(yī)療廢物集中處置單位交接 交接登記內容包括醫(yī)療廢物的來源 種類 重量或數(shù)量 交接時間 交接人簽名等 登記資料保存3年 醫(yī)療廢物管理制度 七 醫(yī)療廢物暫貯地符合衛(wèi)生部 醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法 的有關規(guī)定 醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不超過2天 醫(yī)療廢物移交后及時對暫貯地進行清潔 消毒 八 醫(yī)院內各醫(yī)療廢物產(chǎn)生的部門及負責收集轉運的物業(yè)公司確保醫(yī)療廢物交接轉運過程中不流失 撒漏 嚴禁轉讓 買賣醫(yī)療廢物 若因上述情況造成相應后果的 依據(jù)衛(wèi)生部 醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法 對當事人進行處罰 醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度 我院為醫(yī)務人員提供有針對性 必要的防護用品 為發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務人員提供相關健康檢查和預防治療費用 以保障醫(yī)務人員職業(yè)安全 醫(yī)務人員從事診療 護理工作時嚴格執(zhí)行標準預防原則 進行可能接觸病人血液 體液 排泄物和分泌物的診療和護理工作時 佩戴手套 若手部皮膚存在破損時 戴雙層手套 操作完畢脫去手套后 立即洗手 醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度 在進行有可能發(fā)生血液 體液 排泄物和分泌物飛濺的診療和護埋操作過程中 醫(yī)務人員除需佩戴手套和口罩外 帶防護眼鏡 在有可能發(fā)生血液 體液 排泄物和分泌物大面積飛濺 有污染操作者身體的可能時 還穿上有防滲透功能的隔離服或圍裙 使用后的銳器直接放入耐穿刺 防滲漏的利器盒內進行安全處置 抽血時使用真空采血器 并使用碟型采血針 醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度 禁止對使用后的一次性針頭復帽 若必需復帽 采用單手復帽法 禁止徒手分類使用過的針頭 刀片等銳器 防止銳器刺傷或劃傷 嚴禁共用個人防護用品 避免使用過的個人防護用品與物體表面 衣物或病房以外的人員接觸 為不同的病人進行診療或開始另一項診療操作時 每次均更換個人防護用品并洗手 醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度 對血液凈化中心 手術室 消毒供應區(qū)域 產(chǎn)房等高危部門的醫(yī)務人員及從事醫(yī)療廢物處置的人員每年進行一次健康體檢 并進行免疫接種 醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后 立即實施相應處理 并報告感染管理辦公室 感染管理辦公室針對職業(yè)暴露情況進行登記 并分析查找原因 組織對暴露