香河縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則第一章 總則 第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制要求的基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定和河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃精神，遵循廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案規(guī)定，結合我縣實際，制定本細則。 第二條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與我縣經(jīng)濟發(fā)展水平和財政、企業(yè)、職工個人的承受能力相適應；我縣境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，并實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同承擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。 第三條 本細則適用于全縣境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位以及這些單位的在職職工及其退休人員。 以上用人單位中非城鎮(zhèn)戶口職工（不包括農(nóng)民合同制職工）、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，暫不納入基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，待條件成熟時，分期分批逐步納入。 第四條 我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行縣級統(tǒng)籌。待條件成熟后，適時過渡到市級統(tǒng)籌。 第五條 縣勞動人事局負責我縣職工基本醫(yī)療保險的組織實施工作, 縣勞動人事局下設醫(yī)療保險科和醫(yī)療保險基金結算中心，具體負責承辦基本醫(yī)療保險業(yè)務, 負責基本醫(yī)療保險的征繳、管理和支付。各級衛(wèi)生、財政、物價、工商、藥品監(jiān)督等部門按照各自職責協(xié)同搞好基本醫(yī)療保險工作。第二章 基本醫(yī)療保險基金的籌集 第六條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位以參保職工上年度工資總額作為基數(shù)，按比例繳納；在職職工以本人上年度實際工資總額作為基數(shù)，按比例繳納；由用人單位從其工資中代扣代繳（財政撥款單位由縣財政局代扣代繳）。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。繳費工資總額按國家統(tǒng)計局的規(guī)定計算。 隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。 第七條 職工個人年工資總額超過上年度全縣社會平均工資300%以上的，以300%作為基數(shù)；低于60%的，以60%作為繳費基數(shù)。 新建單位、私營企業(yè)、民辦非企業(yè)單位職工、外商投資企業(yè)中方職工的基本醫(yī)療保險費，以上年度全縣社會平均工資為繳費基數(shù)，按規(guī)定繳費比例繳納。 第八條 國有企業(yè)下崗職工在領取基本生活保障費期間，由企業(yè)再就業(yè)服務中心以全縣上年度社會平均工資60%作為基數(shù)，按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫(yī)療保險。 國有、集體企業(yè)下崗職工到城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織和城鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)再就業(yè)的，可以繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險，由個人按全縣上年度社會平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫(yī)療保險。 第九條 從國有、集體企業(yè)中脫離出來的流動人員可以繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險，由政府行政部門所屬的勞動力（人才）交流機構統(tǒng)一組織辦理。繳費由本人以上年度全縣社會平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫(yī)療保險。 第十條 破產(chǎn)企業(yè)應按照中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法及有關規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險費，并為其在冊的在職職工繳足一年和退休人員繳足以后所需（計算至70周歲）的基本醫(yī)療保險費。在職職工以上年度全縣社會平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫(yī)療保險；退休人員基本醫(yī)療保險費以我縣上年度同類人員平均醫(yī)療費為標準計繳。 依照上款規(guī)定清繳基本醫(yī)療保險費的用人單位，其退休人員納入我縣基本醫(yī)療保險統(tǒng)一管理，在職職工享受一年的基本醫(yī)療保險待遇。 第十一條 用人單位發(fā)生撤銷、解散、合并、兼并、聯(lián)營、分立、轉讓、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔原單位及其職工的基本醫(yī)療保險責任，及時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費。 用人單位名稱、住所、單位類型、法人代表人或負責人、開戶銀行帳戶等登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應自變更或終止之日起30日內(nèi)向縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理變更或注銷手續(xù)。 第十二條 用人單位在本方案實施后30日內(nèi)，或者取得營業(yè)執(zhí)照及獲準設立之日起30日內(nèi)，必須向縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理基本養(yǎng)老保險登記；用人單位錄用人員之日起30日內(nèi)，必須為其辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)。 用人單位發(fā)生人員辭退、退休、死亡等變動的，應自變動之日起30日內(nèi)向縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險費的應繳數(shù)額。 第十三條 用人單位按照縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的統(tǒng)一安排，于每年元月10日前申報上年度繳費工資、養(yǎng)老金或退休金總額，經(jīng)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核定后，于每年元月起執(zhí)行。 第十四條 用人單位和職工個人必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，不得拒付和拖欠?；踞t(yī)療保險的申報、繳納、管理，按照國務院發(fā)布的社會保險費征繳暫行條例執(zhí)行。首次繳納時需一次繳清三個月的基本醫(yī)療保險費，以后需于每月10日前將本單位應繳納部分和職工個人應繳納部分一并繳納。 第十五條 基本醫(yī)療保險費不得減免。用人單位未按規(guī)定繳納和代扣醫(yī)療保險費的，縣勞動保障行政部門應責令限期繳納；逾期不繳納，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2滯納金。并對直接負責的主管人員和其他直接負責人員按社會保險費征繳暫行條例有關規(guī)定進行處罰。 用人單位逾期拒不繳納醫(yī)療保險費、滯納金的，由勞動保障行政部門申請人民法院強制征繳。 第十六條 用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構從次月起暫停該單位參保人員（包括在職職工和退休職工，下同）享受社會統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療保險費的待遇。暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位負擔。用人單位和職工按規(guī)定補繳基本醫(yī)療保險費后，統(tǒng)籌基金可按規(guī)定支付醫(yī)療費用。 第十七條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費列支渠道：黨政機關和財政供給的事業(yè)單位（原全額預算單位和全額所有制醫(yī)院）在預算內(nèi)資金中列支；差額、自收自支事業(yè)單位和企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費，從福利費中列支，福利費不足部分，可從公益金中列支，也可經(jīng)縣財政核準后列入成本。第三章 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶 第十八條 用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費構成基本醫(yī)療保險基金，基本醫(yī)療保險基金劃分為社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶。 第十九條 統(tǒng)籌基金和個人帳戶要分別核算，分別管理，不能互相擠占。個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費和住院費用個人負擔部分。統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費用和需長期門診治療的特殊疾病所發(fā)生的費用。 第二十條 個人帳戶由職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費和單位繳納的醫(yī)療保險費中的一部分構成。 (一)在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入個人帳戶。 (二)用人單位繳納的醫(yī)療保險費中，一部分按年齡段劃入職工個人帳戶。具體辦法是，以本人上年度工資總額為基數(shù)： 30周歲(含30周歲)以下的劃入1(加上個人繳費的2共為3)； 31至45周歲(含45周歲)劃入1.2(加上個人繳費的2共為3.2)； 46周歲以上的劃入1.4(加上個人繳費的2共為3.4)。 退休人員以本人上年度退休費用為計算基數(shù)，按3.6的比例劃入個人帳戶。本人退休費低于職工年平均工資的，以職工年平均工資為計算基數(shù)。 （三）職工實足年齡的確定以上年度12月31日的年齡計算值為準，年初一次性核定，年內(nèi)不作變動。 （四）當年內(nèi)縣勞動人事局批準退休的人員，從到基金結算中心正式辦理在職轉退休手續(xù)的下月起，個人不再繳納醫(yī)療保險費并相應享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。 第二十一條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按第二十條規(guī)定的比例劃入個人帳戶后，其余部分進入社會統(tǒng)籌基金。 按本方案收取的滯納金以及社會統(tǒng)籌基金利息納入社會統(tǒng)籌基金。 第二十二條 參加基本醫(yī)療保險的職工個人帳戶由醫(yī)療保險結算中心統(tǒng)一管理。醫(yī)療保險結算中心為每一參保人員建立個人帳戶及設立醫(yī)療保險號碼。個人帳戶按用人單位繳費進度實時記入。個人帳戶使用金穗職工醫(yī)療保險聯(lián)名專用卡，是參保人員就醫(yī)、購藥和結算醫(yī)療費用的憑證之一。 第二十三條 個人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，專用于本人的醫(yī)療支出，可以結轉下年度使用、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉移和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。 第二十四條 參保人員調離本統(tǒng)籌地區(qū)或異地安置的，應按規(guī)定辦理金穗職工醫(yī)療保險聯(lián)名專用卡注銷手續(xù)，在職職工個人帳戶結余資金隨同轉移；異地安置人員或在職職工個人帳戶結余資金無法轉移的，經(jīng)醫(yī)療保險結算中心核準，可一次性支付給本人。 從外地調入本統(tǒng)籌地區(qū)的人員，應辦理醫(yī)療保險手續(xù)并轉入其個人帳戶資金。 第二十五條 參保人員死亡時，其個人帳戶和金穗職工醫(yī)療保險聯(lián)名專用卡注銷，個人帳戶結余資金劃入合法繼承人的個人帳戶。繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人帳戶結余資金可一次性支付給繼承人；沒有合法繼承人的，個人帳戶結余資金劃入統(tǒng)籌基金。 第二十六條 基本醫(yī)療保險基金按儲蓄存款利率計息，利息并入醫(yī)療保險基金。第四章 職工基本醫(yī)療保險待遇 第二十七條 城鎮(zhèn)職工依法享有參加基本醫(yī)療保險的權利。依據(jù)本細則參加基本醫(yī)療保險的人員，享受本細則規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇。 第二十八條 參保人員在定點醫(yī)療機構和定點藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費和藥費，從個人帳戶中支付，不足支付的由個人負擔。少數(shù)需長期門診治療的特殊疾病,可由統(tǒng)籌基金支付一部分，具體病種和支付辦法另行制定。 第二十九條 統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用，并設置起付標準和年度最高支付限額。起付標準為縣上年度職工年平均工資的10。最高支付限額為縣上年度職工年平均工資的4倍。 參保人員在縣定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由個人支付起付標準的醫(yī)療費用，超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按規(guī)定的比例支付。 (一)參保人員每次住院醫(yī)療費的起付標準按不同級別醫(yī)療機構分別確定。三級醫(yī)療機構600元、二級醫(yī)療機構500元、一級和未定級醫(yī)療機構400元；退休人員分別降低100元。參保人員一年內(nèi)二次以上(含第二次)住院的起付標準，在上述規(guī)定基礎上依次降低100元。 (二)用人單位及其職工從參加基本醫(yī)療保險的當日至次年該月的前一日為職工基本醫(yī)療保險費用計算年度。在年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為25000元。最高支付限額以上的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。 (三)參保人員住院醫(yī)療費用，超過起付標準以上的部分，統(tǒng)籌基金和參保人員要按“分段計算、累加支付”辦法支付。具體支付比例見下表：住院醫(yī)療費用(元)統(tǒng)籌基金支付比例()個人自付比例()在職退休在職退休10000以下(含10000)808320171000020000(含20000)8285181520000以上84871613 (四)起付標準和最高支付限額隨著年度職工年平均工資的變化作相應調整，每年公布一次。 第三十條 建立職工大病統(tǒng)籌基金。凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，必須參加職工大病醫(yī)療費統(tǒng)籌。大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金按每人每年100元繳納，由用人單位負擔60元，參保人員負擔40元，用于解決統(tǒng)籌基金最高支付限額以上、15萬元以下的大病醫(yī)療費(其中大病統(tǒng)籌基金支付70，個人負擔30)。超過15萬元以上的醫(yī)療費用個人負擔。職工大病統(tǒng)籌基金由縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構單獨列帳管理，具體辦法另行制定。 第三十一條 因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工和異地安置的退休人員，其門診醫(yī)療費用實行定額包干管理，標準為本人年度個人帳戶劃入資金；住院醫(yī)療費用報銷辦法同縣內(nèi)參保人員。 第三十二條 嚴格轉診轉院審批制度。參保人員因病情嚴重確需轉診轉院治療的，應按逐級轉診轉院的原則辦理轉診轉院手續(xù)。轉診轉院人員在縣外發(fā)生的住院醫(yī)療費用個人先自付15后，余下部分再按第二十九條(三)執(zhí)行。具體辦法另行制定。凡未經(jīng)批準私自轉診轉院所發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)療保險基金不予支付。 第三十三條 參保人員因公出差或法定假期和探親期內(nèi)在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，憑異地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公立醫(yī)療機構的醫(yī)療費用有效單據(jù)、出院手續(xù)及用人單位證明(附出差旅行報銷憑證復印件)，按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定報銷，其醫(yī)療費用個人先自付10后，余下部分再按第二十九條(三)執(zhí)行。 單位短期(不足一年)赴縣外施工的作業(yè)人員，適用本條規(guī)定。 第三十四條 參保人員住院期間，使用國家基本醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類目錄”藥品費用由其自付35%。 第三十五條 參保人員在縣內(nèi)住院期間確需實施特殊檢查、特殊治療，且符合河北省勞動和社會保障廳關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見中“基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍”的，年內(nèi)首次進行特殊檢查、特殊治療需自付30，統(tǒng)籌基金支付70；年內(nèi)以后每次自付40，統(tǒng)籌基金支付60。轉往縣外住院治療期間需特殊檢查、特殊治療的，個人自付比例相應提高10個百分點。 第三十六條 定點醫(yī)療機構、藥店和參保人員應嚴格遵守國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、香河縣基本醫(yī)療保險診療項目和特殊藥品管理暫行辦法、香河縣基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法以及相應的管理規(guī)定。超出規(guī)定的診療、服務和藥品費用，參保職工有權拒付，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。 第三十七條 違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故以及因工傷、職業(yè)病、生育等發(fā)生的醫(yī)療費用和供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費用，按有關規(guī)定辦理，基本醫(yī)療保險基金不予支付。 第三十八條 因公出國或者赴香港、澳門、臺灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用，超過本統(tǒng)籌地區(qū)病種平均醫(yī)療費用部分由派出單位支付，基本醫(yī)療保險基金不予支付。 第三十九條 醫(yī)療費的報銷，由用人單位填寫香河縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金撥付審批表，每季度報縣醫(yī)療保險結算中心審核撥付。審核報銷時，須持香河縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險病歷手冊、醫(yī)療費專用發(fā)票、醫(yī)療保險專用處方和有關查驗結果。 第四十條 本辦法實施后，用人單位參加基本醫(yī)療保險前發(fā)生的醫(yī)療費用由原單位、原渠道解決。第五章 醫(yī)療保險服務管理 第四十一條 職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理?？h勞動保障行政部門根據(jù)有關規(guī)定及縣醫(yī)療機構和藥店的申請，對其承辦基本醫(yī)療保險服務業(yè)務的資格進行審定，對符合條件的醫(yī)療機構和零售藥店，頒發(fā)定點醫(yī)療機構和定點藥店資格證書。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，確定定點醫(yī)療機構和定點藥店。 住院治療定點醫(yī)療機構必須是縣級醫(yī)院，縣級以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只能作為門診治療的定點醫(yī)療機構。 第四十二條 縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構、定點藥店須簽定基本醫(yī)療保險服務合同，明確雙方的責任、權利和義務。 第四十三條 定點醫(yī)療機構和定點藥店必須成立醫(yī)療保險專門機構或明確專人負責，積極主動地協(xié)助搞好基本醫(yī)療保險服務管理工作，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標準，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的診療技術規(guī)范，切實為參保人員提供高效率、低成本的醫(yī)療服務，不得無故拒絕、推諉和滯留就醫(yī)人員。 第四十四條 定點醫(yī)療機構和定點藥店應加強醫(yī)務人員和服務人員的業(yè)務技術培訓和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的規(guī)章制度，保證醫(yī)療和藥品質量，堅持因病施治，科學用藥，合理檢查，有效治療，并將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，接受縣勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及有關部門的檢查和監(jiān)督。 第四十五條 定點醫(yī)療機構和定點藥店實行定點資格年檢制度。每年由縣勞動人事局組織有關人員對定點醫(yī)療機構和定點藥店進行考評審定，合格的醫(yī)療機構、藥店可與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構繼續(xù)簽訂合同，不合格的取消定點資格。 第四十六條 參保人員可依照有關規(guī)定自主選擇35家取得定點資格的醫(yī)療機構作為自己的定點醫(yī)療機構，也可憑定點醫(yī)療機構開具的處方到定點藥店購藥。在非定點醫(yī)療單位就醫(yī)購藥所發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。 第四十七條 參保人員因病經(jīng)定點醫(yī)療機構診斷需住院治療的。憑定點醫(yī)療機構開具的住院通知單和香河縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險病歷手冊，到縣級定點醫(yī)療機構住院治療。住院醫(yī)療期間的所有醫(yī)療費用由患者墊付。 參保人員自住院之日起一切費用由定點醫(yī)療機構填寫清單，并由患者本人或其親屬簽名。凡未經(jīng)患者本人或其親屬簽名的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付，患者也有權拒付。 參保人員對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店存在的服務質量等方面的問題有權向勞動和社會保障部門投訴或舉報。 第四十八條 定點藥店應于每月10日前將上月發(fā)生的基本醫(yī)療保險藥品銷售結算清單提交醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核。 第四十九條 縣衛(wèi)生行政部門要會同有關部門制定醫(yī)療機構改革方案和發(fā)展社區(qū)服務的有關政策，實行醫(yī)、藥分開核算、分別管理，理順醫(yī)療服務價格?？h醫(yī)藥管理部門要認真做好藥品流通體制改革工作，嚴格藥品價格管理，使之與基本醫(yī)療保險制度密切配合，相互促進。縣勞動保障行政部門及其醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要強化服務意識，加強內(nèi)部管理，規(guī)范內(nèi)部運作，完善計算機信息系統(tǒng)管理。建立住院患者醫(yī)療檔案，實行跟蹤服務管理。第六章 基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督 第五十條 基本醫(yī)療保險基金堅持以收定支、收支平衡的原則，并納入縣財政專戶管理，?？顚Ｓ?，實行收支兩條線，任何單位和個人不得擠占挪用。 第五十一條 縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要建立健全預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度?？h醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的經(jīng)費列入財政預算，由縣級財政撥款解決。 第五十二條 建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制。縣勞動保障行政部門與財政部門，要加強醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理；審計部門要定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的基金收支、管理情況進行審計。設立由政府代表、醫(yī)療機構代表、工會代表、用人單位代表和有關專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，對醫(yī)療保險基金進行社會監(jiān)督。 第五十三條 建立統(tǒng)籌基金超支預警制度。當統(tǒng)籌基金即將超支時，縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應及時報告縣勞動人事局，縣勞動人事局要立即向縣人民政府報告，縣人民政府采取包括調整政策在內(nèi)的有效措施予以解決。 第五十四條 用人單位和參保人員有權向縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構查詢職工基本醫(yī)療保險費的繳納及個人帳戶資金收支情況。 第五十五條 縣勞動保障行政部門有權稽核用人單位的有關帳目、報表，核實參保人員、繳費工資基數(shù)和養(yǎng)老金或退休金?？h醫(yī)療保險經(jīng)辦機構受縣勞動人事局委托，可進行與職工基本醫(yī)療保險業(yè)務有關事項的檢查、調查工作。 第五十六條 用人單位應主動配合縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構做好基本醫(yī)療保險的管理工作，指定專兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險管理業(yè)務，并定期向職工公布本單位年度工資總額和醫(yī)療保險費的繳納情況，自覺接受職工的監(jiān)督。第七章 罰則 第五十七條 縣勞動人事局會同有關部門對違反職工基本醫(yī)療保險政策的下列行為進行處罰。處罰所應追回的各種醫(yī)療費用及罰款，屬個人責任的由本人承擔，用人單位代追代扣。屬于本單位責任的由單位承擔。 第五十八條 用人單位有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，除追回已支付的統(tǒng)籌基金外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，并處以不合理費用35倍罰款等。 (一) 將不屬于基本醫(yī)療保險的人員列入基本醫(yī)療保險范圍，支取醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的； (二) 不如實填報參保人員基本情況，少報、漏報職工工資的； (三)將患有疾病且不符合招工條件的人員臨時招聘到單位工作，為其辦理基本醫(yī)療保險，造成基本醫(yī)療保險基金損失的； (四)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提供虛假憑證，造成基本醫(yī)療保險基金損失的； (五)違反職工基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他弄虛作假行為。 第五十九條 參保人員有下列行為之一者，除向直接責任人追回已支付的統(tǒng)籌金外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，暫停醫(yī)療保險待遇，建議單位給予行政處分，并處以不合理費用35倍罰款等。 (一)將本人醫(yī)療保險病歷手冊轉借給他人或冒用他人的醫(yī)療保險病歷手冊就診的； (二)開虛假醫(yī)療費收據(jù)、處方、虛報冒領基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的； (三)偽造、涂改醫(yī)藥費用收據(jù)、病歷、處方、檢查報告或自行開處方取藥，違規(guī)檢查，先診治，后補復式處方，授意醫(yī)護售藥人員作假的； (四)因本人原因，不嚴格遵守職工基本醫(yī)療辦事程序，造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的； (五)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定行為的。 第六十條 定點醫(yī)療機構、定點藥店及工作人員有下列行為之一者，除扣除不應由醫(yī)療保險基金支付的費用外，還將視情節(jié)輕重給予通報批評，限期整改，處以不合理費用35倍罰款。對拒不整改或整改無效的單位，終止定點醫(yī)療機構、定點藥店基本醫(yī)療保險服務合同，直至取消其定點資格。對有關醫(yī)務人員取消醫(yī)療保險處方權，并建議單位對其在3年內(nèi)不得晉級晉職。 (一) 將非基本醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付或不按規(guī)定結算醫(yī)療費用的； (二) 將非參保對象的醫(yī)療費用或應由個人自付的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付的； (三) 拒絕收治本醫(yī)療機構收治范圍的病人或拒絕使用金穗職工醫(yī)療保險聯(lián)名專用卡結算醫(yī)療費用的； (四)不按處方劑量配藥或將處方用藥換成職工基本醫(yī)療保險用藥目錄以外的藥品或其他物品的； (五)不嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療目錄、藥品目