聯合檢測NT proBNP HFABP和cTnI對重癥心衰的臨床價值探討 2020 3 19 1 內容 1 前言2 心力衰竭相關內容 3 NT proBNP HFABP和cTnI生物特性 4 3指標聯合檢測對重癥HF患者的臨床價值 2020 3 19 2 一 前言 1 心力衰竭是心血管疾病終末階段的一組臨床綜合癥狀 心肌病冠心病高血壓心臟病終末期 HF肺心病風濕性心臟病 2020 3 19 3 一 前言 2 近年來 隨著心血管疾病發(fā)病率升高 HF的發(fā)病率隨之增高 目前我國有近500萬HF患者 約占全球HF患者的四分之一 3 HF是我國病殘率和死亡率最高的疾病之一 HF患者的五年存活率與腫瘤相仿 嚴重HF患者一年內病死率高達40 50 2020 3 19 4 一 前言 A期 C期 D期 B期 3 HF呈漸進式發(fā)展 病程不可逆轉 及時針對性治療 阻斷或延緩HF進程 是降低HF患者病殘率和死亡率的關鍵因素 2020 3 19 5 二 心力衰竭 1 心力衰竭 HF 概念 心力衰竭是由于心臟的舒縮功能障礙 使心臟血液輸出量減少 不能滿足肌體需要 人體無法維持正常的生命活動 從而出現一系列癥狀和體征 2020 3 19 6 二 心力衰竭 把血液射入動脈各器官組織靜脈血返回心臟 什么因素將引起心臟舒縮功能障礙 心臟 舒張 收縮 2020 3 19 7 二 心力衰竭 2 引起心臟舒縮功能障礙因素 1 原發(fā)性心肌損害 冠心病 心肌梗死引起的心肌損害 最常見的原因之一 心肌炎 常見的病毒性心肌炎 心肌病 常見有原發(fā)性擴張型心肌病 代謝障礙性疾病 常見有糖尿病心肌病 2020 3 19 8 二 心力衰竭 2 心臟負荷過重A 壓力負荷 后負荷 過重 見于高血壓 主動脈瓣狹窄 肺動脈高壓 肺動脈瓣狹窄 早期 通過代償維持正常心排血量 失代償期 當心臟結構 心肌肥大 心臟擴大 和功能改變至失代償 心臟排血量下降 2020 3 19 9 二 心力衰竭 B 容量負荷 前負荷 過重 見于心臟瓣膜關閉不全 血液反流 如主動脈瓣關閉不全 二尖瓣關閉不全等 早期 心室腔代償性擴大 以維持正常心排血量 失代償期 超過一定限度即出現失代償心臟排血量下降 2020 3 19 10 二 心力衰竭 3 心衰發(fā)生發(fā)展的過程 A期 高危人群 B期 器質性心肌結構改變 但無心衰癥狀 C期 器質性心肌結構改變加重 有心衰癥狀 D期 難治性終末期心衰 死亡 在整個過程中猝死均可發(fā)生 2020 3 19 11 二 心力衰竭 4 心衰分期與NYHA分級的區(qū)別 A期 高危人群 B期 無癥狀心衰 相當于NYHA 級 C期 癥狀心衰 相當于NYHA 級 級 部分NYHA 級 D期 難治性終末期心衰 相當于部分NYHA 級 A B C D四個階段不同于NYHA的心功能分級 是兩種不同的概念 2020 3 19 12 二 心力衰竭 5 NYHA心功能分級 通常用來判斷心功能不全的程度 級 日?；顒訜o心衰癥狀 級 日?；顒映霈F心衰癥狀 級 低于日?；顒映霈F心衰癥狀 級 在休息時出現心衰癥狀 2020 3 19 13 二 心力衰竭 難治性終末期HF 患者有進行性結構性心臟病 經內科治療 休息時仍有癥狀 且需要特殊干預 例如 因心衰須反復住院 且不能安全出院者 須長期在家靜脈用藥者 等待心臟移植者 應用心臟機械輔助裝置者 這一階段患者預后極差 平均生存時間僅3 4個月 2020 3 19 14 二 心力衰竭 6 HF的診斷現狀 A 臨床癥狀 呼吸困難 乏力 左心衰竭肺淤血引起的呼吸困難 右心衰竭體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張 肝大 水腫等 心衰的癥狀和體征均是診斷心衰的重要依據但不是客觀依據 2020 3 19 15 二 心力衰竭 B 影像學檢查 超聲檢查 定量或定性房室內徑 室壁厚度 瓣膜及血管結構等 觀察心臟的大小 射血分數 左心室射血指數 LVEF 小于45 診斷心衰的指標 2020 3 19 16 二 心力衰竭 X線檢查 心臟擴大 心影增大 肺淤血的程度 影像學檢查缺點 1 無法診斷早期心衰 2 受儀器 操作人員影響 2020 3 19 17 二 心力衰竭 我國2007年 慢性心力衰竭診斷治療指南 2010年 急性心力衰竭診斷和治療指南 推薦BNP NT proBNP作為HF診斷和預后評估的指標 BNP NT proBNP是 心力衰竭診斷治療指南 引入第一個血清學標志物 2020 3 19 18 歐洲心臟病學會推薦使用BNP NT proBNP檢測 結合心電圖 X線胸片 超聲心動圖等影像學檢查診斷心衰 并將BNP NT proBNP作為心衰的排除試驗 2020 3 19 19 三 NT proBNP HFABP和cTnI生物特性 NT proBNP對HF診斷和預后判斷越來越為臨床重視 近年來的研究報道也越來越多 是一個熱門的標志物 1 NT proBNP生物特性 主要來源 心室肌細胞 分泌條件 心室負荷 室壁張力增大 心肌細胞損傷 化學性質 肽類物質 2020 3 19 20 三 NT proBNP HFABP和cTnI生物特性 在心室肌細胞以心源性激素前體 Pre proBNP 形式存在 Pre proBNPproBNP 腦鈉肽前體 內切酶NT proBNPBNP 2020 3 19 21 三 NT proBNP HFABP和cTnI生物特性 2020 3 19 22 三 NT proBNP HFABP和cTnI生物特性 近年來NT proBNP報道非常多 沒解決的問題 NT proBNP診斷HF的臨界值 診斷重癥HF的臨界值 死亡風險預測的臨界值 NT proBNP正常參考值 250 00ng L 其價值作重于對HF陰性預測 HF陰性預測價值99 2020 3 19 23 三 NT proBNP HFABP和cTnI生物特性 2 心肌損傷標志物 HFABP和cTnI生物特性 1 心型脂肪酸結合蛋白 HFABP 主要存在于心肌細胞胞漿 含量高 分子量小 可溶性 高度心臟特異性 主要在心臟組織中表達 正常人血清中H FABP的含量極低 2020 3 19 24 三 NT proBNP HFABP和cTnI生物特性 有報道 心肌缺血性損傷后 HFABP可以早在胸痛發(fā)作后1 1 5小時血清水平升高 6 8小時達到峰值24 30小時內恢復正常 1 適合于診斷早期心肌細胞損傷 膜損傷階段 2 適合于監(jiān)測心肌再損傷 再梗死 3 治療監(jiān)測 2020 3 19 25 三 NT proBNP HFABP和cTnI生物特性 HFABP與肌紅蛋白比較 特異性好 在血液中出現的時間與肌紅蛋白相仿 均為診斷早期心肌損傷的標志物 但肌紅蛋白骨骼肌損傷損傷的影響 假陽性高 肌紅蛋白最重要的價值是急性心梗陰性預測 陰性預測價值100 2 12h陰性 2020 3 19 26 三 NT proBNP HFABP和cTnI生物特性 HFABP高度心臟特異性 H FABP與其他類型的FABP在形態(tài)學及免疫學上存在差異 不會出現交叉反應 所以對心肌損傷的診斷具有很強的特異性 2020 3 19 27 三 NT proBNP HFABP和cTnI生物特性 HFABP與cTnI比較 高靈敏性當心肌細胞缺血 缺氧時 導致心肌細胞膜的通透性增加 小分子的HFABP能夠透過細胞膜釋放入血 cTnI 胸痛發(fā)作后3 6h血清水平升高 12 16h達到峰值 5 10天內恢復正常 2020 3 19 28 三 NT proBNP HFABP和cTnI生物特性 1 有利于輕微心肌細胞損傷的診斷 心肌炎 UAP 心衰 嚴重刨傷等 2 早期診斷AMI 3 24h內評估心肌梗死的面積大小4 監(jiān)測梗死復發(fā) H FABP在心肌損傷后可迅速入血并迅速清除 很快恢復到梗死前濃度 因此可作為再梗死的理想檢測指標 2020 3 19 29 三 NT proBNP HFABP和cTnI生物特性 2 肌鈣蛋白 是肌肉收縮的調節(jié)蛋白 心肌肌鈣蛋白 cTn 是由三種亞基組成 心肌肌鈣蛋白T cTnT 心肌肌鈣蛋白I cTnI 心肌鈣蛋白C cTnC 目前 用于ACS實驗室診斷的是cTnT和cTnI 2020 3 19 31 cTnI和cTnT差異 靈敏性 cTnI分子量小 在心肌損傷時更易漏出 特異性 其些骨骼肌疾患時可表達cTnT cTnI惟一存在心肌細胞中 cTnI在骨骼肌受損時無交叉反應 2020 3 19 32 三 NT proBNP HFABP和cTnI生物特性 cTnI在心肌細胞中的存在形式 復合物形式 cTnI C T作為心肌細胞結構形式存在于心肌細胞中 95 98 游離形式 cTnI存在于心肌細胞胞漿 2 5 2020 3 19 33 三 NT proBNP HFABP和cTnI生物特性 cTnI釋出心肌細胞的方式 1 心肌輕微損傷 心肌細胞膜的完整性破壞 游離于胞漿的cTnI透過損傷的細胞膜進入血液循環(huán) 由于游離cTnI含量低 此時cTnI血清水平可能在正常范圍 工作中發(fā)現 90 的患者cTnI 0 001ng L 2020 3 19 34 三 NT proBNP HFABP和cTnI生物特性 2 心肌細胞嚴重損傷 急性心肌梗死 心肌細胞結構破壞 以復合物形式 cTnI C T 釋放并降解 血清水平持續(xù)顯著升高 cTnI被認為是目前診斷急性心肌梗死最好的確定標志物 高特異性 陽性代表心肌壞死 2020 3 19 35 三 NT proBNP HFABP和cTnI生物特性 cTnI正常參考值 0 15ng L cTnI 0 001ng L 多數患者 0 15ng L 急性心梗的診斷界值 0 001 0 15ng L 意義 2020 3 19 36 三 NT proBNP HFABP和cTnI生物特性 老年重癥心衰患者 165例 HFABP陽性表示心肌損傷 45例cTnI在0 001 0 15ng L HFABP陽性率77 8 2020 3 19 37 三 NT proBNP HFABP和cTnI生物特性 說明 cTnI0 001 0 15ng ML 雖未達到急性心梗的診斷標準 但可能存在心肌損傷 因為在正常參考范圍內 不易引起重視 有研究報道 HF患者血液中可檢測出cTnI 雖多在正常參考范圍內 但一旦檢出 即意味著患者預后不良 下面我們來驗證一下這結論 2020 3 19 38 三 NT proBNP HFABP和cTnI生物特性 cTnI 0 001ng ML組的老年重癥心衰患者6個月內的死亡率大于cTnI 0 001ng L組 2020 3 19 39 三 NT proBNP HFABP和cTnI生物特性 作為檢驗人員我們應多與臨床溝通 促使臨床對這類患者給予足夠重視 并提示患者定期檢查 降低發(fā)生惡性心臟事件 2020 3 19 40 三 NT proBNP HFABP和cTnI生物特性 發(fā)現 NT proBNP水平異常高的患者 級 HFABP升高HFABP升高 cTnI升高死亡 2020 3 19 41 三 NT proBNP HFABP和cTnI生物特性 血清NT proBNP HFABP和cTnI水平遞次升高可能表達了重癥HF病情加重的過程 重癥HF NT proBNP水平高 心肌細胞嚴重缺血缺氧導致心肌細胞膜損傷HFABP釋放HFABP水平升高 游離cTnI釋放cTnI升高 0 001 0 15ng L 0 001ng L 2020 3 19 42 三 NT proBNP HFABP和cTnI生物特性 持續(xù)心肌細胞膜損傷 導致心肌壞死 心肌細胞結構破壞cTnI C T釋放cTnI水平異常升高HFABP水平升高 2020 3 19 43 四 3指標水平對老年重癥HF的臨床價值 動態(tài)觀察重癥HF患者血清NT proBNP HFABP和cTnI水平變化 可以了解HF病程進展狀況 評估患者預后 對重癥HF患者進行危險分層 2020 3 19 44 四 3指標水平對老年重癥HF的臨床價值 1 老年重癥HF患者與非重癥HF患者及健康及3指標水平比較 病例 312例老年重癥HF患者 NYHA 級 76名非重癥HF患者 NYHA 級 40名健康者 測定進院時NT proBNP HFABP和cTnI水平 2020 3 19 45 HF患者入院時3指標水平與對照組比較 2020 3 19 46 四 3指標水平對老年重癥HF的臨床價值 結論 3指標檢測對重癥HF診斷有重要臨床價值 1 血清NT proBNP水平與HF嚴重程度正相關 2 重癥HF患者HABP和cTnI水平升高 HABP陽性率高達47 1 cTnI陽性率4 5 表明重癥HF可能伴有心肌反復缺血 心肌梗死發(fā)生 HABP和cTnI水平升高表明HF程度加重 2020 3 19 47 四 3指標水平對老年重癥HF的臨床價值 2 探討治療過程中血清NT proBNP HFABP和cTnI水平變化與患者預后的關系 病例 312例老年重癥HF患者實驗方法 測定進院時 治療后第7天 治療后第15天 治療后第30天 治療后第60天NT proBNP HFABP和cTnI水平 觀察時間 180d 2020 3 19 48 四 3指標水平對老年重癥HF的臨床價值 主要不良心臟事件記錄 MACE 心源性死亡 復發(fā)性心肌缺血 急性心肌梗死 心力衰竭惡化及嚴重心律失常再入院 根據隨訪期內MACE發(fā)生情況將患者分為 非MACE 118例 MACE組 再入院組110例 死亡組84例 2020 3 19 49 表1非MACE組治療前 后3指標水平比較 2020 3 19 50 非MACE組治療前 后3指標水平比較 非MACE組 治療后第7天 3指標水平明顯下降 P 0 05 HFABP恢復正常 3指標下降率分別為 52 19 58 85 74 07 3指標下降率均 50 隨后時間點呈繼續(xù)下降趨勢 治療后第30天 cTnI 0 001 2020 3 19 51 表2再入院組治療前 后3指標水平比較 2020 3 19 52 再入院組治療前 后3指標水平比較 再入院組 再入院組治療后第15天3指標水平明顯降低 P均 0 05 其下降率分別為 26 12 26 33 27 93