1 第8 9章膽堿受體阻斷藥 2 膽堿受體阻斷藥能與膽堿受體結(jié)合 妨礙乙酰膽堿或膽堿受體激動(dòng)藥與膽堿受體的結(jié)合 從而拮抗擬膽堿藥的作用 按其對M和N受體選擇性的不同 可分為M受體阻斷藥和N受體阻斷藥 3 第一節(jié)M膽堿受體阻斷劑 阿托品及阿托品類生物堿 阿托品 山莨菪堿 東莨菪堿 樟柳堿 4 阿托品類生物堿植物來源 顛茄曼陀蘿莨菪 5 一 阿托品Atropine 競爭性阻斷M受體 藥理作用廣泛 各器官對阿托品的敏感性不一樣 從高到低依次為 抑制腺體的分泌散瞳松弛內(nèi)臟平滑肌解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制擴(kuò)張血管改善微循環(huán)作用中樞興奮作用 6 一 腺體分泌阿托品因阻斷腺體上皮細(xì)胞膜上的M受體而抑制腺體分泌 其敏感度依次為 唾液腺和汗腺分泌淚腺和呼吸道腺體分泌胃酸分泌 7 二 眼A 瞳孔擴(kuò)大B 眼內(nèi)壓力增高C 調(diào)節(jié)麻痹 8 三 平滑肌阿托品能松弛許多內(nèi)臟平滑肌 對過度活動(dòng)及痙攣者 其松弛作用較明顯 抑制強(qiáng)度依此為 胃腸道平滑肌膀胱平滑肌膽道 輸尿管 支氣管平滑肌子宮平滑肌 9 四 心血管系統(tǒng) 1 心率 治療量的阿托品 0 4 0 6mg 在部分病人?？梢娦穆识虝盒暂p度減慢 一般每分鐘減少4 8次 選擇性M1膽堿受體阻斷藥哌侖西平也有減慢心率作用 10 較大劑量 1mg以上 的阿托品 由于竇房結(jié)M2受體被阻斷 解除了迷走神經(jīng)對心臟抑制作用 可引起心率加快 用于竇性或房室結(jié)性心動(dòng)過緩 11 拮抗迷走神經(jīng)過度興奮所致的房室傳導(dǎo)阻滯和心律失常 2 房室傳導(dǎo) 12 治療劑量無顯著影響 大劑量的阿托品可引起皮膚血管舒張 出現(xiàn)潮紅 溫?zé)岬劝Y狀 3 血管和血壓 作用機(jī)制未明 可能是機(jī)體對阿托品引起的體溫升高后的代償性散熱反應(yīng) 也可能是阿托品直接舒血管作用 13 五 CNS阿托品能使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮較大劑量興奮延腦和大腦中毒時(shí)出現(xiàn)不安 多言 譫妄 幻覺 運(yùn)動(dòng)失調(diào) 昏迷 呼吸麻痹等 14 臨床應(yīng)用 1 解除平滑肌痙攣用于各種內(nèi)臟絞痛及尿頻 尿急 尿痛 遺尿癥等 2 眼科用藥可以用于虹膜睫狀體炎 驗(yàn)光配鏡 3 抑制腺體分泌用于麻醉前給藥 也可用于嚴(yán)重流涎 盜汗 15 4 緩慢型心律失常用于竇房阻滯 房室阻滯5 抗休克尤其是感染所致的中毒性休克6 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的解救 16 不良反應(yīng) 阿托品作用廣泛 當(dāng)利用某一作用時(shí) 其他作用便可成為副作用 一般治療量時(shí) 常見的副作用有口干 視力模糊 心悸等過量中毒時(shí) 上述癥狀加重 還會出現(xiàn)高熱 呼吸加快 煩躁不安 幻覺 驚厥等 嚴(yán)重中毒時(shí) 出現(xiàn)昏迷 呼吸麻痹等 最小致死量成人為80 130mg 禁忌證 青光眼 前列腺肥大 17 東莨菪堿主要特點(diǎn) 1 中樞神經(jīng)作用較強(qiáng) 可以出現(xiàn)鎮(zhèn)靜 催眠作用 2 主要用于麻醉前給藥 抗震顫麻痹 妊娠嘔吐 抗暈動(dòng)癥 放射病嘔吐 18 山莨菪堿山莨菪堿又稱654 其人工合成者稱為654 2 主要特點(diǎn) 1 與阿托品比較 其解痙作用較強(qiáng) 選擇性高 解除平滑肌痙攣 改善微循環(huán) 對腺體分泌和瞳孔等的影響小 2 無明顯中樞作用 3 尤其適用于感染中毒性休克和內(nèi)臟平滑肌絞痛 19 阿托品的合成代用品一 合成擴(kuò)瞳藥后馬托品主要有擴(kuò)瞳及調(diào)節(jié)麻痹的作用 其作用短暫臨床上主要用于一般的眼科檢查 20 二 合成解痙藥溴丙銨太林 普魯本辛 1 對胃腸道平滑肌的解痙作用較強(qiáng) 有一定抑制胃液分泌的作用 2 臨床上適用于十二指腸潰瘍 胃腸痙攣 妊辰嘔吐等 21 貝那替秦 胃復(fù)康 主要特點(diǎn) 1 除了有阿托品樣的解痙作用外 還有抑制胃酸分泌和中樞安定作用 2 主要用于兼有焦慮癥的潰瘍病 胃酸過多 腸蠕動(dòng)亢進(jìn)或膀胱刺激癥狀的患者 22 選擇性M受體亞型阻斷藥 哌侖西平是一選擇性M1受體阻斷藥 可選擇性地阻斷胃壁細(xì)胞上的M1受體 抑制胃酸分泌 但對M2 M3受體的阻斷作用較弱 可用于消化性潰瘍的治療 23 第二節(jié)N膽堿受體阻斷藥 神經(jīng)節(jié)阻斷藥 Nn膽堿受體阻斷藥骨骼肌松弛藥 Nm膽堿受體阻斷藥 24 Nm膽堿受體阻斷藥主要作用于神經(jīng)肌接頭上的Nm受體 阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞 從而出現(xiàn)骨胳肌張力下降而松弛 又稱為骨骼肌松弛藥 簡稱肌松藥 根據(jù)作用機(jī)制的不同 此類藥物可分為除極化型和非除極化型兩類 25 一 除極型肌松藥 非競爭型肌松藥 治療劑量并無神經(jīng)節(jié)阻滯作用 特點(diǎn) 最初可出現(xiàn)短時(shí)肌束顫動(dòng) 連續(xù)用藥可產(chǎn)生快速耐受性 抗膽堿酯酶藥不能拮抗其肌松作用 反能加強(qiáng)之 26 琥珀膽堿Succinycholine與Nm受體結(jié)合 使膜較持久除極 從而對ACh的作用沒有反應(yīng) 故出現(xiàn)肌肉松弛作用 其療效快 維持時(shí)間短 易于控制 作用開始有短時(shí)肌束顫動(dòng) 被血液和肝臟中的假性膽堿酯酶迅速水解 27 肌松部位以頸部和四肢肌肉最明顯 面 舌 咽喉和咀嚼肌次之 可見短暫的肌束顫動(dòng) 以胸腹部肌肉明顯 肌松順序 頸部肌肉肩胛腹部和四肢 對呼吸肌麻痹作用不明顯 28 臨床應(yīng)用 主要用于氣管內(nèi)插管 氣管鏡 食管鏡檢等短時(shí)操作 也可以用與全麻的輔助用藥 29 1 窒息 不良反應(yīng)及應(yīng)用注意點(diǎn) 用時(shí)需備有人工呼吸機(jī) 遺傳性膽堿酯酶活性低下 藥物過量 2 眼內(nèi)壓升高3 肌束顫動(dòng) 術(shù)后肩胛部 胸腹部肌肉疼痛 一般3 5天可自愈 4 血鉀升高 5 高熱 30 藥物相互作用 堿性溶液中可分解不宜與硫噴妥鈉混合使用 降低假性膽堿酯酶活性的藥物都可使其作用增強(qiáng) 如膽堿酯酶抑制劑 環(huán)磷酰胺 氮芥等抗腫瘤藥 普魯卡因 可卡因等局麻藥 卡那霉素及多粘菌素B也有肌肉松弛作用 與琥珀膽堿合用時(shí) 易致呼吸麻痹 31 二 非除極型肌肉松弛藥 競爭性的肌松藥 筒箭毒堿 1 筒箭毒堿能競爭性的與骨胳肌運(yùn)動(dòng)終板上的Nm受體結(jié)合 從而阻斷ACh的去極化作用 致骨胳肌松弛 2 在臨床上主要用于全麻的輔助藥 使肌肉松弛以有利于手術(shù) 32 兼有程度不等的神經(jīng)節(jié)阻斷作用 使血壓下降 與抗膽堿酯酶藥之間有拮抗作用 過量時(shí)可用適量的新斯的明解毒 特點(diǎn) 33 眼部肌肉四肢 頸部 軀干肌肉肋間肌 出現(xiàn)腹式呼吸 作用時(shí)間較長 不易逆轉(zhuǎn) 副作用多 目前已少用 肌松順序 34 M膽堿受體阻斷藥阿托品和阿托品類衍生物阿托品的合成代用品 N膽堿受體阻斷藥骨骼肌松弛藥 阿托品 山莨菪堿 東莨菪堿 合成擴(kuò)瞳藥 合成解痙藥 琥珀膽堿筒箭毒堿 小結(jié)