骨筋膜室綜合癥 概述 骨筋膜室綜合癥 osteofascialcompartmentsyndrome 即由骨 骨間膜 肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血 缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征 又稱(chēng)急性筋膜間室綜合征 骨筋膜間隔區(qū)綜合征 解剖基礎(chǔ) 骨筋膜室是指由骨 骨間膜 肌間隔和深筋膜所構(gòu)成 內(nèi)含神經(jīng) 血管 肌肉等組織 由于其在結(jié)構(gòu)上是封閉的 又缺乏擴(kuò)張性 因此在組織高壓下 容易造成缺血 引起綜合癥如不及時(shí)處理 輕者導(dǎo)致肌肉壞死 神經(jīng)麻痹 重者可造成肢體殘疾 腎功能衰竭甚至死亡 好發(fā)部位 四肢肌肉神經(jīng)血管等軟組織均位于筋膜間室中最多見(jiàn)于前臂掌側(cè)和小腿 病因與病理 由于骨筋膜室內(nèi)壓力增高 當(dāng)壓力達(dá)到一定程度 前臂8 7kpa 65mmHg 小腿7 3kpa 55mmHg 導(dǎo)致供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉 形成缺血 水腫 缺血的惡性循環(huán) 骨筋膜室容積驟減敷料包扎過(guò)緊嚴(yán)重的局部壓迫 骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增缺血后水腫損傷小腿的激烈運(yùn)動(dòng)出血 根據(jù)缺血的不同程度分為 瀕臨缺血性肌攣縮 早期 嚴(yán)重缺血的早期 經(jīng)積極處理 及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng) 可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死 可不影響肢體功能 缺血性肌攣縮較短時(shí)間或程度較重的不完全缺血 恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死 由纖維組織修復(fù) 因瘢痕攣縮而形成特有的畸形 嚴(yán)重影響患肢功能 如 爪形手 爪形足 壞疽廣泛 長(zhǎng)時(shí)間完全缺血 大量肌肉壞疽 無(wú)法修復(fù) 如有大量毒素進(jìn)入血液循環(huán) 還可導(dǎo)致休克 心律不齊和急性腎功能衰竭常需截肢 臨床表現(xiàn) 骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主 只在肌肉缺血較久 已發(fā)生廣泛壞死時(shí) 才出現(xiàn)全身癥狀 如體溫升高 脈率增快 血壓下降 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多 血沉加快 尿中出現(xiàn)肌球蛋白等 臨床表現(xiàn) 1 疼痛 創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛 且進(jìn)行性加劇 為本征最早期的癥狀 是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn) 神經(jīng)組織對(duì)缺血最敏感 感覺(jué)纖維出現(xiàn)癥狀最早 必須對(duì)此予以足夠重視 及時(shí)診斷和處理 至晚期 當(dāng)缺血嚴(yán)重 神經(jīng)功能喪失后 感覺(jué)即消失 即無(wú)疼痛 2 指或趾呈屈曲狀態(tài) 肌力減弱 被動(dòng)牽伸指或趾時(shí) 可引起劇烈疼痛 為肌肉缺血的早期表現(xiàn) 3 患肢表面皮膚略紅 溫度稍高 腫脹 有嚴(yán)重壓痛 觸診可感到室內(nèi)張力增高 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 4 遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常 但應(yīng)特別注意 骨筋膜室內(nèi)組織壓上升到一定程度 前臂8 7kPa 65mmHg 小腿7 33kPa 55mmHg 就能使供給肌血運(yùn)的小動(dòng)脈關(guān)閉 但此壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于病人的收縮血壓 因此還不足以影響肢體主要?jiǎng)用}的血流 肢體遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)存在并不是安全的指標(biāo) 隨著缺血加重 發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽 可出現(xiàn)5P征 1 Painless由疼痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛 2 Pallor蒼白或發(fā)紺 大理石花紋 3 Paresthesia感覺(jué)異常 4 Paralysis麻痹 肌肉癱瘓 5 Pulselessness無(wú)脈 診斷要點(diǎn) 患肢有外傷史 傷后腫脹并劇痛筋膜間隙表面皮膚張力大 壓痛明顯肌肉活動(dòng)障礙肌肉有被動(dòng)牽拉痛二點(diǎn)分辨率下降只要具備上述5項(xiàng)中的3項(xiàng)即可確診 同時(shí)也具備手術(shù)切開(kāi)減壓的指征 診斷金標(biāo)準(zhǔn) 測(cè)定室內(nèi)壓 ICP Whiteside測(cè)定法 正常筋膜間室內(nèi)壓力為0 8mmHg近年來(lái) 隨著whiteside法測(cè)定筋膜間室壓力的逐漸應(yīng)用 認(rèn)為當(dāng)筋膜間室壓力 30mmHg 即為手術(shù)切開(kāi)減壓的指征 治療 骨筋膜室綜合征一經(jīng)確診 應(yīng)立即切開(kāi)筋膜減壓 早期徹底切開(kāi)筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的惟一有效方法 切不可等到出現(xiàn)5 P 體征后才行切開(kāi)減壓術(shù) 從而導(dǎo)致不可逆的缺血性肌攣縮 目前認(rèn)為出現(xiàn)下列癥狀即為手術(shù)適應(yīng)癥 1 有典型的臨床癥狀 2 有部分臨床癥狀且室內(nèi)壓 20mmHg或者室內(nèi)壓 30mmHg3損傷肢體的動(dòng)脈循環(huán)中斷 4h 手術(shù)切開(kāi)減壓治療根據(jù)不同的部位采用不同的切口 小腿骨筋膜室綜合征采用內(nèi)外兩側(cè)切口減壓 大腿在股外側(cè)切口減壓前臂骨筋膜室綜合征采用掌側(cè)切口減壓手掌 足部用背側(cè)切口減壓手術(shù)切開(kāi)減壓的時(shí)間對(duì)預(yù)后有重要意義 小腿深筋膜切開(kāi)減壓術(shù)皮膚切口 小腿兩個(gè)皮膚切口 切開(kāi)四個(gè)筋膜間室減壓 前臂掌側(cè)筋膜室切開(kāi)減壓 S 形切口 局部切開(kāi)減壓后 血循環(huán)獲得改善 大量壞死組織的毒素進(jìn)入血液循環(huán) 應(yīng)積極防治失水 酸中毒 高血鉀癥 腎衰竭 心律不齊 休克等嚴(yán)重并發(fā)癥 必要時(shí)還得行截肢術(shù)以搶救生命 術(shù)前觀察 疼痛的觀察創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛 且進(jìn)行性加重 即肢體出現(xiàn)與原發(fā)損傷不符的劇痛 這是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的早期信號(hào) 肌肉缺血性疼痛 程度較重難以忍受 此外 肌肉 神經(jīng)缺血性疼痛部位往往超越損傷部位 常出現(xiàn)在肢體遠(yuǎn)端 而且定位較彌散 1 腫脹的觀察患肢在該征早期常表現(xiàn)為皮膚略紅 溫度稍高 觸之可感到室內(nèi)壓力增高 皮膚緊張 可見(jiàn)張力性水皰形成 對(duì)于此類(lèi)患者在采取積極的脫水治療及抬高患肢處理后未見(jiàn)明顯改善后 應(yīng)密切注意觀察患肢的疼痛 感覺(jué)及血運(yùn)情況 末梢血運(yùn)的觀察當(dāng)骨筋膜室內(nèi)壓力增高到一定程度時(shí) 可使供給肌肉血液循環(huán)的小動(dòng)脈關(guān)閉 但此壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于患者的收縮壓 因此 還不足以影響患肢主要?jiǎng)用}血液 動(dòng)脈血供受阻 肢端為貧血性缺血 肢端皮膚呈蒼白色 靜脈回流受阻 肢端為淤血性缺血 肢端皮膚呈青紫色 當(dāng)血液循環(huán)嚴(yán)重障礙時(shí) 患肢可呈蒼白 發(fā)紺 大理石花紋等 此時(shí) 必須行骨筋膜室切開(kāi)減壓術(shù) 術(shù)后注意 術(shù)后患肢護(hù)理減壓后的肢體放置與心臟同等高度 這樣 有利于肢體血供恢復(fù)及防止再發(fā) 并密切觀察傷口分泌物的性質(zhì) 量及顏色 監(jiān)測(cè)體溫變化 注意觀察動(dòng)脈搏動(dòng)和趾端血運(yùn) 感覺(jué) 活動(dòng)及皮膚溫