藥品回扣的多重性思考 藥品回扣的多重性思考 【摘 要】藥品回扣是市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中的不和諧因素，它的產(chǎn)生有著多方面的原因，在發(fā)達(dá)的資本主義國家同樣存在，它在中國的泛濫不能單從中國醫(yī)生的職業(yè)道德上來探討。藥品回扣產(chǎn)生于市場經(jīng)濟(jì)社會中，因而它的產(chǎn)生有其深層次的經(jīng)濟(jì)性原因。人的私欲是人性之一，藥品回扣的利益瓜分就是這種私欲的最直接的表現(xiàn)。醫(yī)療的公益性決定了藥品回扣的消除只能以利治利，加大公共財政投入。同時，健全相應(yīng)的醫(yī)療制度，在法律規(guī)制下鏟除藥品回扣這一社會毒瘤。【關(guān)鍵詞】藥品回扣；經(jīng)濟(jì)性；人性；法律性【中圖分類 號】 d922 16【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 a【文章編號】1007 9297(2007)04 0301 04thinking on multiplicity of drug rebate tan hui-jie， law school of central south unwemity,changsha 410083【 abstract】 drug rebate is a disharmonious element for the market economy with various reasons， this phenomenonalso exists in the developed countries in addition to the professional ethic of doctors in china， the deep economic reasonshould also be explored increasing public financial investment is a workable way meanwhile， we should improve thecorresponding medical system and the regulation of the legal system to eradicate this social cancer【 key words】 drug rebate， economic aspect，humanistic aspect， legal aspect 中國的社會經(jīng)濟(jì)從計劃到市場的轉(zhuǎn)變是一場前所未有的對社會的一種洗禮。它不僅對我們的政治、經(jīng)濟(jì)、文化等客觀層面的制度進(jìn)行重組。而且也在逐漸地改變或塑造著人性。任何一種新興的事物在其初始階段都會是一次火與血的歷練 。市場經(jīng)濟(jì)在中國的確立就更是如此。五千年的中華文明以和為貴。中庸取道，上下有別的社會軟力量與市場經(jīng)濟(jì)的殘酷 “ 叢林法則 ” 相互碰撞，產(chǎn)生火花也就在所難免。市場經(jīng)濟(jì)的靈魂就是競爭。在一種激烈游戲規(guī)則下的論劍。中國畸形的藥品回扣在這個未成熟的市場經(jīng)濟(jì)疆土上是何等的光怪陸離。一、藥品回扣的概念和屬性我國關(guān)于禁止商業(yè)賄賂行為的暫時規(guī)定中第五條第二款明確了回扣的法律含義：回扣是指經(jīng)營者銷售商品時在帳外暗中以現(xiàn)金、實物或者其他方式退給對方單位或個人的一定比例的商品價款。藥品作為一種特殊的商品。藥品回扣也就理所當(dāng)然的應(yīng)歸 人回扣的一種受上述暫時規(guī)定的規(guī)制。但藥品回扣畢竟不同于其他的回扣，目前在我國現(xiàn)階段有其自身固有的存在方式。筆者認(rèn)為藥品回扣就是指藥品回扣購銷商、醫(yī)藥代表及其他銷售代理人在藥品購銷中，以現(xiàn)金、財物或其他手段帳外暗中返回給有關(guān)單位或個人的一定比例的藥品價款。以促成交易獲取不當(dāng)利益而排擠競爭對手的一種不正當(dāng)行為。藥品回扣是一種不正當(dāng)競爭行為，其根本屬性就是商業(yè)賄賂性。商業(yè)賄賂在商品經(jīng)濟(jì)市場上可謂是源遠(yuǎn)流長，它是隨著商品經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而產(chǎn)生、發(fā)展起來的一種經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象。藥品回扣也就是伴隨著商業(yè)賄賂而來的，它的根本存在意 義就在于怎樣對商品賄賂的評價。商品經(jīng)濟(jì)是競爭經(jīng)濟(jì)，為了在競爭中取勝，一旦社會規(guī)制力量有漏洞，藥品在流通環(huán)節(jié)就可能被人鉆空子而論為不公正的交易物。追求絕對的自由經(jīng)濟(jì)時代就會對商業(yè)賄賂采取比較容忍的態(tài)度或在絕對的國家控制下是不會有商業(yè)賄賂這一現(xiàn)象，相應(yīng)的在醫(yī)藥行業(yè)也就不會有什么藥品回扣了。藥品回扣作為一種商品經(jīng)濟(jì)發(fā)展下帶來的現(xiàn)象，必然會攜帶有商品經(jīng)濟(jì)固有的病毒。商業(yè)賄賂性也是商品經(jīng)濟(jì)及其更高階段的市場經(jīng)濟(jì)自己發(fā)展的負(fù)面屬性。只要人惡念下的追本逐利性不變 (而這就是市 作者簡介 譚輝杰 (1981 一 )，男，漢族，湖南 婁底人，碩士，中 南大學(xué)法學(xué)院，研究方向：民商法、知識產(chǎn)權(quán)。 tel： +86 一l34675l4l91 e-mail： tanhuijiec ahoo com ca 302 法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 14 卷 (第 4 期 )場經(jīng)濟(jì)下 “ 經(jīng)濟(jì)人 ” 的本性 )，這一社會經(jīng)濟(jì)屬性就會永伴，只能盡力去減少而不可能完全消除。因此，藥品回扣作為市場經(jīng)濟(jì)下的一種不正當(dāng)競爭其根本屬性就是商業(yè)賄賂性。藥品回扣對社會經(jīng)濟(jì)的危害性，許多國家的競爭法都把其看作是一項典型的不正當(dāng)競爭行為來加以禁止。因為它主要是依靠賄賂的等手段去引誘有關(guān) 單位或個人與之發(fā)生交易，而不是一種正常的在商品的質(zhì)量、價格、服務(wù)方面的競爭，其直接會導(dǎo)致其他競爭者失去交易機(jī)會，從而妨礙了市場的公平競爭。 11 這正是藥品回扣商業(yè)賄賂性的根本表現(xiàn)二、藥品回扣的經(jīng)濟(jì)性思考 經(jīng)濟(jì)下的產(chǎn)物市場經(jīng)濟(jì)是競爭的經(jīng)濟(jì)，回扣是價格競爭過程中一種促銷措施。在經(jīng)營活動中是一種很普遍的現(xiàn)象。但是在我國藥品經(jīng)營活動中，回扣成為畸形，這種畸形：一是回扣率高；二是回扣進(jìn)入個人口袋，損公肥私。這種藥品回扣給醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶來了嚴(yán)重的危害。說到底就是企業(yè)與市場在經(jīng)濟(jì)活動中出了問題。 (一 )醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)不 以技術(shù)、質(zhì)量爭市場，而以回扣論英雄我國藥品生產(chǎn)企業(yè)大多數(shù)生產(chǎn)規(guī)模小、數(shù)量多、產(chǎn)品重復(fù)，同時，產(chǎn)品技術(shù)含量低，新藥研究開發(fā)能力差，管理能力及經(jīng)濟(jì)效益跟不上。 80 年代初我國制藥企業(yè)僅 500 家左右。 1996 年已發(fā)展到 6 000 余家，增長了近 12 倍，如生產(chǎn)環(huán)丙沙星廠家開始只有幾家，后來全國各地藥廠都在生產(chǎn)環(huán)丙沙星，結(jié)果導(dǎo)致環(huán)丙沙星生產(chǎn)過剩，廠家只能通過增加回扣等不正當(dāng)競爭手段來搶占市場。圓這樣，一方面導(dǎo)致企業(yè)生產(chǎn)成本高，效益差，缺乏市場競爭力，生產(chǎn)過剩，藥品大量積壓。另一方面加上我國醫(yī)藥市場的藥品購銷各個環(huán)節(jié)利潤分 配不合理，同時近幾年進(jìn)口藥品的大幅度增加，直接沖擊我國的醫(yī)藥市場，競爭更加激烈。企業(yè)迫于市場壓力。把主要精力都用在市場競爭上，不是以技術(shù)、質(zhì)量爭市場，而是采取舊藥改新名身價倍增、以回扣促銷、搶占藥品市場的偽劣假藥代替正品藥品等不正當(dāng)競爭手法，以維持企業(yè)的生產(chǎn)或謀取暴利。近年來，醫(yī)院從藥品銷售企業(yè)進(jìn)貨的讓利比例為藥價的 18左右。而從藥品生產(chǎn)廠家直接進(jìn)貨的讓利比例已高達(dá) 25以上。這樣的不正當(dāng)競爭直接導(dǎo)致藥品市場環(huán)境的持續(xù)惡化。藥品價格的持續(xù)攀升 (二 )藥品價格虛高，在政府干預(yù)下市場調(diào)節(jié)失效自 1997 年以來，我 國已經(jīng)連續(xù) 10 多次降低了中央管理藥品的價格，但是醫(yī)院藥品價格仍然居高不下，其中原因是由于藥品價格形成與管理機(jī)制不完善，國家定價未起到應(yīng)有的管理和監(jiān)控效果 現(xiàn)行政府定價原則是在成本的基礎(chǔ)上加上一定的利潤制度價格。由于信息不對稱，價格主管部門難以掌握企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營成本，所審定的價格難以真正反映其成本支出。加上企業(yè)為了 “ 競爭 ” 的需要往往虛列成本、虛高定價。結(jié)果，經(jīng)政府價格主管部門審定的價格或制定的最限價甚至高于市場價。藥品混合管理，處方藥與非處方藥品不加區(qū)分地統(tǒng)一管理。由于沒有細(xì)分出兩類市場，沒有培育非處方藥品市 場。造成了醫(yī)院藥房較強(qiáng)的壟斷性。在這種模式下。零售藥店無法同醫(yī)院藥房競爭。 31 對于藥品價格管理，由政府管理價格的藥品目前只有 1 000 多種。而市場上流通的藥品卻有上萬種，加上藥品具有可替代性，對于已經(jīng)放開由市場調(diào)節(jié)的藥品，政府管不了其虛高定價。結(jié)果，當(dāng)大部分藥品價格放開由市場調(diào)節(jié)后，許多藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)很快就通過大折扣、高回扣的手法將原來已經(jīng)降過價的藥品恢復(fù)其原來的價格水平甚至更高。這就是國家多次下調(diào)藥品價格卻收效甚微的原因所在。三、藥品回扣的人性思考 人性下的私欲人性的善惡爭辯已是一個被無數(shù)的中外思 想家爭得面紅耳赤的話題。對這樣的深奧的富于哲理的話題筆者無意在此做番非此即彼的論辯。但在當(dāng)今是市場經(jīng)濟(jì)下。對于一個在合乎法律規(guī)則下的人性本能的私欲暴露是能被理解與得到公眾容忍的。然而，有無數(shù)的人性私欲卻是在超乎既定規(guī)則下的肆無忌憚的物欲橫流。藥品回扣就是對這種人性下私欲的最徹底的大爆發(fā)。 (一 )藥品回扣誘發(fā)了醫(yī)生私欲的無限膨脹醫(yī)生一向被認(rèn)為死救死扶傷的 “ 天使 ” 。 “ 非典 ” 期間。廣大醫(yī)務(wù)工作者表現(xiàn)出的舍身忘己的奉獻(xiàn)精神。更使醫(yī)生神圣的形象深深扎根于老百姓的心里。然而，在老百姓感念的同時，有種痛卻始終在他們心中彌漫 。因為他們越來越看不起病，醫(yī)生微笑中開出的 “ 大處方 ” ，掏空了他們的口袋。而這種痛在一起起 “ 藥品回扣 ” 案曝光后，才被查出“ 病源 ” ：醫(yī)界 “ 腐敗 ” ，在掏空老百姓口袋的同時也掏干了醫(yī)生們的良心。有人說，不管社會上職業(yè)道德敗壞到何種程度，有四種人是不能墮落的。這便是警察、法官、醫(yī)生、教師，因為這四種人支撐著社會的公道與良心。醫(yī)生操刀握著人們的生命，沒有一種高度的社會責(zé)任感與法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007年第 l4卷 (第 4期 )對生命的絕對敬畏怎能對得起 “ 白衣天使 ” 的良心稱謂 政治的腐敗叫知識分子徹夜難眠，而醫(yī)界的腐敗比起政治腐敗來說更令平民老百姓有切膚之痛，因為誰沒有看病吃藥的時候 ?所以，當(dāng)醫(yī)生吃 “ 藥品回扣 ” 的黑幕被揭開后，怎能不引起人們對醫(yī)生的愛之切恨之深。 (二 )藥品回扣利益瓜分下的私欲肉博藥品回扣的既得利益集團(tuán)倚仗各方所有的社會資源、知識資源、權(quán)力資源進(jìn)行著藥品回扣的瓜分。在各自私欲的惡性驅(qū)動下，他們互相利用、互相出賣著自己的良心與靈魂。將身無分文的病人拒之門外，理由就是 “ 先交錢，后看病 ” 的 “ 遵守醫(yī)院規(guī)章 ” 的“ 守法 (醫(yī)規(guī) )” 的理念。具體以一種藥品 “ 先必先 ”( 俗名 )為例，看看 其中我們 “ 天使般 ” 的醫(yī)界人員是怎樣瓜分藥品回扣的利益的。某醫(yī)院的藥品進(jìn)庫單上載明此藥從醫(yī)藥公司進(jìn)價為每支 36 元。醫(yī)院根據(jù)規(guī)定加價后以每支 39 元開給患者。而醫(yī)藥公司從藥廠進(jìn)貨價為每支 28 元。減去國家的稅收。運輸、儲存等各項費用，粗看下來。各方的利潤都控制在國家允許的合理范圍之內(nèi)。然而，檢察機(jī)關(guān)在查案中卻發(fā)現(xiàn)此藥銷售人員實際僅以每支 3 8 元的價格從廠方購得。為何經(jīng)過幾個環(huán)節(jié)的周轉(zhuǎn)，到患者手中一下暴漲了十倍還多呢 ?根據(jù)我國藥品管理法的規(guī)定，國家對依法實行政府定價、政府指導(dǎo)價的藥品政府價格主管部門應(yīng)當(dāng)依照 價格法規(guī)定的定價原則，依據(jù)社會平均成本、市場供求狀況和社會承受能力合理制定和調(diào)整價格，做到質(zhì)價相符，消除虛高價格，保護(hù)用藥者的正當(dāng)利益。藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行政府定價、政府指導(dǎo)價。不得以任何形式擅自提高價格。藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)依法向政府價格主管部門如實提供藥品的生產(chǎn)經(jīng)營成本，不得拒報、虛報、瞞報。藥品管理法同時規(guī)定，禁止暴利和損害用藥者利益的價格欺詐行為。上述關(guān)于藥品定價的規(guī)定不可謂不全面，但實際執(zhí)行情況如何呢 ?據(jù)藥品經(jīng)銷人員交代。一種新特藥研制成功后藥廠的有關(guān)人員就到定價部門去 “ 公關(guān) ” 通過虛報藥品的生產(chǎn)經(jīng)營成本等手段。爭取藥品的高定價。 “ 先必先 ” 生產(chǎn)成本實際核算只有每支 2 元多 (據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露。藥品的制作成本其實非常低。有的還不到售價的 8 )，經(jīng) “ 公關(guān) ” 活動后最后定價為每支 28 元銷售給醫(yī)藥公司。 303 醫(yī)藥公司加價后以每支 36 元的開票價銷售給醫(yī)院實際結(jié)賬時醫(yī)藥公司卻要以每支回扣 40即每支 l4 4 元給醫(yī)院，也就是說患者每用一支“ 先必先 ” 。醫(yī)院可以獲得 l4 4 元 “ 明扣 ” 。藥品通過打通院長、藥劑科主任等多道 “ 公關(guān) ” 程序進(jìn)了醫(yī)院的藥房后 (據(jù)藥商測算此項費用大約要每支 2 元 )，醫(yī)院 對新特藥都實行代銷制，即如果沒有患者使用，最終還要給經(jīng)銷人員，而患者使用的關(guān)鍵就在于醫(yī)生是否給患者開這種藥。為促進(jìn)醫(yī)生給患者多開 “ 先必先 ” ，經(jīng)銷人員每開一支就回扣給醫(yī)生 7 5 元，這就是所謂的 “ 處方費 ” 。為了準(zhǔn)確統(tǒng)計每位醫(yī)生開藥的數(shù)量經(jīng)銷人員還要委托醫(yī)院藥房的藥劑師按時代為統(tǒng)計。當(dāng)然藥劑師不是白干，每支 “ 先必先 ” 得 1 元，這就是所謂的“ 統(tǒng)方費 ” 。這樣看來。出廠價每 3 8 元的 “ 先必先 ” ，每支 39 元的 “ 先必先 ” ，進(jìn)醫(yī)院的 “ 公關(guān)費 ” 約 2 元，醫(yī)院明扣為 l4 4 元，“ 處方費 ”7 5 元， “ 統(tǒng)方費 ”1 元。再加上國家稅收、 流通費等合理費用。在加上醫(yī)藥代表的提成、醫(yī)藥公司的費用、各方面的開支⋯； ⋯； 最終到患者手中的 “ 先必先 ” 就漲到 39 元。據(jù)藥商透露。一般新特藥從實際出廠價經(jīng)這樣層層加碼。到患者手中都會上漲十多倍高的甚至上漲幾十倍。四、藥品回扣的法律性思考 法律下的規(guī)制道德教化永遠(yuǎn)都只是一支抽打在馬背上的羽毛鞭。道德約束是一種軟力量。人們可以在這個道德國界里信馬由韁，一日千里。一味的倡導(dǎo)醫(yī)生們要去遵守職業(yè)道德，提高醫(yī)德水平，那都只是個口號而已。如同街頭小販的叫賣告訴大家你在干什么而已。如2004 年 5 月 11 日，北京 113 名醫(yī)界院士和知名專家教授。聯(lián)名向全國醫(yī)務(wù)工作者發(fā)出倡議。維護(hù)醫(yī)學(xué)圣潔和尊嚴(yán)，拒絕紅包、提成和回扣。這樣的聲音有總比沒有好，但里面又有多少是在昧著良心說瞎話。(一 )醫(yī)療的公益性 維護(hù)社會秩序所必須付出的社會成本醫(yī)務(wù)人員也是人醫(yī)院也是一個人的機(jī)構(gòu)他們也需要生存和發(fā)展。醫(yī)藥回扣是違法的。不公道的，他們也非常的清楚明白。如果他們在為社會貢獻(xiàn)而沒有得到應(yīng)有的回報的時候那么他們就有可能去得回扣。藥品回扣也不是什么洪水猛獸，國外也存在只是沒有我國目前這么嚴(yán)重罷了。中國的藥品回扣在醫(yī)療界的泛 濫有其社會的體制根源。社會的秩序也是一種公共利益。老百姓看地起病吃得起藥，給百 304 。姓一個良好的就醫(yī)環(huán)境，本來就是社會運轉(zhuǎn)所必須承擔(dān)的社會成本。相對的，醫(yī)療界的藥品回扣也可以看作是一種社會成本，只不過是一種負(fù)面的社會成本罷了。要維持醫(yī)療的公益性，政府就必須承擔(dān)起維持一個良好的就醫(yī)環(huán)境所必須支付社會成本，因此，藥品回扣這種負(fù)面社會成本應(yīng)通過公共財政的合理投人來沖釋它的社會危害。 (二 )法律規(guī)制下的制度性建設(shè)是遏制藥品回扣的關(guān)鍵有人也許會質(zhì)問醫(yī)院、醫(yī)生在瘋狂的收取藥品回扣的時候還要加大財政支持，這不是助 桀為虐嗎 ?是的，所以以下的制度性建設(shè)就顯得尤為重要。加大財政支持是在一個完善的制度下進(jìn)行的。 1加快醫(yī)療體制改革，實行醫(yī)藥分離醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公益性和福利性決定了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)不可能完全市場化，國家醫(yī)療衛(wèi)生管理體制的改革，首要是實現(xiàn)真正醫(yī)藥分家，切斷醫(yī)生收人和藥價之間的直接聯(lián)系。醫(yī)院和醫(yī)生主要通過醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收人取得補(bǔ)償藥房則應(yīng)按商業(yè)原則獨立核算并自負(fù)盈虧。在完善醫(yī)療價格的基礎(chǔ)上上，設(shè)立診療費和提高技術(shù)勞務(wù)性的收費，使藥品實行進(jìn)行作價和提高診療收費標(biāo)準(zhǔn)同步進(jìn)行，以保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)。 512藥房公司化 引導(dǎo)醫(yī)藥企業(yè)以質(zhì)量爭市場的良性競爭就目前而言，我國的醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)技術(shù)落后競爭力不強(qiáng)，數(shù)量更是達(dá) 6 000 家之多。其中大多數(shù)的中小企業(yè)不以技術(shù)、質(zhì)量作為企業(yè)生存的根本而是把大量的精力與財力耗費在 “ 公關(guān) ” 上，而他們“ 公關(guān) ” 的主要陣地就是醫(yī)院的藥房以及對醫(yī)院進(jìn)藥有決定權(quán)的負(fù)責(zé)人身上。而這些所謂的 “ 公關(guān)費 ” 又納入企業(yè)的生產(chǎn)成本最終轉(zhuǎn)嫁到患者身上。藥房獨立后，其以公司模式運轉(zhuǎn)根據(jù)市場上藥品的性價比合理進(jìn)藥。由此，企業(yè)將把藥房當(dāng)作真正追逐的市場努力提高自己產(chǎn)品的技術(shù)含量及管理水平，降低生產(chǎn)成本。這樣就也會引 導(dǎo)醫(yī)藥企業(yè)優(yōu)勝劣汰，提高醫(yī)藥企業(yè)的競爭力。 。 3政府應(yīng)將干預(yù)重點放在新藥審核監(jiān)控上而價格調(diào)控交給市場目前。我國實行的政府定價制度顯示了政府這只看得見的強(qiáng)有力的手對藥品市場的干預(yù)，然而，實際效果卻不佳。由于藥品生產(chǎn)者的趨利性，導(dǎo)致了醫(yī)藥企業(yè)對政府定價藥品沒有生產(chǎn)積極性很多不生產(chǎn)或干脆舊藥新包裝以新藥重新上市，藥品成分一法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 l4 卷 (第 4 期 )樣而價格卻成倍增長。因此，政府應(yīng)將重點放在新藥的監(jiān)控上，嚴(yán)查舊藥換新藥的現(xiàn)象。同時，對新藥的定價應(yīng)引人聽證機(jī)制，鏟除醫(yī)藥企業(yè)專以新藥定高價以牟取暴 利的趨力可能性。藥品價格的調(diào)節(jié)更多的應(yīng)交給市場。當(dāng)然，我們同時也要在提供醫(yī)藥企業(yè)一個公平的市場競爭環(huán)境下健全我國相關(guān)的法律制度，使醫(yī)藥企業(yè)的價格戰(zhàn)是建立在自己真正的品牌上，而不是看誰給的回扣多來建立自己的 “ 拼價牌 ” 。4運行醫(yī)療監(jiān)督機(jī)制，約束醫(yī)療行為。建立監(jiān)